韓眾益，吳婷婷，馬燕琳

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海南省人類生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院海南省地方?。ǖ刂泻Ｘ氀┡R床醫(yī)學(xué)研究中心，海南醫(yī)學(xué)院生殖健康與相關(guān)疾病研究與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院?？谑腥祟愡z傳資源保藏重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?570100）

自從第一例“試管嬰兒”成功誕生以來，人類輔助生殖技術(shù)得到了快速的發(fā)展。鑒于在自然周期下，患者取卵數(shù)較少且妊娠率低，并且卵泡發(fā)育和成熟無法被精確控制，因此在上世紀(jì)八十年代，卵巢刺激方案應(yīng)運(yùn)而生。1986 年，Diamond 等［1］系統(tǒng)地將克羅米芬（clomiphene citrate，CC）和人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）的卵巢刺激方案應(yīng)用于體外受精?胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF?ET）患者中，獲得了良好的促排卵效果。隨后，在不斷的優(yōu)化過程中，逐漸出現(xiàn)了促性腺激素釋放激素（gonadotropin?releasing hormone，GnRH）激動(dòng)劑方案、GnRH 拮抗劑方案、微刺激方案和高孕激素方案等。目前，GnRH 拮抗劑方案已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。然而，一些與其相關(guān)的臨床問題，如最佳拮抗劑標(biāo)準(zhǔn)劑量的選擇仍存在爭(zhēng)議。另一方面，早發(fā)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰指在控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）過程中，卵泡發(fā)育成熟前或扳機(jī)藥物應(yīng)用前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH 峰，診斷標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)H＞10 IU/L，和或LH 大于其2～2.5 倍基礎(chǔ)值［2］，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，GnRH 激動(dòng)劑方案能夠?qū)⒃绨l(fā)性LH 峰的發(fā)生率降至2%，與之相比，GnRH 拮抗劑方案的早發(fā)性LH峰的發(fā)生率相對(duì)較高［3］?？赡芘c卵泡過多或發(fā)育過快導(dǎo)致雌二醇（estradiol， E2）水平升高、正反饋?zhàn)饔眉訌?qiáng)有關(guān)，也可能是由于拮抗劑耐藥所致。早發(fā)性LH 峰的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致卵子胞核胞質(zhì)發(fā)育不同步，影響卵子和胚胎的質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)引起卵泡黃素化、孕酮水平升高，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性造成不良影響［4］。目前一些學(xué)者認(rèn)為，周期出現(xiàn)早發(fā)LH 峰后，可通過調(diào)整拮抗劑用量來挽救周期的妊娠結(jié)局，但仍缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)。本文旨在總結(jié)歸納當(dāng)前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的現(xiàn)狀，針對(duì)上述問題提出相應(yīng)的見解和建議。

1 GnRH 拮抗劑方案的利弊分析

GnRH 拮抗劑通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷GnRH 受體直接發(fā)揮作用。當(dāng)前臨床常用的第三代GnRH 拮抗劑包括Cetrorelix 和Ganirelix，相對(duì)于前兩代拮抗劑，它們引起的過敏反應(yīng)較少，患者整體舒適性更高［5］。

1.1 拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)

與GnRH 激動(dòng)劑方案相比，拮抗劑方案的優(yōu)勢(shì)在于用藥時(shí)間短，并且能避免GnRH 激動(dòng)劑所誘導(dǎo)的“一過性升高（flare?up）”引起的卵巢囊腫發(fā)生［6］。GnRH 拮抗劑能迅速阻止內(nèi)源性垂體促性腺激素的分泌，具有可逆性和較短的藥物半衰期，其可逆性有利于腦垂體功能的快速恢復(fù)，并使得GnRH 激動(dòng)劑可作為GnRH 拮抗劑方案的扳機(jī)藥物，從而大大降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生率［7］。拮抗劑方案的療程較短，平均治療費(fèi)用較激動(dòng)劑方案低，患者接受度更高。

1.2 拮抗劑方案的不足

GnRH 拮抗劑現(xiàn)存的缺點(diǎn)包括學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［3，8］，患者獲卵數(shù)較激動(dòng)劑方案少和新鮮周期胚胎移植成功率較低等［9］。有研究指出，GnRH 拮抗劑的應(yīng)用可能對(duì)子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生一定程度的影響，作為GnRH 的衍生物，除了在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中，也能與子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的GnRH 受體結(jié)合發(fā)揮作用［10］。GnRH 拮抗劑可通過多種途徑調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的生理功能，包括通過垂體?卵巢軸的降調(diào)節(jié)、子宮局部直接作用、旁分泌及自分泌等途徑［11］。一些研究發(fā)現(xiàn)，GnRH 拮抗劑通過調(diào)控S100P、CKB、TNF?α 等因子的表達(dá)，影響子宮內(nèi)膜容受性［12?14］。有的研究則認(rèn)為GnRH 拮抗劑會(huì)減少生長(zhǎng)因子的合成，從而影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降并影響鮮胚移植成功率［15］。此外，GnRH拮抗劑在應(yīng)用過程中可能會(huì)產(chǎn)生異常的炎癥因子，從而影響胚胎的植入及臨床妊娠率，并可能呈劑量依賴性，隨著劑量的增加會(huì)對(duì)胚胎植入產(chǎn)生更多不良影響［16］。因此，未來的研究可能會(huì)關(guān)注選擇合適的GnRH 拮抗劑應(yīng)用劑量以及在分子生物學(xué)基礎(chǔ)上研發(fā)子宮內(nèi)膜容受性靶向藥物，以提高拮抗劑患者的妊娠結(jié)局。

2 GnRH 拮抗劑的最佳標(biāo)準(zhǔn)用量選擇

GnRH 拮抗劑方案包括單劑量拮抗劑方案和多劑量拮抗劑方案。單劑量方案一般在卵巢刺激第7天一次性大劑量注射3 mg GnRH 拮抗劑，臨床上應(yīng)用較少。而多劑量方案中，又包括固定方案和靈活方案。常用的GnRH 拮抗劑劑量為0.25 mg/d，但該劑量并不適用于所有患者。因GnRH 受體存在于卵巢、子宮、乳腺以及一些惡性細(xì)胞上［17］，拮抗劑不適用量可能引起一些非特異性反應(yīng)。例如，Cetrore?lix 等常用拮抗劑具有劑量依賴性，隨著劑量的增加，可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降、胚胎種植率及妊娠率下降等不良反應(yīng)［18，19］。

許多研究中心嘗試通過調(diào)整拮抗劑的用法優(yōu)化妊娠結(jié)局。Liu 等［20］的回顧性研究顯示，在LH＜4 IU/L 的256 名患者中，未給予GnRH 拮抗劑組與給予GnRH 拮抗劑組獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)無明顯差異，但未給予GnRH 拮抗劑組的臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率顯著高于給予GnRH 拮抗劑組。此外，未給予GnRH 拮抗劑組中未出現(xiàn)因早發(fā)LH 峰取消周期的病例。GnRH 拮抗劑的應(yīng)用可能會(huì)使LH＜4 IU/L患者的LH 進(jìn)一步下降，從而影響妊娠結(jié)局［20］?；谶@些發(fā)現(xiàn)，他們展開了一項(xiàng)前瞻性研究，將LH 水平作為卵巢反應(yīng)正?；颊咛砑愚卓箘┑闹笜?biāo)，并根據(jù)LH 水平調(diào)整拮抗劑用量［21］。目前，該項(xiàng)研究仍在進(jìn)行中。

2.1 低劑量拮抗劑方案

Tiboni 等［22］的早期前瞻性研究表明，低劑量（0.125 mg/d）和常規(guī)劑量（0.25 mg/d）的GnRH 拮抗劑均可抑制早發(fā)LH 峰，且兩組臨床妊娠率和活產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，有回顧性研究表明，低劑量（0.125 mg/d）和常規(guī)劑量（0.25 mg/d）的GnRH 拮抗劑治療方案在治療效果方面相當(dāng)［23］。另有一項(xiàng)回顧性研究提出一種靈活的低劑量方案（拮抗劑初始劑量設(shè)為0.125 mg/d，當(dāng)促排卵過程中LH＞10 IU/L 時(shí)需要調(diào)整拮抗劑劑量為0.25 mg/d），發(fā)現(xiàn)該靈活拮抗劑方案組的受精率雖然低于固定常規(guī)劑量方案組，但兩組間的臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和持續(xù)妊娠率沒有顯著差異［24］。徐少蓉等［15］的臨床隨機(jī)對(duì)照研究也表明，在卵巢儲(chǔ)備功能正常的促排卵人群中，使用低劑量GnRH 拮抗劑方案（拮抗劑初始劑量為0.25 mg/隔天），與常規(guī)劑量（初始劑量為0.25 mg/d）相比，早發(fā)LH 峰發(fā)生率和鮮胚臨床妊娠率無顯著差異。雖然這些研究普遍樣本量較小、多為單中心研究，但它們都說明了低劑量GnRH 拮抗劑方案在臨床應(yīng)用中具有一定的價(jià)值。

有一部分學(xué)者認(rèn)為中國(guó)GnRH 拮抗劑方案的應(yīng)用指南多是借鑒于歐美國(guó)家的研究結(jié)論，但歐美女性和亞洲女性的身高及體重相差較大，因此猜測(cè)低劑量拮抗劑可能更適用于亞洲女性。Al?Inany等［25］發(fā)現(xiàn)，在BMI 為18～30 kg/m2的正常女性中，GnRH 拮抗劑的血清濃度與體重呈線性負(fù)相關(guān)。低體重的女性應(yīng)用較低劑量的拮抗劑可能更為合理。為確定GnRH 拮抗劑在亞洲女性中的最小有效劑量，Hsieh 等［26］比較了使用不同Cetrorelix 劑量（0.15、0.2、0.25 mg/d）的患者的臨床指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cetrorelix 0.25 mg/d 仍為低體重（＜50 kg）亞洲女性患者的最低有效劑量。

總體而言，0.25 mg/d 的GnRH 拮抗劑方案是基于較長(zhǎng)時(shí)期的臨床實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論，可信度高，是目前首選的GnRH 拮抗劑方案。低劑量GnRH 拮抗劑方案可以減少患者的治療花費(fèi)，具有較好的前景。但仍需進(jìn)行大樣本前瞻性多中心研究，以證實(shí)其臨床效力。

2.2 高劑量拮抗劑方案

一些臨床研究也關(guān)注了高劑量拮抗劑方案對(duì)患者的影響。例如，在早期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，探討了不同劑量（0.062 5 mg/d、0.125 mg/d、0.25 mg/d、0.5 mg/d、1.0 mg/d 或2.0 mg/d）Ganire?lix 對(duì)卵泡發(fā)育及性激素水平的影響。結(jié)果顯示，隨著拮抗劑劑量增加，血清LH 水平和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin， hCG）日的E2 水平均呈下降趨勢(shì)。雖然高劑量拮抗劑對(duì)周期結(jié)局產(chǎn)生不良影響，但在額外補(bǔ)充促卵泡生成素（follicle?stimulating hormone， FSH）的情況下仍能獲得和常量拮抗劑方案相當(dāng)?shù)穆涯讣?xì)胞數(shù)量和胚胎數(shù)量［27］。Garcia?Velasco 等［28］提出補(bǔ)充重組LH可以挽救高劑量拮抗劑方案的垂體過度抑制對(duì)周期結(jié)局的不良影響，為拮抗劑相關(guān)研究提供新的見解。Prapas 等［29］將存在OHSS 風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)分為A 組（hCG 日前一天接受了雙倍劑量拮抗劑）和B 組（常規(guī)劑量拮抗劑），結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組早發(fā)性中度/重度OHSS 的風(fēng)險(xiǎn)較B 組顯著下降。提示hCG 日前一天接受了雙倍劑量拮抗劑可有效降低OHSS 高危患者的OHSS 發(fā)生率，且兩組間鮮胚移植后妊娠率、活產(chǎn)率和早期流產(chǎn)率均無顯著性差異。

簡(jiǎn)而言之，靈活的高劑量拮抗劑方案可以在一些特殊情況下選擇，如預(yù)防卵巢高反應(yīng)患者發(fā)生OHSS，預(yù)防促排卵過程中的LH 早發(fā)峰等。但在高劑量拮抗劑方案應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注卵泡刺激過程中激素水平的變化，適時(shí)添加外源性促性腺激素減低垂體過度抑制對(duì)卵泡發(fā)育的不良影響或是根據(jù)激素變化適當(dāng)進(jìn)行拮抗劑減量，也需避免高劑量拮抗劑對(duì)新鮮周期胚胎移植的不良影響。本中心對(duì)GnRH 的常規(guī)劑量選擇為0.25 mg/d，當(dāng)患者在促排卵過程中出現(xiàn)早發(fā)LH 峰，可能在此基礎(chǔ)上增加拮抗劑的用量，所增加的量在0.125～0.5 mg 范圍內(nèi)，并根據(jù)患者卵泡發(fā)育情況和激素水平變化及時(shí)調(diào)整處理方案。

目前GnRH 拮抗劑在促排卵方案的標(biāo)準(zhǔn)用量問題的分析仍局限在單中心、小樣本的臨床研究中，雖然GnRH 拮抗劑方案用藥規(guī)范的大框架已經(jīng)形成，但臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中仍面臨各種問題。因此，需要進(jìn)行更多前瞻性、多中心和大樣本的臨床研究，以解決這些問題，為不孕不育患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。

3 卵巢刺激過程中出現(xiàn)早發(fā)LH 峰后拮抗劑用量的調(diào)整

在COH 過程中，出現(xiàn)早發(fā)LH 峰可對(duì)患者妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良的影響，及時(shí)調(diào)整拮抗劑用量可能有助于改善早發(fā)LH 峰周期的妊娠結(jié)局。有研究指出，在針對(duì)卵巢高反應(yīng)患者的拮抗劑促排卵治療中，出現(xiàn)早發(fā)LH 峰和未出現(xiàn)早發(fā)LH 峰的患者在獲卵數(shù)和MⅡ期卵率方面無顯著差異。然而，未出現(xiàn)早發(fā)LH 峰組的2PN 胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和新鮮胚胎移植的臨床妊娠率均顯著高于早發(fā)LH 峰組。這一研究結(jié)果印證了早發(fā)LH 峰對(duì)治療周期結(jié)局的負(fù)面影響［30］。

Reichman 等［31］在一項(xiàng)針對(duì)10 809 個(gè)GnRH 拮抗劑周期的研究中，選擇了37 個(gè)LH 過早激增周期，與年齡相匹配的對(duì)照組（1∶50）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備減少是GnRH 拮抗劑周期中LH 過早激增的主要危險(xiǎn)因素。此外，他們還提出在發(fā)現(xiàn)LH 過早激增后增加GnRH 拮抗劑用量可能會(huì)降低血清LH 水平，從而消除部分患者的LH 過早激增。農(nóng)瓔琦等［32］的病例報(bào)告中，3 例在COH 過程中出現(xiàn)早發(fā)LH 峰的患者通過拮抗劑加量控制LH 水平，并結(jié)合激素變化和卵泡大小及時(shí)扳機(jī)，患者最終均成功獲卵。國(guó)內(nèi)另一篇個(gè)案報(bào)道也提示，將1 例出現(xiàn)早發(fā)LH 峰患者的拮抗劑加量至0.5 mg/d，給藥一天后復(fù)測(cè)LH 降至4.54 IU/L，扳機(jī)日前LH 水平維持在4 IU/L～5 IU/L 之間，此周期最終獲卵19 枚，其中MⅡ卵18 枚［33］。

目前臨床醫(yī)生在處理出現(xiàn)早發(fā)LH 峰的患者時(shí)，通常會(huì)考慮增加拮抗劑用藥劑量來降低LH 水平，但當(dāng)早發(fā)LH 峰無法抑制時(shí)，還需要綜合考慮激素水平、卵泡數(shù)量及卵泡大小等情況來順勢(shì)扳機(jī)取卵。然而，目前仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究來明確拮抗劑調(diào)整的具體方案及對(duì)應(yīng)療效。本中心的一項(xiàng)臨床回顧性研究結(jié)果初步證實(shí)，在GnRH 拮抗劑方案的患者出現(xiàn)早發(fā)LH 峰后，相對(duì)于提前扳機(jī)取卵，適當(dāng)追加拮抗劑的單次用量可能使患者獲益更多。同時(shí)根據(jù)拮抗劑追加量的不同將其分為0.125 mg、0.25 mg 和0.375～0.50 mg 三個(gè)組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)0.375～0.50 mg 組患者的鮮胚妊娠率、鮮胚活產(chǎn)率、凍胚妊娠率、累計(jì)妊娠率和累計(jì)活產(chǎn)率均高于其它兩組，不過結(jié)果暫無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少等其它因素有關(guān)，這項(xiàng)研究仍在繼續(xù)完善當(dāng)中。

4 總結(jié)與展望

在廣泛的臨床實(shí)踐中，觀察到GnRH 拮抗劑方案的獲卵數(shù)可能不及GnRH 激動(dòng)劑方案，然而，GnRH 拮抗劑方案已經(jīng)被證明在臨床妊娠率和活產(chǎn)率方面與GnRH 激動(dòng)劑方案相當(dāng)。目前，多劑量GnRH 拮抗劑方案的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.25 mg/天。雖然多項(xiàng)臨床小樣本研究提示低劑量方案可獲得與常規(guī)方案相似的療效，但其有效性需要更多的研究來證實(shí)。在早發(fā)LH 峰或卵巢高反應(yīng)人群中，可以根據(jù)需要適當(dāng)追加拮抗劑的用量。未來還需要進(jìn)行多中心、大樣本和前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步解決這些問題。

作者貢獻(xiàn)度說明：

韓眾益：提出研究方向、研究選題、進(jìn)行文獻(xiàn)搜集與整理和論文撰寫；吳婷婷：論文修改；馬燕琳：論文審核。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。