張林明

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

肝囊型包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，寄生的部位為人體肝臟內(nèi)[1]，肝囊型包蟲常容易繼發(fā)膽瘺，一旦出現(xiàn)膽瘺患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的上腹痛、梗阻性黃疽及寒戰(zhàn)高熱等?；疾『髴?yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的治療，以免危及到生命安全。CT及MR 檢查有助于診斷肝囊型包蟲破入膽管。本研究就CT、MR 對(duì)肝囊型包蟲破入膽管的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

回顧性分析本院2016-2019 年CT 或MR 提示肝包蟲合并膽道瘺并手術(shù)證實(shí)的6 例患者，其中男性5 例，女性1例；年齡33-65 歲；6 例患者均有上腹部疼痛、不適；均行GE Signa1.5T MR 檢查及GE Light Speed 64 VCT 腹部檢查；均行肝包蟲切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)存在肝包蟲-肝內(nèi)膽管瘺。

2 結(jié)果

6 例患者中，MR 均有提示包蟲-膽管瘺，CT 只有4 例，2 例未作出診斷。部位：2 例位于肝左葉，4 例位于肝右葉，均與二級(jí)以上膽管相通。形態(tài)：類圓形或不規(guī)則，6 例囊型包蟲囊腫張力均不同程度減低。囊壁：4 例囊壁明顯不均增厚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；2 例囊壁未見增厚及強(qiáng)化，3 例囊壁有鈣化。囊腔：4 例MR 表現(xiàn)為囊內(nèi)信號(hào)混雜，DWI 序列為高信號(hào)；CT 顯示4 例表現(xiàn)為液體、氣體混雜密度影；余2 例MR 檢查T1WI 為低信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)；CT 為液體密度影。膽管：臨近膽管擴(kuò)張、走形迂曲，DWI 序列相通膽管內(nèi)見高信號(hào)影。其它：1 例患者伴發(fā)胰腺炎。選擇其中2 例患者的CT、MR圖像如圖1-6：

圖1-3 為同一病人，男性，33 歲，多子囊型包蟲，大小約為75×62×60mm；圖1 顯示包蟲囊腫與肝內(nèi)膽管直接相通，箭頭示瘺口；圖2 示DWI 序列示高信號(hào)囊液破入膽管；圖3示CT 增強(qiáng)掃描多子囊型包蟲未見明顯強(qiáng)化。圖4-6 為同一病人，65 歲男性，圖4、5 見肝左葉膽管與包蟲囊腫相通，膽管擴(kuò)張，信號(hào)混雜；圖6 示包蟲囊壁鈣化、增厚、明顯強(qiáng)化，內(nèi)見積氣。

3 討論

囊型包蟲合并膽瘺是一種肝包蟲破入膽管的繼發(fā)癥，情況較為可怕，且發(fā)生率較高[2,3]。肝囊型包蟲在肝內(nèi)囊型擴(kuò)張生長過程中，壓迫周圍肝組織、血管及膽管，導(dǎo)致局部肝組織細(xì)胞缺血、缺氧而進(jìn)一步發(fā)生水腫、萎縮、壞死，在靠近膽管壁的周圍出現(xiàn)損傷后將會(huì)導(dǎo)致膽汁腐蝕，從而引發(fā)破潰，即形成膽瘺，膽汁進(jìn)入到包蟲囊腫出現(xiàn)合并性的感染，囊內(nèi)容物將會(huì)以瘺口為途徑進(jìn)入到膽管；傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，囊性肝包蟲合并膽瘺就是肝包蟲囊內(nèi)固態(tài)物質(zhì)破入膽道系統(tǒng)而引起相應(yīng)的發(fā)熱、膽道梗阻及感染癥狀，這一理論仍然在國際國內(nèi)上沿用[4-7]。在長期的研究中以上癥狀大部分患者不會(huì)出現(xiàn)，但通過手術(shù)能夠證實(shí)有膽瘺發(fā)生，而往往這部分病人在影像學(xué)上面沒有任何征象,因此肝包蟲膽瘺發(fā)生遠(yuǎn)較傳統(tǒng)意義的膽瘺發(fā)生率高[8]。Tsitouridis 等[9]認(rèn)為破入膽道的程度受到包蟲體積、包蟲囊腫壓力情況、囊腫分型及破口情況的影響。包蟲囊腫體積在7.5cm 以上或是在肝右葉靠近肝門處生長則發(fā)生膽瘺的概率會(huì)更高，瘺口在5mm 以上的膽瘺概率為65%，而瘺口在5mm 以下的則不容易囊內(nèi)容物的進(jìn)入。

肝囊型包蟲具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料診斷不難，一般分為五型[10]:(1)單囊型,呈圓形或卵圓形，囊內(nèi)充滿水樣囊液，有或無囊壁。（2）多子囊型，母囊內(nèi)會(huì)有子囊排列，且呈類圓形，數(shù)量不等且大小不一，呈車輪征、蜂窩征，囊壁可見弧狀鈣化影。（3）內(nèi)囊破裂型，內(nèi)囊壁由外囊壁脫落，顯示雙囊征、天幕征、水蛇征， 囊壁可見弧形、蛋殼樣高密度鈣化影。（4）實(shí)變型，病灶呈實(shí)性良性腫瘤的影像，病灶內(nèi)迂曲條索狀鈣化。（5）鈣化型，大面積的病灶出現(xiàn)鈣化，或是完全鈣化，呈斑片狀、圓曲狀或花邊狀的高密度影。本組4 例為多子囊型包蟲囊腫，余2 例不確定分型；CT 顯示鈣化較好，在包蟲診斷中具有非常高的診斷價(jià)值[11]，本組6 例病例CT均作出正確診斷，而MR 有2 例并不能定性，后在結(jié)合CT 圖像后才明確包蟲診斷。

當(dāng)囊型包蟲破入膽管時(shí)有一定的特異性影像學(xué)表現(xiàn)，6例CT 或MR 提示膽瘺患者經(jīng)手術(shù)均確診存在膽瘺。CT 上主要表現(xiàn)為囊型包蟲囊腫張力感減低，囊內(nèi)積氣，囊壁增厚、強(qiáng)化，臨近膽管迂曲、擴(kuò)張，但是CT 顯示包蟲囊腫與膽管直接相通較困難，術(shù)后回顧性詳閱膽瘺的CT 圖像，增強(qiáng)圖像似乎可以顯示包蟲囊腫與膽管直接相通，但是還需結(jié)合其他征象；MR 檢查T2WI、MRCP 可直接顯示包蟲囊腫與肝內(nèi)膽管相通，DWI 序列可顯示高信號(hào)囊液瘺入膽管，臨近膽管擴(kuò)張、迂曲，囊壁增厚、強(qiáng)化，但是MR 上顯示囊內(nèi)積氣及囊壁鈣化較差，需要結(jié)合CT 檢查。另外1 例患者同時(shí)合并有急性胰腺炎，有學(xué)者[12]認(rèn)為約8%的肝包蟲可破入膽管，會(huì)引發(fā)膽管梗阻的出現(xiàn)，甚至誘發(fā)胰腺炎，患者的癥狀為急性腹痛，極易與急性膽管疾病、消化道穿孔、急性黃疸性肝炎、膽源性胰腺炎混淆。

肝囊型包蟲鑒別診斷主要有囊腫、囊腺瘤、肝膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等，需密切結(jié)合流行病學(xué)史及包蟲免疫試驗(yàn)。膽瘺是囊性肝包蟲病常見的合并癥，如果包蟲囊腫直接破入肝內(nèi)膽管，MR 結(jié)合CT 可以作出明確診斷。