許妮妮 梁 雁 陳愛(ài)華 鄒 丹 李 伶 吳冬燕 邱榮敏

齲病是全球最常見(jiàn)的疾病之一，它影響著近35億人，同時(shí)也是兒童最常見(jiàn)的一種口腔疾病。嚴(yán)重的乳牙齲會(huì)給兒童的恒牙發(fā)育，甚至全身健康帶來(lái)巨大危害。因此，乳牙齲的預(yù)防和診療很重要。近年來(lái)，國(guó)家為了解決學(xué)齡前兒童的“入園難”、“入園貴”困擾，積極鼓勵(lì)并大力扶持社會(huì)各界申報(bào)多元普惠幼兒園。多元普惠幼兒園，是指符合當(dāng)?shù)赜變簣@布局規(guī)劃，由社會(huì)組織、國(guó)有企業(yè)等社會(huì)力量按照國(guó)家和自治區(qū)辦園標(biāo)準(zhǔn)舉辦的，接受政府補(bǔ)助，提供公益性、普惠性服務(wù)的非營(yíng)利性學(xué)前教育機(jī)構(gòu)[1]。流動(dòng)兒童大多在此類(lèi)幼兒園中入學(xué)。據(jù)了解，截止2019年11月，廣西南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園覆蓋率為65%。本文通過(guò)調(diào)查廣西南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童患齲狀況，分析其患齲相關(guān)影響因素，為普惠性幼兒園兒童的齲病防治提供相關(guān)理論基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象與樣本量估算

本橫斷面調(diào)查以廣西南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童作為調(diào)查對(duì)象，開(kāi)展時(shí)間為2019 年12月至2020 年1 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：截止調(diào)查當(dāng)天在當(dāng)?shù)鼐幼M(mǎn)6個(gè)月以上的5歲兒童。

根據(jù)樣本量計(jì)算公式:N=（μα/δ）2p（1-p），α設(shè)為0.05，δ設(shè)為0.05P，μα=1.96。選取廣西5 歲兒童乳牙患齲率81.5%作為估算的齲病發(fā)病率，計(jì)算得出本次調(diào)查的樣本量為363 人?？紤]整群抽樣的效率比較低及失訪(fǎng)情況，樣本數(shù)在估計(jì)的基礎(chǔ)上增加20%，即參加兒童最少為454 人。采用分層整群隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)抽取廣西南寧市江南區(qū)10 所多元普惠幼兒園，將10 所多元普惠幼兒園符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5 歲兒童納入樣本。

本次調(diào)查獲得廣西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及兒童家長(zhǎng)知情同意。

2.方法

（1）問(wèn)卷調(diào)查：本次調(diào)查問(wèn)卷采用第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷（兒童家長(zhǎng)）[2]，參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]及美國(guó)兒童牙醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的0～5 歲的兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（caries-risk assessment tool，CAT）[4]，并結(jié)合廣西兒童特點(diǎn)作出相應(yīng)刪減設(shè)計(jì)而成。問(wèn)卷內(nèi)容包括人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、口腔健康行為以及家長(zhǎng)口腔健康知識(shí)、態(tài)度等?？谇唤】抵R(shí)及態(tài)度賦分設(shè)計(jì)參照文獻(xiàn)[3]。問(wèn)卷由兒童家長(zhǎng)填寫(xiě)，完成后由調(diào)查員統(tǒng)一回收。調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)回訪(fǎng)并補(bǔ)充完整信息。調(diào)查結(jié)束后，抽取10%回訪(fǎng)，保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和客觀(guān)性。

（2）齲齒檢查：齲齒檢查按照《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》中齲齒的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查[2]。齲齒用患齲率及齲均表示。檢查者由兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)（Kappa0.85）的臨床醫(yī)生進(jìn)行。每名檢查者配備1名記錄員。將受檢兒童平躺于桌子上，檢查者位于兒童右后方，在人工光源下，使用一次性口鏡及CPI探針進(jìn)行檢查，記錄員位于檢查者對(duì)面作記錄。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，分析患齲狀況在各指標(biāo)之間的差異；計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，兩總體均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分析患齲狀況在家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)及態(tài)度等方面之間的差異。

采用多因素Logistic 回歸分析方法，獲得齲病的危險(xiǎn)因素。將“是否患齲”作為因變量，其他因素如人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、口腔健康行為、家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)及態(tài)度得分等作為自變量。

雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.樣本情況

本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷548 份。家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)并按時(shí)交回問(wèn)卷507 份，其中37 份問(wèn)卷中的大多數(shù)條目未作答，有效回收問(wèn)卷數(shù)為470 份（有效應(yīng)答率為93%）。本次調(diào)查將有效回收問(wèn)卷的470 名兒童納入調(diào)查樣本及后續(xù)的研究分析，其中男童256人，女童214人。

2.患齲情況

本次調(diào)查的470 名5 歲兒童中，患齲人數(shù)高達(dá)368 人，患齲率為78.3%，齲均為5.73±5.00。男童患齲率為75%，齲均為5.38±4.969，女童患齲率為82.2%，齲均為6.14±5.008。流動(dòng)兒童246人，患齲率為81.7%，齲均為5.96±4.81，戶(hù)籍兒童224 人，患齲率為74.6%，齲均為5.47±5.20。以上兩者間患齲率及齲均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 5歲兒童乳牙患齲狀況

3.齲失補(bǔ)牙數(shù)（dmft）分布情況

470 名5 歲兒童總體dmft 為2693 顆。有2 顆齲壞牙的人數(shù)最多，47 人，占10.0%，其次為10 顆，31人，占6.6%，20顆齲壞牙有3人，占0.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 dmft頻數(shù)的分布

4.好發(fā)牙位統(tǒng)計(jì)

患齲兒童各牙位的患齲率從高到低依次為：上頜乳中切牙＞下頜乳磨牙＞上頜乳側(cè)切牙＞上頜乳磨牙＞上頜乳尖牙＞下頜乳尖牙＞下頜乳切牙。見(jiàn)圖2。

圖2 齲齒好發(fā)牙位分布圖

5.齲病相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，父母受教育程度、攝甜食頻率、睡前吃甜食或甜飲料頻率、是否含糖類(lèi)液體奶瓶入睡、是否定期帶孩子看牙及家長(zhǎng)口腔健康知識(shí)得分的患齲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 齲病在各變量間的分布比較

表3 不同患齲狀況家長(zhǎng)口腔健康知識(shí)、態(tài)度的得分比較

父母受教育程度高的孩子患齲率低(71.7%vs8 2.7%，68.9%vs83.5%)；攝甜食頻率高的孩子患齲率高（81.3%vs73.3%）；有睡前吃甜食或甜飲料行為以及含糖類(lèi)液體奶瓶入睡行為的兒童比沒(méi)有這些行為的患齲率高（81.0%vs65.4%，93.6%vs74.5%）；有定期看牙行為的患齲兒童僅有9 人；患齲兒童家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)得分較低。

多因素Logistic 回歸分析顯示，母親受教育程度、睡前吃甜食或甜飲料頻率、是否含糖類(lèi)液體奶瓶入睡三個(gè)因素為5 歲兒童齲病發(fā)生的相關(guān)因素。母親受教育程度低的孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)是受教育程度高的2.260 倍（95%CI=1.429～3.574）；有睡前吃甜食或甜飲料行為（包含經(jīng)常和偶爾）的孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有該行為的1.956 倍（95%CI=1.140～3.357）；有含糖類(lèi)液體奶瓶入睡行為（包含經(jīng)常和偶爾）的孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有該行為的4.526 倍（95%CI=1.898～10.793）。見(jiàn)表4。

表4 影響齲病相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討論

本次調(diào)查，南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童的患齲率為78.3%、齲均為5.73，接近2015 年廣西5 歲兒童的患齲率（81.5%）和齲均（5.65）[5]，但明顯高于2017 年南寧市青秀區(qū)（64.2%，5.27）[6]以及2015 年第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查同年齡段兒童（71.9%，4.24）的患齲率和齲均[7]，說(shuō)明南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童的患齲形勢(shì)比較嚴(yán)峻，同時(shí)也說(shuō)明患齲狀況與地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)系。廣西位于我國(guó)南疆，是少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，故高于全國(guó)平均患齲水平；青秀區(qū)和江南區(qū)雖然同屬?gòu)V西南寧市，但江南區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平遠(yuǎn)低于青秀區(qū)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園流動(dòng)兒童患齲率（81.7%）稍高于戶(hù)籍兒童（74.6%），盡管二者患齲率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，且在后續(xù)的多因素分析中，流動(dòng)因素并不是兒童的患齲因素，但高患齲率仍提示我們應(yīng)該關(guān)注流動(dòng)兒童的口腔健康。

本研究發(fā)現(xiàn)，南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園470 名的5 歲兒童中有2 顆齲壞牙的人數(shù)最多（10%），有3 人20 顆乳牙全部齲壞（0.6%）。接近第四次全國(guó)流調(diào)[7]（10.8%，0.4%）。齲病的產(chǎn)生是由多種因素參與的。其中含糖類(lèi)食物被公認(rèn)為致齲因素之一。而兒童天性喜好甜食，因此極易好發(fā)乳牙齲病。乳牙齲病與兒童飲食中糖的攝入有非常密切的關(guān)系[8]。本次調(diào)查多因素分析發(fā)現(xiàn)，睡前吃甜食或甜飲料和含糖類(lèi)液體奶瓶入睡是南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童乳牙齲病的危險(xiǎn)因素。與國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道一致[9，10]。原因可能是夜間入睡后口腔處于非活動(dòng)狀態(tài)，糖類(lèi)分解黏附牙面更易于致病菌繁殖，而唾液分泌和流速降低，自潔能力下降，增加了致齲風(fēng)險(xiǎn)。這同時(shí)也可以解釋本次調(diào)查的另外一個(gè)結(jié)果，即齲齒最好發(fā)牙位為上頜乳中切牙，其次為下頜磨牙。與劉怡然等[11]的結(jié)果一致。上頜乳中切牙齲好發(fā)與不良的喂養(yǎng)習(xí)慣關(guān)系密切[12]。嬰幼兒時(shí)期的飲食主要以含糖量高的乳品為主，很多母親習(xí)慣將含有乳品或含糖類(lèi)高液體的奶瓶作為安撫孩子入睡的工具，導(dǎo)致上頜乳中切牙因較長(zhǎng)時(shí)間浸泡在糖類(lèi)液體中而早早發(fā)生脫礦崩解。

有研究表明，除了含糖類(lèi)食物外，牙菌斑中高水平的變形鏈球菌與早期定植亦能促進(jìn)齲病的發(fā)生[13]。因此，刷牙可以預(yù)防齲齒。Samuel[14]等發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有口腔健康干預(yù)的情況下，不吃糖類(lèi)零食和每天堅(jiān)持刷牙的孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)比較小。Meyer[15]等認(rèn)為，除了控制糖類(lèi)食物攝入，孩子們還應(yīng)該在家長(zhǎng)的監(jiān)督幫助下每天刷牙兩次，并且使用含氟牙膏。可見(jiàn)，對(duì)于低齡兒童來(lái)說(shuō)，刷牙是一種很好的促進(jìn)口腔健康的方法。但本次調(diào)查顯示，乳牙齲病和開(kāi)始刷牙的時(shí)間、每天刷牙的頻率、父母幫孩子刷牙的頻率都不相關(guān)。分析原因可能和江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童普遍喜好甜食、尤其喜歡睡前吃甜食（82.8%）有關(guān)，也有可能和刷牙方法不正確、刷牙效率低有關(guān)。低齡兒童的動(dòng)作發(fā)展水平較低，手部靈活性欠佳，刷牙往往不能起到有效清除牙菌斑的效果。由此可見(jiàn)，刷牙作為一種口腔保健行為，雖然對(duì)齲病的預(yù)防有一定作用，但它應(yīng)該建立在控制糖類(lèi)飲食和有效刷牙的基礎(chǔ)上。本次調(diào)查中，是否使用含氟牙膏與乳牙齲病無(wú)關(guān)。分析原因可能是家長(zhǎng)對(duì)含氟牙膏了解甚少，41.9%的家長(zhǎng)不知道有沒(méi)有給孩子使用含氟牙膏，27.2%的家長(zhǎng)明確自己不給孩子用含氟牙膏。由此可見(jiàn)，南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)還有待提高。

本研究發(fā)現(xiàn)父母的口腔健康知識(shí)與乳牙齲病有關(guān)。與彭亮[16]等的結(jié)果一致。父母的健康知識(shí)越豐富，兒童的患齲率越低。以往研究表明，父母受教育程度越高，獲得口腔保健知識(shí)越多，能幫助孩子建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，孩子患齲的可能性就越小[5，16，17]。Stormon[18]等發(fā)現(xiàn)，父母較低的文化水平和年輕母親是兒童齲病的危險(xiǎn)因素。本次調(diào)查結(jié)果和以上觀(guān)點(diǎn)一致，發(fā)現(xiàn)父母受教育程度與兒童患齲率密切相關(guān)，其中母親受教育程度與乳牙齲病關(guān)系更為顯著，母親受教育低的孩子患齲風(fēng)險(xiǎn)是受教育水平高的2.260倍。這可能與相對(duì)父親而言，母親對(duì)孩子的關(guān)注度更高、和孩子的接觸時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。Paglia[19]等認(rèn)為，兒童牙醫(yī)有義務(wù)先成為孩子母親的牙醫(yī)，在其出生的第一個(gè)月起，就應(yīng)該對(duì)母親進(jìn)行有關(guān)飲食和口腔保健等方面的指導(dǎo)。

綜上所述，南寧市江南區(qū)多元普惠幼兒園5 歲兒童的患齲狀況和口腔衛(wèi)生行為不容樂(lè)觀(guān)。我們建議政府可以有針對(duì)性地給多元普惠幼兒園兒童開(kāi)展口腔防治專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目，從而提高廣西南寧市兒童口腔健康水平。