黃東方，杜也牧，徐建波，王業(yè)波

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300

左右葉肝內(nèi)同時(shí)存在多發(fā)肝內(nèi)膽管充滿型成堆結(jié)石，或全肝5 個(gè)或以上肝段內(nèi)存在多發(fā)肝內(nèi)膽管充滿型成堆結(jié)石，而且不能通過肝段和（或）肝葉切除來除凈的肝內(nèi)膽管結(jié)石即稱為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石[1-2]。目前臨床上對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療以肝切除術(shù)為主，少數(shù)甚至需要行肝移植術(shù)。有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石既是患者的痛苦歷程，亦往往是對(duì)外科醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。70年代黃志強(qiáng)教授提出“解除梗阻、祛除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流”的十六字原則。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中采用盆式膽腸吻合術(shù)是指將已切開的1～3級(jí)肝管拼合、整形，組成寬大的肝膽管腔，稱之為肝膽管盆，并將其與空腸吻合，稱為盆式膽腸吻合[3]。本團(tuán)隊(duì)對(duì)我院1例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)過明確的術(shù)前診斷，充分的術(shù)前圍手術(shù)期準(zhǔn)備，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，施行盆式膽腸吻合膽管重建術(shù)，術(shù)中降低肝門板及肝內(nèi)二級(jí)膽管的暴露打開，術(shù)后注意預(yù)防和減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)估了盆式膽腸吻合膽管重建術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者女性，66歲，因“右上腹疼痛伴發(fā)熱1個(gè)月余”于2023年7月15日入院，20年前曾因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行膽囊切除術(shù)，19年前因膽總管結(jié)石在我科行膽腸吻合術(shù)。查體：腹部平坦、柔軟，上腹部可見原手術(shù)疤痕；右上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。輔助檢查：上腹部CT平掃+增強(qiáng)（圖1）示肝右葉膿腫，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，部分膽管積氣擴(kuò)張；上腹部MRCP平掃（圖2）示肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張；無痛胃鏡（圖3）示慢性胃炎伴糜爛，幽門黏膜增生。入院診斷：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，膽囊切除術(shù)后?；颊哂?023年7月25在全麻下行“膽總管空腸盆氏吻合+原膽腸吻合口切開取石+空腸造瘺+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中探查見上腹部廣泛粘連，置入電刀銳性分離粘連后，見膽囊缺如，膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)后改變，原膽腸吻合口明顯擴(kuò)張，內(nèi)可觸及一巨大結(jié)石（圖4A）；肝臟右后葉及左葉輕度萎縮，質(zhì)地韌，觸及肝臟表面可及數(shù)枚結(jié)石呈滑珠樣改變；術(shù)中診斷為“肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽管炎，腸粘連，膽腸吻合術(shù)后，膽囊切除術(shù)后”。進(jìn)一步分離原膽腸吻合口與周圍十二指腸之間的粘連，降低肝門板后避開后方門靜脈，用電刀縱行打開原膽腸吻合口，上端達(dá)肝內(nèi)二級(jí)膽管起始部（圖4B），內(nèi)可見大量金黃色膽汁流出，取出膽腸吻合口內(nèi)結(jié)石，約6.0 cm×5.5 cm×6.0 cm（圖4E），橫斷膽總管，遠(yuǎn)端連續(xù)縫合關(guān)閉，近端膽管修整后備吻合（圖4C）。肝左葉及右葉二級(jí)膽管、三級(jí)膽管內(nèi)均充滿結(jié)石，置入取石鉗及導(dǎo)尿管反復(fù)交替取石、多次沖洗，共取出大小結(jié)石約50枚（圖4D），用膽道鏡探查肝Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段及Ⅵ段膽管均未見結(jié)石殘留，左肝管未見明顯狹窄。充分止血后將原輸入袢腸管膽腸吻合口與右前、左內(nèi)二級(jí)膽管矯形后行端側(cè)盆式吻合（圖4E），膽腸吻合口以遠(yuǎn)約10 cm空腸內(nèi)放置16# T管一根，自右上腹壁引出固定，加強(qiáng)縫合膽腸吻合口，確保血供好，無張力。整個(gè)手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間5 h，出血600 mL。患者術(shù)后第1天出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性明顯升高（12.42×109/L），經(jīng)抗感染治療，術(shù)后第3天白細(xì)胞恢復(fù)正常（6.84×109/L）。術(shù)后5 d復(fù)查CT（圖4F）無膽瘺、吻合口瘺。術(shù)后14 d患者恢復(fù)平穩(wěn)，未出現(xiàn)反流性膽管炎、應(yīng)激性胃腸炎、橋袢結(jié)石等并發(fā)癥。

圖1 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者上腹部CT平掃+增強(qiáng)

圖2 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者上腹部MRCP

圖3 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者無痛胃鏡檢查顯示食管黏膜光滑，未見曲張靜脈

圖4 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)中圖片、結(jié)石標(biāo)本及術(shù)后復(fù)查CT

討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病屬于良性疾病，治療難度較大，病因相對(duì)復(fù)雜，主要與膽管寄生蟲、膽管感染以及營養(yǎng)不良等相關(guān)[2]。1987 年肝膽管盆式Rouxen-Y吻合術(shù)用于醫(yī)源性膽道損傷的膽道重建，1988年用于肝門部膽管癌根治術(shù)的膽道重建和外傷性肝門部膽管損傷的膽道重建。肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)主要由三部分組成[3]：（1）肝膽管盆：已切開的鄰近膽管邊緣的拼合；開口于膽管后壁的狹窄膽管口的整形、擴(kuò)大；畸形膽管的矯治、整形；（2）輸膽腸袢，長度35 cm左右；（3）聯(lián)合抗反流裝置。

肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)適用于以下情況[4]。（1）肝膽管結(jié)石：包括全肝結(jié)石，肝總管狹窄；全肝結(jié)石，左、右或左右肝管狹窄；左肝內(nèi)結(jié)石、左肝肥大、左肝管狹窄；右肝內(nèi)結(jié)石、右肝肥大、右肝管狹窄；尾葉結(jié)石、尾葉肥大、尾葉膽管狹窄；（2）醫(yī)源性膽管損傷；（3）外傷性肝門膽管損傷；（4）膽管囊狀擴(kuò)張；（5）膽管十二指腸瘺、反流性膽管炎；（6）肝門膽管癌。本例患者20年前有膽囊切除及膽腸吻合術(shù)病史，CT及上腹部MRCP均提示左右葉肝內(nèi)同時(shí)存在多發(fā)肝內(nèi)膽管充滿型成堆結(jié)石，符合復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石較多，無法通過單純切除肝葉到達(dá)治療目的，只能通過行盆式膽腸吻合術(shù)來清除結(jié)石、通暢引流、緩解癥狀，手術(shù)指征明確。

本團(tuán)隊(duì)對(duì)行肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。（1）術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查排除膽汁性肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張；把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡量擇期手術(shù)，避免急癥行肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的抗感染、營養(yǎng)支持治療，控制血糖，改善貧血狀態(tài)，術(shù)前48 h行腸道準(zhǔn)備。本病例術(shù)后第1天出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性明顯升高（12.42×109/L），考慮與該患者術(shù)前長期膽道感染，繼發(fā)中重度貧血、營養(yǎng)狀態(tài)較差、免疫力低下等有關(guān)。（2）術(shù)中充分降低肝門板是關(guān)鍵，縱行切開肝總管直至顯露肝內(nèi)二級(jí)膽管及以上。膽腸吻合口應(yīng)一層外翻連續(xù)縫合[5]，保持吻合口內(nèi)壁光滑無線頭殘留，宜用5-0或6-0無損傷縫合線。本病例膽腸吻合口重建用絲線縫合，一方面考慮膽腸吻合口比較寬大，絲線間斷縫合有利于打結(jié)等操作；另一方面考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，用絲線縫合可以減少手術(shù)費(fèi)用。術(shù)中取石時(shí)可用取石鉗聯(lián)合導(dǎo)尿管沖洗及膽道鏡交替進(jìn)行；吻合口應(yīng)順位，保持膽汁通暢，防止吻合口受壓，避免出現(xiàn)吻合口簾。（3）術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置空腸造瘺管，殘留結(jié)石者可經(jīng)空腸造瘺管反復(fù)行纖維膽道鏡取石，并且保持膽道引流的通暢有利于提高患者的生活質(zhì)量，減少重復(fù)開腹手術(shù)的次數(shù)[6]。因此，拔除空腸造瘺管的時(shí)間相對(duì)要長，個(gè)別患者可能終身帶管。本例患者膽腸盆氏吻合后距吻合口遠(yuǎn)側(cè)10～15 cm處放置一根16# T管作為空腸造瘺管，以備后續(xù)取出肝內(nèi)殘余結(jié)石。（4）術(shù)后需繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，輸注血漿、白蛋白，利尿，減輕組織水腫等支持治療，保持各腹腔引流管引流通暢。

綜上，目前關(guān)于肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石多為個(gè)案報(bào)道，由于病例數(shù)量有限，患者是否能從該手術(shù)中獲益仍存在較大爭(zhēng)議。雖然部分文獻(xiàn)提出肝膽管盆式Roux-en-Y吻合術(shù)可以提高復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的取石率，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但尚缺乏大樣本、多中心病例對(duì)照研究?；颊咝g(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論，并建議在較大的膽道外科中心由有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師開展。