王明春,郭銳

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院·襄陽市中心醫(yī)院:1內(nèi)分泌科,2公共衛(wèi)生處,湖北 襄陽 441021)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是全身性代謝異常疾病,其可同時(shí)發(fā)生骨密度下降,甚至全身性骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP),增加老年人跌倒后骨折風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。探討T2DM患者骨代謝現(xiàn)狀及其相關(guān)因素,有效防控骨密度下降與OP發(fā)生,在提高患者預(yù)后中具有重要意義。人群的骨代謝狀況存在地域性差異[3],襄陽市位于湖北省西北部,兼?zhèn)淠媳睔夂蛱攸c(diǎn),但尚無研究對該地區(qū)的老年T2DM患者骨代謝異常狀況及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查,基于以上背景進(jìn)行本研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至2022年1月于襄陽市中心醫(yī)院就診的1236例老年T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)均符合T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)均為襄陽市常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并自身免疫性疾病;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并肝腎功能障礙;(4)參與研究前6個(gè)月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素或鈣劑。根據(jù)患者骨密度檢測結(jié)果,將發(fā)生OP者分為OP組(n=374);未發(fā)生OP但骨密度下降者分為骨密度下降組(n=266),骨密度正常者分為對照組(n=596)。本研究經(jīng)襄陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號:2019078),參與者均知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢測及OP診斷 采用Discovery-Hologic雙能X線吸收骨密度檢查儀測定股骨頸、髖部及腰椎部的骨密度(bone mineral density,BMD)值。T2DM合并OP診斷參照2017年《中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采用日立7180全自動生化分析儀檢測患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2h血糖(2 h blood glucose,2hPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、空腹C肽(fasting C-peptide,F-CP)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor,IGF-1)、雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)、睪酮(testosterone,T)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、甲狀腺素(thyroxine,T4)、維生素D3(vitamin D3,VD3)、血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)。其中VD3水平采用25-羥基維生素D3[25-(OH)-D3]水平表示,化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法檢測;PTH采用化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.2.3 問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,調(diào)查患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、T2DM病程、吸煙史、飲酒史、居住地、體育鍛煉、鈣劑補(bǔ)充、骨折史、日照時(shí)間等資料。(1)吸煙定義:每天至少一支香煙,持續(xù)1年以上。(2)飲酒史定義:平均每日純酒精攝入量,男性≥25g,女性≥15g。(3)體育鍛煉按照《中國高血壓防治指南》分為<3次/周與≥3次/周。(4)25-(OH)-D3≥30μg/L為維生素D充足,<30μg/L為維生素D缺乏。(5)BMI<18.5kg/m2為偏瘦,18.5～<24.0kg/m2為正常,≥24.0kg/m2為超重。(6)TC≥6.2mml/L和(或)TG≥2.3mmol/L和(或)LDL-C≥4.1mmol/L和(或)HDL-C<1.0mmol/L為血脂異常。(7)HbA1c>9.0%為血糖控制不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般人口學(xué)、生活習(xí)慣及實(shí)驗(yàn)室資料比較

1236例老年T2DM患者中,374例患者確診為OP(30.26%),266例骨密度下降(21.52%),596例骨密度正常(48.22%)。其中669例女性中有249例發(fā)生OP(37.22%),567例男性中有125例發(fā)生OP(22.05%),女性O(shè)P發(fā)生率高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.484,P<0.001)。

單因素分析提示,年齡、性別、T2DM病程、BMI、HbA1c、LDL-C、25-(OH)-D3水平均是影響老年T2DM患者OP發(fā)生的相關(guān)因素。此外,年齡、性別、體育鍛煉、每日接受日照時(shí)間、T2DM病程、BMI、HbA1c、LDL-C、25-(OH)-D3水平均是影響老年T2DM患者骨密度下降的相關(guān)因素(表1)。

表1 3組患者一般人口學(xué)、生活習(xí)慣及實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.2 襄陽市老年T2DM患者骨代謝狀態(tài)的有序多分類logistic回歸分析

在α=0.1的顯著性水平下,模型中至少有一個(gè)自變量的偏回歸系數(shù)不為0,且骨代謝狀態(tài)分割點(diǎn)發(fā)生變化時(shí),模型回歸系數(shù)不發(fā)生改變,提示可進(jìn)行有序多分類logistic回歸分析。將患者骨代謝狀態(tài)作為因變量(骨密度正常=1,骨密度下降=2,OP=3),表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,進(jìn)行有序多分類logistic回歸分析,結(jié)果提示,年齡≥80歲、女性、T2DM病程≥13年、HbA1c>9.0%及LDL-C≥4.1mmol/L均是影響老年T2DM患者骨代謝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素;BMI≥24.0kg/m2及25-(OH)-D3≥30μg/L是其保護(hù)因素(表2)。

表2 襄陽市老年T2DM患者骨代謝狀態(tài)的有序多分類logistic回歸分析

3 討 論

有研究數(shù)據(jù)表示,大約1/3的T2DM患者合并OP[5-7],T2DM患者骨密度高于非糖尿病患者的情況下,也存在骨折風(fēng)險(xiǎn)[8]。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會開展的中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,中國65歲及以上人群OP患病率為32.00%[9]。本研究結(jié)果顯示,襄陽市老年T2DM患者OP檢出率為30.26%,與全國平均水平相當(dāng)。

T2DM合并骨代謝異常的危險(xiǎn)因素眾多,由于各地區(qū)飲食與自然環(huán)境的差異,不同地域的骨代謝異常高危因素之間也存在不同。本研究結(jié)果顯示,年齡≥80歲、女性、T2DM病程≥13年、HbA1c>9.0%及LDL-C≥4.1mmol/L均是影響老年T2DM患者骨代謝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素;BMI≥24.0kg/m2及25-(OH)-D3≥30μg/L是其保護(hù)因素。年齡、性別及T2DM病程是造成骨代謝異常的常見因素。其中年齡與BMD之間呈正相關(guān),隨著年齡的增長,骨代謝異常風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢[10,11]。本研究中,女性T2DM患者OP發(fā)生率高于男性(37.22%和22.05%),女性絕經(jīng)后,雌激素及其受體水平明顯下降,缺乏雌激素保護(hù)后,女性骨量會明顯下降,OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更高[12]。Kwon等[13]研究顯示,T2DM病程每增加15年,患者骨密度將減少10%。因此,建議做好年長老人、女性以及T2DM病程長者的骨密度檢測及OP篩查。BMI≥24.0kg/m2被很多研究證實(shí)為OP的保護(hù)因素[14],而本研究證實(shí)BMI≥24.0kg/m2是骨代謝異常的保護(hù)因素。盡管高BMI對骨骼健康有益,但高BMI也易引起心血管疾病、脂質(zhì)代謝紊亂等問題,故明確BMI分界點(diǎn),有助于患者權(quán)衡體質(zhì)量控制水平。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn)部分血生化指標(biāo)與老年T2DM患者骨代謝狀態(tài)有關(guān)。HbA1c水平升高提示患者血糖控制不佳,而高血糖會增加機(jī)體滲透性利尿,排出大量鈣磷,減少骨量,促進(jìn)OP及骨密度下降發(fā)生[15]。血脂代謝紊亂可通過抑制骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化,破壞骨細(xì)胞,參與骨代謝。本研究中LDL-C水平升高將增加骨代謝異常風(fēng)險(xiǎn)[16]。25-(OH)-D3水平與糖代謝及骨代謝之間關(guān)系密切,25-(OH)-D3水平不足將影響骨轉(zhuǎn)換,增加骨密度下降及OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,注重年長及女性T2DM老年患者骨密度檢查,同時(shí)積極控制血糖、參加體育鍛煉、加強(qiáng)VD攝入,在改善襄陽市老年T2DM患者骨代謝異常中具有一定意義。