安宏超，徐宏征，崔宏力

北京市垂楊柳醫(yī)院 普外科，北京 100022

急性膽囊炎通常是膽囊結(jié)石患者就醫(yī)的重要原因，因膽囊長時間受到結(jié)石刺激，患者膽囊黏膜受損，繼而發(fā)病。該病在老年群體中發(fā)病率較高，一旦錯過最佳治療時機或作出錯誤的臨床判斷，會引發(fā)嚴(yán)重后果[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是臨床首選方案，其微創(chuàng)的治療特性廣受患者青睞，相較于開腹手術(shù)接受度更高[3]。即便如此，腹腔鏡手術(shù)仍屬于侵入性操作，術(shù)后依然存在相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險，如何減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是臨床不斷鉆研的課題[4]。當(dāng)前研究顯示，LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因可能與術(shù)中Calot三角解剖操作不當(dāng)有關(guān)[5-6]。Calot三角解剖是由膽囊管、肝總管和肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)，由于多條動脈在此區(qū)域穿過，膽囊淋巴結(jié)也位于該區(qū)，因此手術(shù)時需格外注意避免損傷，選擇合適的手術(shù)入路也成為保障手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。本研究針對急性膽囊炎患者分析了膽囊后三角入路LC對患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年8 月至2022年8 月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的88例急性膽囊炎患者，按隨機數(shù)字表法等分為兩組，44例行經(jīng)膽囊前三角入路LC（前入路組），另44例行經(jīng)膽囊后三角入路LC（后入路組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備急性膽囊炎相應(yīng)臨床癥狀：右上腹壓痛，可伴有反跳痛、腹肌緊張，或Murphy征陽性，部分患者可觸及腫大膽囊并有觸痛[7]；（2）膽囊粘連；（3）符合LC手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性膽囊炎；（2）精神狀態(tài)異常；（3）存在LC手術(shù)禁忌證。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（批號：YYLL202008112C），手術(shù)經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)必要檢查，做好禁水禁食、排空膀胱等準(zhǔn)備工作，入室后行常規(guī)心電監(jiān)測。

前入路組：患者采用頭高足低仰臥位，對手術(shù)區(qū)域進行嚴(yán)格消毒，氣管插管麻醉，麻醉完畢后，沿臍下緣作一切口達皮下，使用Veress針穿刺進入腹腔，連接氣腹機，建立CO2氣腹。氣腹建立成功后，常規(guī)置入腹腔鏡，充分暴露膽囊三角和肝門部，經(jīng)膽囊三角入路打開三角區(qū)漿膜層，切除膽囊。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，進行縫合。

后入路組：同法麻醉并建立氣腹，置入器械，依次探查腹腔和膽囊的粘連情況，確定膽囊壺腹部所在位置，行左上方牽引，充分暴露患者膽囊后三角區(qū)，鈍性分離后三角區(qū)相關(guān)組織，以顯露膽囊管和壺腹部。右下方向牽拉壺腹部，完全顯露Calot三角，分離此處漿膜層，并貫穿前后三角，確定膽總管、膽囊管和肝總管的位置。離斷膽囊管，夾閉膽囊血管，然后切除膽囊。見圖1。

圖1 膽囊后三角入路LC術(shù)中操作圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、總住院時間、腸功能恢復(fù)時間等資料。觀察并記錄術(shù)前1 h和術(shù)后24 h兩組患者血壓和心率的變化情況，檢測患者血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月采用消化疾病生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）[8]評估患者生活質(zhì)量。記錄隨訪期內(nèi)出血、膽漏、感染、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗和連續(xù)校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

后入路組手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、總住院時間以及腸功能恢時間明顯少于前入路組（P＜0.05）。兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后心率、血壓及Cor水平比較

兩組患者術(shù)后24 h的心率、血壓和Cor水平均明顯增加（P＜0.05）。術(shù)后24 h后入路組患者心率、血壓和Cor水平均明顯低于前入路組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后心率、血壓及Cor水平比較

2.4 兩組患者GIQLI評分比較

本研究對患者進行了3個月的隨訪。術(shù)后3個月，前入路組和后入路組患者GIQLI評分均明顯升高，后入路組的GIQLI評分明顯高于前入路組（P＜0.05）。見表4。

表4 前入路組和后入路組各時間點的GIQLI評分比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪期間，前入路組共3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中內(nèi)出血1 例，于術(shù)后2 d出現(xiàn)，出血量較小，遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥和抗生素止血；膽漏1例，于術(shù)后第3 天出現(xiàn)，經(jīng)超聲下引流后緩解；膽管損傷1 例，較輕微，術(shù)后1個月逐漸緩解。后入路組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在現(xiàn)代生活節(jié)奏和新飲食結(jié)構(gòu)等多重因素的影響下，膽囊疾病的發(fā)病率正在逐年升高。LC是療效確切的膽囊疾病的治療方案，在臨床上廣泛應(yīng)用，其成功率的保障之一在于對Calot三角區(qū)的正確處理[9-10]。圍繞Calot三角區(qū)不同入路的選擇問題，本研究進行了討論。

3.1 不同入路對急性膽囊炎患者LC手術(shù)情況的影響

本研究顯示，膽囊后三角入路組手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、總住院時間和腸功能恢復(fù)時間均明顯低于膽囊前三角入路組，說明膽囊后三角入路的手術(shù)綜合效果更好。筆者分析，膽囊前三角入路的手術(shù)視野可能被因炎癥反應(yīng)而腫大的組織擋住，且該入路下膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)區(qū)域模糊，極易造成膽管損傷，引起手術(shù)出血量較大等問題；當(dāng)出血難以控制、出血量＞800 mL或出現(xiàn)患者難以耐受氣腹等情況時，則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，對患者造成更大的損傷，也延長了手術(shù)時間和總住院時間。而膽囊后三角入路的對應(yīng)區(qū)域與膽囊三角連通，術(shù)野范圍大，能夠清晰顯示膽囊管、膽總管和壺腹部，術(shù)者可避開膽囊動脈，控制術(shù)中出血量[11-13]。既往趙剛等[14]的研究均認(rèn)為膽囊后三角入路是更優(yōu)的選擇，與本研究結(jié)果一致。

3.2 不同入路LC術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)比較

手術(shù)本身屬于侵入性操作，會激活交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。即使是再微創(chuàng)的術(shù)式，患者也會產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，術(shù)后患者血壓、心率和Cor水平均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后心率和血壓明顯升高說明患者產(chǎn)生了應(yīng)激反應(yīng)，屬于正?，F(xiàn)象[15]；Cor能夠輔助維持機體血糖血壓穩(wěn)定，因此應(yīng)激行為發(fā)生時檢測到Cor水平的明顯升高[16]。本研究中，后入路組患者血壓、心率和Cor水平明顯低于前入路組，說明膽囊后三角入路對患者的刺激較小，安全性相對更高。患者應(yīng)激反應(yīng)較小同時意味著術(shù)后恢復(fù)更快，這與后入路對患者組織器官造成的損傷較小等因素有關(guān)。

3.3 不同入路LC術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響

GIQLI是一項用來評價患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究在術(shù)后對患者進行了為期3個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)后入路組患者的GIQLI評分明顯較高，并且呈現(xiàn)交互、時間和組間的明顯差異，這與患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快等因素有關(guān)。既往研究認(rèn)為，膽囊前三角入路由于對膽囊三角區(qū)造成的損傷較大，手術(shù)時間較長，增加了感染風(fēng)險[17]。而膽囊后三角入路LC手術(shù)時間短，位置相對固定，區(qū)域內(nèi)膽囊動脈較少，可盡量減少對區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的損傷，因此綜合來看，后入路組的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低。本研究中后入路組并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯示出較大優(yōu)勢，這可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，選擇后三角入路行LC，能夠更好地顯露膽囊及周圍毗鄰組織，對組織的損傷少，能夠有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)后恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究不足之處在于隨訪時間有限，需通過長期觀察確定是否存在潛在并發(fā)癥。