馬清濟(jì),陳亮,潘美宇

(海南省瓊海市人民醫(yī)院放射科,海南 瓊海 571400)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一類以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵襲或破裂、血小板聚集后繼發(fā)完全或不全性血栓為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征[1],主要分為急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛兩大類,多發(fā)于老年人群,老年患者的死亡率極高,臨床危害性極大[2]。如何在早期診斷并進(jìn)行對(duì)癥治療是降低老年患者死亡率的關(guān)鍵,因此,尋找創(chuàng)傷性小、精確度高的診療手段對(duì)于患者早期病情評(píng)估、制定治療方案及優(yōu)化預(yù)后而言均有重要價(jià)值。冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(coronary artery computed tomography angiography,CCTA)是現(xiàn)階段臨床使用最為廣泛的無創(chuàng)診斷冠心病的影像技術(shù)[3],不僅對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度有較好的診斷作用,還對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊體積、斑塊長(zhǎng)度及斑塊內(nèi)成分構(gòu)成有直接的探查效果[4],已逐漸成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊特征及ACS病情發(fā)展的重要手段之一[5]。然而,目前尚不清楚CCTA對(duì)老年ACS患者斑塊特征及預(yù)后的價(jià)值。本研究通過對(duì)ACS患者進(jìn)行CCTA檢查,分析冠狀動(dòng)脈斑塊特征及其與預(yù)后的關(guān)聯(lián),希望為ACS患者臨床早期診斷和預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年2月至2022年12月海南省瓊海市人民醫(yī)院胸痛中心收治的疑似冠心病的208例老年患者的臨床資料,其中58例發(fā)生ACS,納入ACS組。根據(jù)ACS組患者性別、年齡及心血管危險(xiǎn)因素(吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂水平等),采用傾向評(píng)分匹配法(比例1∶1)同期選擇58例發(fā)生穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)的患者納入SAP組。ACS組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)均為首次發(fā)作,且接受規(guī)范化治療;(3)年齡≥60歲;(4)能夠配合完成相關(guān)檢查及治療且臨床資料完整。SAP組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)近2個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式無變化;(2)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管成像提示至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄,且狹窄程度超過50%;(3)年齡≥60歲;(4)能夠配合完成相關(guān)檢查及治療且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要器官功能障礙;(2)合并惡性腫瘤疾病、血液疾病和自身性免疫疾病;(3)合并瓣膜性心臟病、肥厚性腺肌病及先心病等其他嚴(yán)重心臟疾病;(4)甲狀腺功能亢進(jìn);(5)既往接受過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);(6)CCTA檢查結(jié)果圖像質(zhì)量差?；颊呒凹覍倬鶎?duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

ACS組58例患者中,男性37例,女性21例;年齡61～83(72.63±2.87)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)21.43～27.65(24.08±0.61)kg/m2;冠心病病程2～15(9.11±1.45)年。SAP組58例患者中,男性35例,女性23例;年齡60～82(71.87±2.41)歲;BMI 22.02～28.17(24.21±0.81)kg/m2;冠心病病程3～17(9.18±1.59)年。兩組患者性別、年齡、BMI、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

ACS組58例患者中,隨訪期內(nèi)有15例出現(xiàn)MACEs(其中心源性猝死4例,支架血栓形成5例,復(fù)發(fā)性胸痛4例,復(fù)發(fā)性心肌梗死2例),納入不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)組;43例患者未出現(xiàn)MACEs,納入非MACEs組,比較不同預(yù)后患者CCTA冠狀動(dòng)脈斑塊特征參數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查 采用德國(guó)Siemens開源CT機(jī)(SOMATOM Force CT,德國(guó))對(duì)所有患者行CCTA檢查,囑患者在CT床上保持仰臥位,標(biāo)準(zhǔn)化放置心電電極片和導(dǎo)聯(lián)線,指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸動(dòng)作以獲取胸部屏氣定位像。CCTA掃描范圍由患者氣管隆嵴下1～2cm至心臟膈面上1～2cm處,使用雙筒高壓注射器以4.5ml/s的流速注射50ml非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯和50ml的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行增強(qiáng)掃描,在降主動(dòng)脈根部采用對(duì)比劑示蹤法選擇感興趣區(qū)并持續(xù)檢測(cè)CT衰減值,待其達(dá)到100Hu時(shí)延遲5s自動(dòng)觸發(fā)掃描,維持患者心率始終在80次/min以下。設(shè)置掃描參數(shù):管電壓為70～120kV,探測(cè)器準(zhǔn)直152mm×0.6mm,層厚0.75mm,層間距3mm,球管轉(zhuǎn)速0.25s/圈。所獲得數(shù)據(jù)均上傳至Vital工作站用于后續(xù)圖像處理及分析。

1.2.2 圖像及斑塊特征分析 由2名高年資的影像科醫(yī)師對(duì)CCTA圖像進(jìn)行分析,應(yīng)用工作站中的半自動(dòng)斑塊分析軟件對(duì)所有CT顯示狹窄病變的斑塊進(jìn)行定量分析[7],使用冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)計(jì)算軟件對(duì)斑塊近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行判定,計(jì)算出斑塊特征參數(shù):斑塊長(zhǎng)度、鈣化斑塊(calcified plaque,CP;CT閾值≥130 Hu)體積、非鈣化斑塊(noncalcified plaque,NCP;CT閾值<130Hu)體積、總斑塊體積、CP負(fù)荷(CP斑塊體積占血管體積的百分比)、NCP負(fù)荷(NCP斑塊體積占血管體積的百分比)和總斑塊負(fù)荷(斑塊體積占血管體積的百分比)。

1.3 隨訪

對(duì)58例ACS患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪,隨訪方式包括定期來院復(fù)診和電話隨訪,記錄ACS患者血運(yùn)重建、心源性猝死、支架血栓形成、復(fù)發(fā)性胸痛和復(fù)發(fā)性心肌梗死等不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

ACS組與SAP組患者性別、年齡、BMI、病程等基線資料和吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂水平等冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)因素比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者斑塊特征參數(shù)比較

ACS組患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均顯著高于SAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者CP體積、總斑塊體積、CP負(fù)荷及總斑塊負(fù)荷比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表2)。

表2 兩組患者斑塊特征參數(shù)比較

2.3 兩組患者血脂水平與斑塊特征參數(shù)相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,LDL-C與斑塊長(zhǎng)度、CP體積、NCP體積、總斑塊體積、CP負(fù)荷、NCP負(fù)荷及總斑塊負(fù)荷均呈正相關(guān)(r=0.463,0.246,0.414,0.292,0.251,0.392,0.215;P<0.05)。

2.4 不同預(yù)后ACS患者冠狀動(dòng)脈斑塊特征比較

MACEs組患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均顯著高于非MACEs組(P<0.05);MACEs組與非MACEs組患者CP體積、總斑塊體積、CP負(fù)荷及總斑塊負(fù)荷比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 不同預(yù)后ACS患者冠狀動(dòng)脈斑塊特征比較

2.5 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均對(duì)ACS有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.843、0.814和0.721;發(fā)生ACS的最佳截?cái)嘀捣謩e為19.19mm、152.99mm3和42.56%;靈敏度分別為91.67%、91.67%和66.67%;特異度分別為75.00%、63.54%和77.08%(P<0.05;圖1,表4)。

圖1 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS的診斷價(jià)值Figure 1 ROC curve of CCTA parameters for ACS diagnosisROC: receiver operating characteristic; CCTA: coronary computed tomographic angiography; ACS: acute coronary syndrome; NCP: noncalcified plaque.

表4 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS的診斷價(jià)值

2.6 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS患者發(fā)生MACEs的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均對(duì)MACEs發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,AUC分別為0.694、0.711和0.735;發(fā)生MACEs的最佳截?cái)嘀捣謩e為21.02mm、169.62mm3和45.37%;靈敏度分別為77.78%、66.67%和88.89%;特異度分別為59.18%、85.71%和61.22%(P<0.05;圖2,表5)。

圖2 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS患者發(fā)生MACEs的診斷價(jià)值Figure 2 ROC curve of CCTA parameters for occurrence of MACEs in patients with ACSROC: receiver operating characteristic; CCTA: coronary computed tomographic angiography; ACS: acute coronary syndrome; MACEs: major adverse cardiovascular events; NCP: noncalcified plaque.

表5 ROC曲線評(píng)估CCTA參數(shù)對(duì)ACS患者發(fā)生MACEs的診斷價(jià)值

2.7 典型病例分析

典型病例冠狀動(dòng)脈斑塊CCTA測(cè)量分析見圖3。

圖3 冠狀動(dòng)脈斑塊CCTA測(cè)量分析圖Figure 3 CCTA measurement and analysis of coronary artery plaques in a 63-year old male patientA,B,C: shows multiple calcifications and mixed plaques on the walls of the 6th and 7th segments of the left anterior descending branch. The 7th segment of the lumen is moderately narrow, and calcified plaques are visible on the wall of the second diagonal branch. The lumen is slightly narrow. D,E,F: shows scattered low-density and mixed plaques on the walls of segments 11 and 13 of the left circumflex artery, with mild narrowing of the lumen. G,H,I: shows scattered low-density, calcified, and mixed plaques in the 1-3 segments of the right coronary artery, with uneven narrowing of the lumen. The lesions in the 3 segments are most severe, with moderate narrowing of the lumen. CCTA: coronary artery computed tomography angiography.

3 討 論

ACS是一種嚴(yán)重的冠心病類型,冠狀動(dòng)脈管腔狹窄是ACS的重要病理基礎(chǔ),隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展,冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊性質(zhì)的定量定性評(píng)估越來越準(zhǔn)確[8]。本研究采用CCTA技術(shù)對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈斑塊特征參數(shù)進(jìn)行檢查和測(cè)定,探討基于CCTA的冠狀動(dòng)脈斑塊特征參數(shù)與ACS患者及其預(yù)后之間的關(guān)系,旨在為ACS患者臨床病情評(píng)估及預(yù)后改善提供更多方向。

眾所周知,ACS患者經(jīng)規(guī)范化治療后發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn)始終高居不下,MACEs可作為反映ACS患者預(yù)后的重要指標(biāo)[9]?；诖?本研究也以是否發(fā)生MACEs作為ACS患者預(yù)后的分組標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比ACS患者、SAP患者、MACEs患者及非MACEs患者之間CCTA斑塊特征參數(shù)之間的差異,結(jié)果顯示,ACS組患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均顯著高于SAP組,且MACEs組患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷均顯著高于非MACEs組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明不同病種及不同預(yù)后患者之間的斑塊特征參數(shù)差異較大,ACS患者及預(yù)后較差的患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積及NCP斑塊負(fù)荷均明顯升高。冠狀動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)度是直觀反映斑塊嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[10]。NCP是以纖維及脂質(zhì)為主要成分的斑塊類型,相較于CP來說穩(wěn)定性更差,更易脫落融入血液中形成堵塞[11]。NCP斑塊負(fù)荷越高,其占血管體積的百分比越大,發(fā)生堵塞的風(fēng)險(xiǎn)越高[12]。ACS組和MACEs組患者斑塊長(zhǎng)度、NCP體積和NCP負(fù)荷更高的原因可能在于NCP是ACS患者的主要斑塊類型,與CP由羥基磷灰石組成性質(zhì)更加穩(wěn)定不同,NCP中含有大量的炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,用以分隔斑塊及血液的纖維帽較為薄弱[13]。斑塊長(zhǎng)度越長(zhǎng),穩(wěn)定性越差,NCP體積和負(fù)荷越大,斑塊纖維帽更易受到蛋白酶和多種分泌因子的影響導(dǎo)致溶解[14],誘使斑塊破裂繼而引發(fā)血栓,使ACS患者病情程度更為嚴(yán)重,發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[15]。因此,與SAP患者和非MACEs患者相比,ACS患者及MACEs患者CCTA斑塊特征參數(shù)中斑塊長(zhǎng)度、NCP體積及NCP斑塊負(fù)荷均明顯升高。研究發(fā)現(xiàn),LDL-C是ACS患者發(fā)生多種MACEs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LDL-C能夠侵襲血管壁,對(duì)黏附分子和趨化因子產(chǎn)生刺激作用,從而促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放形成泡沫細(xì)胞和早期斑塊(也稱為脂肪條紋)[16]。本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,LDL-C與斑塊特征參數(shù)均呈正相關(guān),佐證上述觀點(diǎn)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,當(dāng)斑塊長(zhǎng)度為19.19mm和21.02mm、NCP體積為152.99mm3和169.62mm3、NCP負(fù)荷為42.56%和45.37%時(shí)診斷ACS和MACEs的效能最佳(P<0.05),這證實(shí)了斑塊長(zhǎng)度、NCP體積、NCP負(fù)荷這三項(xiàng)CCTA斑塊特征參數(shù)不但對(duì)ACS疾病有較好的的診斷效果,還可作為預(yù)測(cè)ACS患者一年內(nèi)MACEs發(fā)生的有效指標(biāo),提示臨床可加強(qiáng)對(duì)ACS患者CCTA斑塊特征參數(shù)的監(jiān)測(cè),并同期觀察LDL-C變化情況,以在早期評(píng)估病情變化,降低治療后發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。

綜上所述,基于CCTA的斑塊特征參數(shù)不僅對(duì)老年ACS有較好的鑒別作用,可有效預(yù)測(cè)ACS患者1年內(nèi)MACEs的發(fā)生,本研究為CCTA冠狀動(dòng)脈特征參數(shù)應(yīng)用于ACS患者的臨床檢查提供了豐富的數(shù)據(jù)支撐,證實(shí)了CCTA斑塊參數(shù)在臨床中的實(shí)用價(jià)值。然而,本研究也存在一定的不足之處,如樣本數(shù)量較少,隨訪時(shí)間僅為1年,后續(xù)可考慮擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來夯實(shí)研究結(jié)論。