薛華蓉,劉麗艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 201203)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)病情及預(yù)后的判斷極為重要,臨床廣泛應(yīng)用的英國胸科協(xié)會改良肺炎(confusion,uremia,respiratory,blood pressure, age ≥65 years,CURB-65)評分特異度高,操作簡單,但靈敏度低,而肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)涉及的指標(biāo)多,評估繁瑣[1],尋找便捷、有效的評估指標(biāo)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),血清可溶型尿激酶性纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor,suPAR)、正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)在評估CAP病情及預(yù)后中具有一定價值[2-4]。但其多應(yīng)用于兒童、中青年及年輕老年CAP患者的病情評估,較少應(yīng)用于高齡CAP患者中,因此,本研究對以上新型血清指標(biāo)在高齡CAP患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2021年6月至2022年6月收治的146例高齡CAP患者為研究對象。根據(jù)患者CAP病情嚴(yán)重程度,將其分為重癥CAP組(n=50)與非重癥CAP組(n=96)。統(tǒng)計(jì)患者30d內(nèi)病死情況,并根據(jù)30d內(nèi)病死情況將其分為死亡組(n=12)與存活組(n=134)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲;(2)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并實(shí)體腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及免疫缺陷性疾病;(2)合并其他部位感染;(3)入院時應(yīng)用抗生素超過72h。

CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合(1)、(3)且符合(2)中任意一項(xiàng),并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤等后即可確診。(1)社區(qū)發(fā)病;(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):發(fā)熱;肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音;白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)>10×109/L或<4×109/L;(3)胸部影像學(xué)檢查提示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。

重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一個主要指標(biāo)或至少3個次要指標(biāo)。主要指標(biāo)包括:(1)需接受機(jī)械通氣;(2)膿毒癥休克經(jīng)體液復(fù)蘇后依舊需要血管活性藥物治療。次要指標(biāo)包括:(1)多葉浸潤;(2)氧合指數(shù)<250mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)呼吸頻率≥30次/min;(4)意識障礙或定向障礙;(5)血尿素氮≥7.14mmol/L;(6)收縮壓<90mmHg,需體液復(fù)蘇。

1.2 方法

1.2.1 血清suPAR、PTX3及NLR水平檢測 患者入院后24h內(nèi)采集外周靜脈血6ml,3000r/min離心15min,留取上層血清,定量酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清suPAR及PTX3水平,試劑盒均購自美國R&D公司。檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),計(jì)算NLR。

1.2.2 臨床指標(biāo)收集 收集患者性別、年齡、不良生活習(xí)慣、基礎(chǔ)性疾病、病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng)結(jié)果)、胸片檢查結(jié)果、入院時CURB-65評分[6]、PSI評分[7]等臨床資料,降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

146例高齡CAP患者年齡80～97歲;男性97例,女性49例;痰培養(yǎng)結(jié)果陽性者48例;所有患者均采集痰液送檢,培養(yǎng)共鑒定出致病菌98株,其中革蘭陽性菌33株(33.67%),分別為金黃色葡萄球菌18株,肺炎鏈球菌15株;革蘭陰性菌65株(66.33%),分別為肺炎克雷伯菌25株,銅綠假單胞菌20株,大腸埃希菌20株。藥敏試驗(yàn)提示革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢吡肟、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦的耐藥率較低,對頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率較高;革蘭陽性菌對呋喃妥因、萬古霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率較低,對妥布霉素、慶大霉素的耐藥率較高。

2.1 重癥CAP組與非重癥CAP組患者基線資料比較

重癥組CAP患者與非重癥CAP患者WBC、CRP、PCT、中性粒細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞比率、NLR、血清suPAR、PTX3及CURB-65、PSI評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 重癥CAP組與非重癥CAP組患者基線資料比較

2.2 高齡CAP患者血清suPAR、PTX3及NLR水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析提示,血清suPAR、PTX3及NLR與CURB-65及PSI評分均呈正相關(guān)(P<0.05);血清suPAR及NLR與CRP水平呈正相關(guān)(P<0.05);血清PTX3與PCT水平呈正相關(guān)(P<0.05;表2)。

表2 高齡CAP患者血清suPAR、PTX3及NLR水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性

2.3 影響高齡CAP患者疾病嚴(yán)重程度的多因素logistic回歸分析

以重癥CAP作為因變量,將表1中有意義的指標(biāo)作為自變量,納入多因素logistic回歸模型,結(jié)果提示,血清CRP、PCT、NLR、suPAR、PTX3、CURB-65及PSI評分是高齡CAP患者病情嚴(yán)重程度的影響因素(表3)。

表3 影響高齡CAP患者疾病嚴(yán)重程度的多因素logistic回歸分析

2.4 死亡組與存活組血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI評分情況比較

共12例(8.22%)患者30 d內(nèi)病死。死亡組患者血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI評分均高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表4)。

表4 死亡組與存活組血清suPAR、PTX3、NLR、CURB-65評分及PSI情況比較

2.5 血清suPAR、PTX3及NLR對高齡CAP患者預(yù)后的預(yù)測價值

血清suPAR、PTX3、NLR及CURB-65、PSI評分在預(yù)測CAP患者死亡中均具有一定價值,且血清suPAR、PTX3、NLR在預(yù)測CAP患者死亡中的效能高于CURB-65及PSI評分(表5;圖1)。

圖1 預(yù)測高齡CAP患者預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predicting prognosis in elderly patients with CAP CAP: community-acquired pneumonia; ROC: receiver operating characteristic; suPAR: soluble urokinase-type plasminogen activator receptor; PTX3: pentraxin 3; NLR: neutrophil-to-lymphocyte ratio; CURB-65: confusion, uremia, respiratory, blood pressure, age ≥65 years; PSI: pneumonia severity index.

表5 血清suPAR、PTX3及NLR對高齡CAP患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討 論

與傳統(tǒng)肺炎相關(guān)評分系統(tǒng)比較,血清學(xué)檢測更為方便便捷,某些血清指標(biāo)在評估CAP患者病情中具有一定價值,但大多集中在中青年及80歲以下老年人中[8-10]。而年齡≥80歲的高齡患者具有免疫力低下、并發(fā)癥多、營養(yǎng)不良等特征,受以上因素影響,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在反映其疾病病情中的準(zhǔn)確度下降,故有必要將高齡CAP患者進(jìn)行單獨(dú)討論。本研究結(jié)果顯示,血清suPAR、PTX3及NLR水平在反映高齡CAP患者病情及預(yù)后中均具有良好的效能,說明以上指標(biāo)在高齡CAP患者中也具有良好的臨床應(yīng)用價值。suPAR在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞表面表達(dá)。CAP的肺部局部免疫應(yīng)答過程中,肺上皮細(xì)胞會通過B2整合素CD11b/CD18途徑介導(dǎo)中性粒細(xì)胞增殖,導(dǎo)致血清suPAR水平上升[11]。PTX3是一種急性期反應(yīng)蛋白,正常情況下,血清PTX3含量較低,但在發(fā)生炎癥反應(yīng)時,在各種炎癥因子的作用下,血清PTX3水平將急劇上升[12]。NLR作為反映機(jī)體中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞動態(tài)平衡的指標(biāo),其在評估全身炎癥反應(yīng)中具有良好的應(yīng)用價值[13]。

本研究中,重癥CAP組患者血清suPAR、PTX3及NLR水平較非重癥CAP組明顯升高,此外,以上指標(biāo)與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)CURB-65、PSI及炎癥指標(biāo)CRP、PCT之間存在相關(guān)性。多因素logistic回歸分析提示,血清suPAR、PTX3及NLR水平均是影響CAP發(fā)展至重癥的相關(guān)因素,且其在判斷患者預(yù)后中的效能也高于傳統(tǒng)肺炎系統(tǒng)相關(guān)評分系統(tǒng)。

既往研究曾報(bào)道,suPAR、PTX3及NLR在判斷中青年及年輕老年人CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中具有一定價值[14-16],而本研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)在診斷高齡CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中也具有良好的價值,提示以上指標(biāo)受年齡的影響較小,可成為高齡CAP患者病情及預(yù)后判斷的參考指標(biāo)。

綜上所述,血清suPAR、PTX3及NLR在反映高齡CAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中具有一定價值。但本研究也具有一定的局限性,如并未對各指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,未對各指標(biāo)在肺泡灌洗液中的水平進(jìn)行檢測,且本研究屬于單中心研究,樣本量較小,數(shù)據(jù)存在偏倚,所得結(jié)論還需加大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。后續(xù)還可針對以上不足調(diào)整研究方案,開展深入系統(tǒng)的研究。