馬建明，晏琪富，陳永智，扎西云旦，平措，湯睿

1.拉薩市人民醫(yī)院 普外科，西藏 拉薩 850000，2.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰中心，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，數(shù)智肝膽病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 102218

復(fù)雜囊型肝包蟲病的外科治療具有挑戰(zhàn)性，對于壓迫重要脈管主干的病灶進(jìn)行強(qiáng)行剝除可能引起術(shù)中難以控制的出血。本文報道西藏自治區(qū)個體化治療多發(fā)病灶復(fù)雜囊型肝包蟲病一例，并首次采取術(shù)中混合現(xiàn)實(shí)（mixed reality，MR）導(dǎo)航技術(shù)輔助手術(shù)操作。

病例

患者女性，21 歲，藏族。身高165 cm，體質(zhì)量65 kg，BMI 23.88 kg/m2。主因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊1 月”入院?；颊哂? 個月前體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，伴有腹脹、食欲略減退表現(xiàn)，無腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。既往體健，無肝炎?；颊呱谖鞑夭⒕镁赢?dāng)?shù)?，有犬類接觸史。查體上腹部輕微隆起，肝臟增大，肋下6 cm，無明顯壓痛表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.58×109/L，HGB 120 g/L，ALT 24.53 U/L，AST 30.47 U/L，TBIL 11.71 μmol/L，DBIL 4.99 μmol/L，ALB 41 g/L，凝血功能正常。心肺功能無異常。全腹平掃+增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)兩個囊性包塊，其內(nèi)可見分隔，較大者位于肝右葉，大小17.1 cm×12.7 cm，較小者位于肝左葉，病灶大小7.4 cm×6.1 cm，其內(nèi)示飄帶征，增強(qiáng)掃描包膜可見輕度強(qiáng)化。診斷為肝多發(fā)囊型包蟲病。將患者的增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)通過IQQA 3D軟件處理，構(gòu)建出真實(shí)的全定量的數(shù)字化三維模型（包括肝臟、病灶、相關(guān)脈管、擬切除區(qū)域的定位定構(gòu)），將此處理結(jié)果導(dǎo)入IQQA-QMR系統(tǒng)（intelligent/interactive qualitative and quantitative analysis，quantitative mixed reality）以備術(shù)中導(dǎo)航（圖1）。三維重建可顯示右肝巨大包蟲病灶明顯壓迫肝右、肝中靜脈及右側(cè)肝蒂。

經(jīng)充分術(shù)前評估，于全麻下行手術(shù)治療。術(shù)中探查肝外腹腔無種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。肝臟受擠壓腫大，至肋緣下約5 cm，肝實(shí)質(zhì)紅潤質(zhì)軟，右肝散在瘀血表現(xiàn)。探查病灶，肝左外葉囊型包蟲，主體向肝外突出，與門靜脈矢狀部左側(cè)和S2、S3的Glisson系統(tǒng)粘連密切。利用MR技術(shù)，將三維重建圖形與術(shù)野、病灶重合，識別左外葉脈管結(jié)構(gòu)和包蟲邊界。以CUSA刀將包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)和Glisson系統(tǒng)剝離，結(jié)扎、離斷通向包蟲的管道結(jié)構(gòu)，完整切除左肝腫物。右肝巨大占位，位于肝臟裸區(qū)，向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部突出，擠壓肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)和右肝，張力高。高滲鹽水紗墊予以覆蓋保護(hù)操作區(qū)域周邊，粗針負(fù)壓穿刺囊壁薄弱處減壓，充分減壓后局部切開囊壁小口，注入高滲鹽水充滿囊腔，夾閉開口，浸泡15 min，并反復(fù)操作2 次以上以充分殺滅頭節(jié)。過程中注意嚴(yán)格保護(hù)術(shù)區(qū)，避免滲液污染。浸泡后充分吸凈囊內(nèi)液體，摘除內(nèi)囊和囊內(nèi)子囊結(jié)構(gòu)，并反復(fù)沖洗。利用MR技術(shù)判別和定位與包蟲關(guān)系密切的重要脈管結(jié)構(gòu)所在位置，并進(jìn)行標(biāo)記。沿囊壁-肝實(shí)質(zhì)交接薄弱處切除囊壁組織，僅保留緊貼重要脈管無法切除的肝實(shí)質(zhì)側(cè)外囊，可見外囊下受壓的右肝Glisson結(jié)構(gòu)及肝靜脈波動表現(xiàn)。仔細(xì)沖洗檢查有無膽漏，膽汁滲漏部位以5-0 Prolene縫線縫扎封閉。囊壁切緣以4-0 Prolene縫線環(huán)周連續(xù)縫合以免術(shù)后切口滲血。確認(rèn)無膽漏、出血表現(xiàn)后留置引流并關(guān)腹（圖2）。術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)用以定位導(dǎo)航右肝擬切除的囊壁薄弱區(qū)域及左肝包蟲與脈管結(jié)構(gòu)邊界，輔助實(shí)現(xiàn)右肝包蟲外囊壁次全切除+內(nèi)囊摘除與左肝病變外囊剝除術(shù)，并保護(hù)左外葉Glisson系統(tǒng)（圖3）。術(shù)中出血約80 mL，手術(shù)時間3.5 h，過程順利。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無膽瘺、感染表現(xiàn)。

圖2 術(shù)野和手術(shù)標(biāo)本

圖3 MR技術(shù)導(dǎo)航肝囊型包蟲手術(shù)

討論

通常認(rèn)為病灶體積巨大（最大徑＞10 cm），左或右三肝切除術(shù)，肝中葉切除術(shù)，病變侵犯第一/第二肝門、下腔靜脈甚至右心房，腫瘤合并膽管或血管內(nèi)癌栓，特殊部位如尾狀葉、肝臟裸區(qū)的病變等情況為復(fù)雜肝臟外科[1]。而復(fù)雜囊型肝包蟲病，可具有以下特征：病灶多發(fā)、包蟲囊腔最大徑＞12 cm、囊腔繼發(fā)感染或出血或膽瘺、既往包蟲手術(shù)史和存在肝外病灶等[2]。本例患者肝臟2枚病灶，直徑較大，其中右肝占位巨大，位于肝臟裸區(qū)，嚴(yán)重壓迫右肝脈管結(jié)構(gòu)，并存在繼發(fā)區(qū)域回流梗阻表現(xiàn)。右肝包蟲外囊次全切除+內(nèi)囊摘除后，可見內(nèi)有小膽管開口及膽汁漏出。基于以上特征，本例患者診斷為復(fù)雜肝囊型包蟲病，治療存在一定挑戰(zhàn)性。

對于囊型肝包蟲病的手術(shù)治療方式，主要包括肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)、外囊次全切除術(shù)和內(nèi)囊摘除術(shù)[3]。其中肝部分切除術(shù)和外囊剝除術(shù)屬于根治性手術(shù)，而外囊次全切除術(shù)屬于準(zhǔn)根治性手術(shù)[4]。本例患者左側(cè)病灶壓迫Glisson系統(tǒng)，但遠(yuǎn)離第一肝門，且主要為外生性，與脈管之間存在邊界，可以剝除并結(jié)扎細(xì)小脈管分支，確認(rèn)無膽瘺和滲血；而右側(cè)病灶，除壓迫Glisson系統(tǒng)的主干外，對于肝右、肝中靜脈均有嚴(yán)重壓迫，三維重建可見肝靜脈受壓延展，且難以辨別組織間隙?；颊咴谖鞑乇镜亟邮苁中g(shù)治療，為避免強(qiáng)行剝除外囊引起大出血，根據(jù)《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2019版）》，遵循精準(zhǔn)外科“損傷控制”理念，對右肝病灶我們采取了外囊次全切除術(shù)+內(nèi)囊摘除術(shù)，并用高滲鹽水反復(fù)沖洗，封閉膽管瘺口[3，5]。兩枚病灶的不同處理方案均遵循專家共識，實(shí)現(xiàn)個體化治療。由于本患者右肝病灶無法徹底根治，故需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，首選口服阿苯達(dá)唑，并監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)和行腹部影像學(xué)檢查，定期隨訪評估。

MR導(dǎo)航技術(shù)目前已應(yīng)用于肝膽外科，除可達(dá)到將虛擬的三維重建圖形與真實(shí)術(shù)野疊加的可視化效果外，還可以實(shí)現(xiàn)交互控制[6]。通過將三維重建圖形以及手術(shù)規(guī)劃方案投射到術(shù)野器官，可以提示病變邊界以及重要脈管結(jié)構(gòu)。尤其是病變與脈管關(guān)系密切的位置，有助于提示術(shù)者避免損傷重要脈管結(jié)構(gòu)[7]。在本例患者中，左肝病灶沒有出現(xiàn)壓迫肝靜脈的表現(xiàn)，且其部位相對遠(yuǎn)離肝門區(qū)域，因此利用MR技術(shù)可以清晰顯示各個解剖結(jié)構(gòu)，指示病灶邊界和脈管走行，導(dǎo)航外囊的完整剝除。剝除過程中，在靠近脈管結(jié)構(gòu)的部位，導(dǎo)航可以提醒術(shù)者特別小心保護(hù)脈管管壁結(jié)構(gòu)，避免因組織辨別不清離斷脈管或切入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。對于右肝病灶，在MR導(dǎo)航下可以顯示肝靜脈和靠近肝門的右肝前后Glisson系統(tǒng)均明顯受壓，且靜脈受壓延展變形后緊貼病灶走行。MR導(dǎo)航中難以見到明確邊界，受壓脈管極易損傷發(fā)生嚴(yán)重的出血或膽管損傷，因此我們利用MR導(dǎo)航輔助標(biāo)記重要脈管走行區(qū)域，術(shù)中剝離至靠近此處即停止強(qiáng)行分離，僅保留少量囊壁以避免造成不可控的損傷。本例報告是首次將MR技術(shù)用于囊型肝包蟲病的手術(shù)治療。目前，三維圖像與實(shí)體器官的精確融合仍是MR技術(shù)的難點(diǎn)之一。受到匹配誤差、透明度和遮擋造成的顯示效果不佳等問題限制，該技術(shù)的大規(guī)模臨床應(yīng)用仍存在一定困難[8]。利用MR技術(shù)提供的全息影像，在離斷肝實(shí)質(zhì)或解剖肝門前，多次復(fù)習(xí)三維重建圖像及模擬操作，并在術(shù)中輔助導(dǎo)航，除了有助于提高手術(shù)精準(zhǔn)度還可減輕外科醫(yī)生的壓力[9]。另外此項(xiàng)技術(shù)在醫(yī)患溝通和教學(xué)領(lǐng)域也有較好的應(yīng)用前景[10]。本例患者在西藏接受手術(shù)治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件與國內(nèi)相對發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在一定差距，同時又有大量復(fù)雜包蟲病患。因此MR技術(shù)在藏區(qū)包蟲病外科治療的手術(shù)、教學(xué)及醫(yī)患溝通均有一定的實(shí)用性。