中國老年醫(yī)學學會營養(yǎng)與食品安全分會

我國是世界上老年人口規(guī)模最大的國家,第七次人口普查結果顯示:我國65歲及以上老年人口達1.9億,占總?cè)丝诘?3.5%[1]。近年來,隨著我國老年人口占比逐年上升,罹患慢病和失能失智的老人逐漸增多,人們對養(yǎng)老服務的需求愈發(fā)強烈,我國養(yǎng)老機構的規(guī)模逐年增大。根據(jù)我國發(fā)布的2021年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報,截至2021年底,全國共有各類養(yǎng)老機構和設施35.8萬個,養(yǎng)老床位合計815.9萬張,其中,醫(yī)養(yǎng)結合的機構6492家[2,3]。

在養(yǎng)老機構中,有22%的老年人存在營養(yǎng)不良,36%～59%存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險[4,5]。主要與以下生理因素和社會學因素相關[6-8]。隨著年齡增加,多數(shù)老年群體多病共存,咀嚼、吞咽以及消化代謝等生理功能逐漸減退,對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用率降低;此外,養(yǎng)老機構的供餐條件、老年人群的受教育程度及其經(jīng)濟狀況也與營養(yǎng)不良的發(fā)生有關。機構養(yǎng)老作為社會養(yǎng)老中不可缺少的一部分,其重要性不容忽視,其為老年人營養(yǎng)管理規(guī)范化提供了可能性。目前,我國的養(yǎng)老機構尚處于起步階段[9]。為了提高養(yǎng)老機構膳食質(zhì)量及營養(yǎng)水平,2021年底,國家民政部相繼頒布了《養(yǎng)老機構膳食服務基本規(guī)范》[10]《養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測服務規(guī)范》[11]。上述規(guī)范主要針對養(yǎng)老機構提供膳食服務的環(huán)境及設施要求、安全應急要求、服務內(nèi)容與要求、營養(yǎng)評價和監(jiān)測進行了規(guī)定,缺少針對養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)管理相關團隊建設以及營養(yǎng)服務流程等具體實踐內(nèi)容。2022年,全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布了《關于開展老年營養(yǎng)改善行動》的通知[12],該通知指出:提升老年人營養(yǎng)健康意識、改善老年人營養(yǎng)健康狀況、提升衛(wèi)生健康系統(tǒng)的老年營養(yǎng)健康服務水平是該行動的重點目標。

為了響應國家號召及進一步促進我國養(yǎng)老機構的營養(yǎng)服務工作的落地和開展,中國老年醫(yī)學學會營養(yǎng)與食品安全分會通過對國內(nèi)187家養(yǎng)老機構進行營養(yǎng)需求調(diào)查,以問題為導向,完成了本共識的撰寫。考慮我國“醫(yī)養(yǎng)結合”類型的養(yǎng)老機構占比不足2%[2,3]和行業(yè)營養(yǎng)服務能力有限的現(xiàn)狀,本共識面向民政部備案/許可的全國養(yǎng)老機構,以膳食照護為核心構建適老營養(yǎng)膳食照護模式,并基于不同級別養(yǎng)老機構的服務能力差異形成分級共識意見,旨在提高其營養(yǎng)膳食服務能力,為養(yǎng)老機構專業(yè)人員及相關管理人員提供實踐參考,為老年群體提供規(guī)范化、流程化及科學合理的營養(yǎng)膳食服務。

1 共識制定流程及方法關鍵詞

基于《WHO指南制定手冊》,確定本共識的工作流程如圖1。由中國老年醫(yī)學學會營養(yǎng)與食品安全分會牽頭,成立共識編寫專家組。面向全國養(yǎng)老相關單位,利用“問卷星調(diào)查平臺”以方便抽樣開展《養(yǎng)老機構營養(yǎng)需求調(diào)查》。基于養(yǎng)老機構實際營養(yǎng)服務開展現(xiàn)狀及需求,構建形成本共識的關鍵科學問題。后以問題為導向,檢索PubMed及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫建庫至今的相關文獻資料,并查詢民政部官網(wǎng)和全國標準信息公共服務平臺與養(yǎng)老機構營養(yǎng)管理相關的標準文件。通過共識會議法遴選和修改推薦意見,形成《養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食照護中國專家共識》。

圖1 養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食照護中國專家共識制定流程

圖2 養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食管理流程

2 養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食服務團隊構建

2.1 人員配置

養(yǎng)老機構中多學科的團隊合作有利于提高老年人健康水平、改善營養(yǎng)狀況、減少不良臨床結局的發(fā)生[13-15]。在養(yǎng)老機構的營養(yǎng)管理工作中,具有相應資質(zhì)(臨床營養(yǎng)師、公共營養(yǎng)師、營養(yǎng)指導員、注冊營養(yǎng)師、適老營養(yǎng)師等)的營養(yǎng)專業(yè)人員扮演著核心角色,他們與醫(yī)師、護士共同制定營養(yǎng)治療方案。隨著年齡增長,老年人的吞咽功能逐步退化[16],并且多數(shù)老年人處于多病共存的狀態(tài),單一的普食無法滿足營養(yǎng)需求,故膳食配制員也需要參與到團隊工作中。膳食制備的前提是營造一個良好的食品安全環(huán)境,因膳食管理員承擔著養(yǎng)老機構中食品安全質(zhì)量控制的任務,遂其也應加入營養(yǎng)膳食服務團隊中。此外,老年人的身體機能退化,被照護的需求也越發(fā)強烈,老年照護師[17]成為了為老年人提供個人照料服務重要參與人員,除了日常照料老年人的生活起居外,“協(xié)助老年人進餐及關注營養(yǎng)需求”也是其工作內(nèi)容,因此,老年照護師的護理水平也與老年人的營養(yǎng)狀況密切相關。適老營養(yǎng)膳食服務團隊人員配置和工作內(nèi)容詳見表1。

表1 適老營養(yǎng)膳食服務團隊人員配置和工作內(nèi)容

【推薦意見】

建議養(yǎng)老機構組建營養(yǎng)膳食服務團隊,應配備專職/兼職營養(yǎng)專業(yè)人員。團隊人員可包括:營養(yǎng)專業(yè)人員、醫(yī)師、護士、機構管理人員、膳食管理員、膳食配制員、老年照護師等,為老年人提供全面合理的營養(yǎng)服務。

2.2 設施及設備

在養(yǎng)老機構中,為老年人提供科學合理的膳食是營養(yǎng)服務基本內(nèi)容,由于部分老年人可能伴隨著糖尿病、腎臟疾病、高血尿酸等對膳食有特殊要求的疾病,此時,需要提供符合疾病需求的治療膳食。因此,制作治療膳食的場所是養(yǎng)老機構內(nèi)必備的設施[10]。治療膳食制備間合理的布局有助于提高出餐效率和保障食品安全,根據(jù)清潔度的要求可以將膳食制備區(qū)分為一般清潔區(qū)、清潔區(qū)、準清潔區(qū)、稱量區(qū)及非食品處理區(qū);膳食儲存區(qū)應分為驗收區(qū)、干料區(qū)、冷藏區(qū)、冷凍區(qū)及專用區(qū)[18]。

在養(yǎng)老機構中,營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測是營養(yǎng)服務的重點內(nèi)容,營養(yǎng)評價工具是必不可少的。體質(zhì)量作為營養(yǎng)評價的基礎指標,其變化情況可反映老年人的營養(yǎng)狀況,除普通的體重秤外,對于部分無法獨立站立測試體質(zhì)量的老年人,養(yǎng)老機構還應配備輪椅秤或電子座椅秤。握力計用于評估肌力水平,該方法方便快捷,可操作性好,可間接反映機體肌肉衰減情況[19,20]。軟尺/圍度尺主要用于測量小腿圍、腰圍等。皮褶厚度儀可用于測量皮褶厚度,反映老年人的皮下脂肪含量。人體成分分析儀是通過生物電阻抗法來測定人體的脂肪質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪面積及水分等,可更精確地掌握營養(yǎng)狀況變化情況及營養(yǎng)干預效果,便于營養(yǎng)服務團隊制定和調(diào)整營養(yǎng)治療方案[21,22]。因此,專家組建議,有條件的單位可配備人體成分分析儀監(jiān)測老年人人體成分變化情況。

隨著現(xiàn)代信息化技術飛速發(fā)展,智慧養(yǎng)老成為養(yǎng)老機構信息化建設中的發(fā)展方向。2022年2月,國務院發(fā)布《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃的通知》中提出應根據(jù)老年人需求推進智能化服務[23],養(yǎng)老機構信息化建設勢在必行。給予老年人合理的膳食設計可降低并發(fā)癥、改善營養(yǎng)水平、提升生活質(zhì)量,養(yǎng)老機構可根據(jù)自身條件引進食譜制作軟件,保障膳食方案制定的科學性、有效性及實用性,提升辦公效率與質(zhì)量。此外,智慧餐飲系統(tǒng)可提供一鍵式點餐服務,提高用餐效率;膳食營養(yǎng)信息系統(tǒng)可涵蓋老年人健康檔案管理、智慧點餐/配餐服務、飲食攝入分析與監(jiān)管、健康教育信息等方面內(nèi)容[24],提升智慧化養(yǎng)老信息化服務水平和服務能力。

【推薦意見】

Ⅰ:養(yǎng)老機構應配備治療膳食制備間,其應具有合理的布局,可根據(jù)功能分為膳食制備區(qū)及膳食儲存區(qū),以增加配餐效率和保障食品安全。

Ⅱ:養(yǎng)老機構需常規(guī)配備身高體重儀、握力計、軟尺/維度尺及皮褶厚度儀等。針對無法自主站立的老年人,可配備輪椅秤、電子座椅秤等來進行營養(yǎng)評價和監(jiān)測。有條件的機構,建議配備人體成分分析儀。

Ⅲ:建議養(yǎng)老機構建立信息化膳食服務系統(tǒng),如食譜制作軟件、智慧餐飲系統(tǒng)、膳食營養(yǎng)信息系統(tǒng)等。

2.3 食品安全相關制度

食品安全風險防控工作是養(yǎng)老機構營養(yǎng)服務工作的重點之一。我國民政部2020年頒布《養(yǎng)老機構管理辦法》[25]及《養(yǎng)老機構膳食服務基本規(guī)范》均強調(diào):養(yǎng)老機構所提供的飲食需參照《中華人民共和國國家食品安全法》《中華人民共和國消防法》等相關法律法規(guī),符合食品安全要求。危害分析與關鍵控制點管理[26]是保障食品安全最有效的體系,是控制食源性疾病的最好方法,在食品安全監(jiān)督中廣泛應用。養(yǎng)老機構食堂工作人員可利用該體系熟練掌握膳食制備各環(huán)節(jié)的風險點以及危害防治措施,以預防食品安全不良事件發(fā)生。此外,食品安全的制度內(nèi)容應包含對養(yǎng)老機構的食品處理的流程、備餐間的消毒設施、人員用品的消毒、廢棄垃圾的管理、食品貯存/擺放/清理/留樣以及配餐流程中的消毒[10]。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應遵守食品安全法等相關規(guī)定,構建食品安全相關制度,以保障食品及供餐安全。

2.4 合作轉(zhuǎn)診機制

醫(yī)聯(lián)體模式作為分級診療的重要抓手,將其應用于養(yǎng)老機構可實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享,提升衛(wèi)生資源的合理使用效率[27]。我國2022年頒布的《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的指導意見》[28]指出:鼓勵將養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)療聯(lián)合體管理,與醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的牽頭醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院(中心、站)等建立雙向轉(zhuǎn)診機制。前期本共識團隊對我國養(yǎng)老機構的營養(yǎng)需求調(diào)查結果顯示:半數(shù)養(yǎng)老機構可開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療,僅40%養(yǎng)老機構開展了腸外營養(yǎng)治療。由于調(diào)查對象中醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)院比例高于全國實際比例,腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療率存在高估。因此,為進一步貫徹落實我國分級診療醫(yī)改精神,專家組建議養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構建立長期合作關系。針對需要安置鼻胃/腸管或造瘺、或無法實施腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)治療的養(yǎng)老機構,可將病情復雜的老年人轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院,當營養(yǎng)治療結束或其營養(yǎng)狀況處于穩(wěn)定期時可回到養(yǎng)老機構,以保證營養(yǎng)治療的專業(yè)性和及時性。

【推薦意見】

建議養(yǎng)老機構與具有營養(yǎng)診療技術的定點醫(yī)療機構建立長期合作關系,依托合作方對老年人進行營養(yǎng)治療。

3 養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食管理流程圖

如養(yǎng)老機構不具備提供口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)治療或腸外營養(yǎng)治療的服務能力,可將進食不足目標需要量的60%超過7d的老年人轉(zhuǎn)診至定點合作醫(yī)院進行醫(yī)學營養(yǎng)治療。本共識未詳細闡述該部分照護內(nèi)容,隨著共識發(fā)布后養(yǎng)老機構適老營養(yǎng)膳食照護服務能力的提升,后續(xù)更新共識時予以補充。

4 適老營養(yǎng)膳食照護內(nèi)容

4.1 營養(yǎng)篩查

老年人由于多病共存、生理功能減退等,容易發(fā)生營養(yǎng)缺乏,營養(yǎng)風險更大,營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高,故需定期進行營養(yǎng)篩查。Skipper等[29]分析微型營養(yǎng)評定簡表(mini-nutritional assessment short-form, MNA-SF)、營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)、主觀全面營養(yǎng)評定(subjective global assessment, SGA)等多種方法的靈敏度和特異度,其中MNA-SF[30]具有很高的臨床靈敏度(97.9%～100.0%)和特異度(69.5%～100.0%),更適合老年人的營養(yǎng)篩查。近5年國內(nèi)外養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)現(xiàn)狀系統(tǒng)評價結果顯示:MNA-SF用時較短,且具有較高的靈敏度,更適用于社區(qū)、居家老年人群的營養(yǎng)篩查[31]。對養(yǎng)老機構老年人開展入住營養(yǎng)篩查可識別營養(yǎng)不良或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的人群。無營養(yǎng)不良風險的老年人建議至少每3個月篩查1次,如健康狀況、飲食能力發(fā)生變化時,應及時復篩。

【推薦意見】

對養(yǎng)老機構老年人應常規(guī)開展入住營養(yǎng)篩查。推薦使用MNA-SF量表。居住期間存在營養(yǎng)不良風險時建議每3個月篩查1次。如健康狀況發(fā)生變化,應及時進行營養(yǎng)不良風險篩查。

4.2 營養(yǎng)狀況評價及營養(yǎng)監(jiān)測

營養(yǎng)不良與老年人免疫功能低下、軀體功能減退有關,易發(fā)生感染、跌倒事件,并且長期生活質(zhì)量下降,增加醫(yī)療費用和護理費用。針對有營養(yǎng)風險的養(yǎng)老機構老年人,應及時評估其營養(yǎng)狀況,如存在營養(yǎng)不良,應納入營養(yǎng)管理流程進行營養(yǎng)干預,排除營養(yǎng)不良者應定期復評。老年人營養(yǎng)狀況是一個動態(tài)變化的過程,尤其是已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的老年人,需評估干預措施的有效性,以及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案,應定期對養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測。營養(yǎng)狀況評價及營養(yǎng)監(jiān)測內(nèi)容詳見表2。

表2 老年人營養(yǎng)狀況評價及監(jiān)測內(nèi)容

【推薦意見】

針對養(yǎng)老機構中存在營養(yǎng)不良風險的老年人,應結合膳食調(diào)查、人體測量、實驗室檢查、軀體功能、臨床病史和環(huán)境特點進行多維度的營養(yǎng)狀況評價。

4.3 膳食服務

4.3.1 基本膳食服務 有調(diào)查結果顯示,我國養(yǎng)老機構老年人口腔健康狀況不容樂觀,老年人牙齒缺失比例為94.22%,全口牙列缺失為23.10%[40],齲齒發(fā)病率為70.0%,牙周病發(fā)病率達46.4%,老年人的最大咬合力隨著年齡的增高而降低[41]。2016年《歐洲吞咽障礙學會——歐盟老年醫(yī)學會白皮書》報道,養(yǎng)老/醫(yī)養(yǎng)機構老人吞咽障礙發(fā)生率為60%[42]。通過食品質(zhì)構調(diào)整,可降低患者經(jīng)口進食的難度、防治營養(yǎng)不良、預防誤吸、脫水,延緩咀嚼吞咽功能的退化[43]。此外,不同生理、疾病狀況下老年人對食物質(zhì)地要求不一,在平衡膳食基礎下開展多種基本膳食可滿足不同老年人的咀嚼、吞咽及消化功能。膳食攝入不足是影響?zhàn)B老機構老年人營養(yǎng)狀況的主要因素[44,45]。多項研究結果均證實,為養(yǎng)老機構的老年人提供合理科學的膳食可有效改善患者營養(yǎng)水平,并一定程度上提高老年人的滿意度[46,47]。我國民政部頒布的《養(yǎng)老機構膳食服務基本規(guī)范》也提出需要結合老年人生理特點、身體狀況、地域特點、民族宗教習慣、疾病需求等因素,進行相應的餐食供應[48]。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應針對老年人不同生理特點開展普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食及流質(zhì)膳食等基本膳食服務。

4.3.1.1 適老普通膳食 適老普通膳食適用于咀嚼、吞咽及消化功能正常的老年人,其食物質(zhì)地同正常健康人膳食相同。養(yǎng)老機構中老年人普遍存在靜坐不動的生活習慣[49,50],為輕體力活動者。老年人膳食指南等多項指南認為[51,52],老年人每日能量目標需要量按20～30kCal/(kg·d)計算,每日蛋白質(zhì)按照1.0～1.5g/kg作為目標攝入量,推薦65歲≤年齡<75歲的輕體力活動水平的老年人每日攝入1550～1900kCal,年齡≥75歲每日攝入1500～1800kCal。其中蛋白質(zhì)62～72g/d,脂肪供能比20%～30%,碳水化合物供能比50%～65%,膳食纖維25～30g/d[51-54]。老年人膳食應做到品種豐富、食物多樣、營養(yǎng)充足,滿足每日主食、肉禽蛋類、奶類、大豆及其制品類、蔬菜水果類、水等的攝入。每日主食包含糧谷類和薯類,粗細搭配,增加全谷物及粗糧攝入。攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動植物性食物可延緩老年人肌肉衰減及預防肌肉衰減綜合征[55]。食材選擇因時制宜,首選當季新鮮食材。適老普通膳食推薦食物名單見表3。

表3 適老普通膳食食物選擇

多項研究表明,高脂、高鹽、高糖飲食與肥胖、心血管疾病等慢性疾病發(fā)病率呈正相關[56-59]。老年人膳食應控制油、鹽、糖的用量,建議每日食用油攝入量20～30g,食鹽攝入<5g/d,烹調(diào)過程減少糖的添加,每日糖攝入不超過50g,最好控制在25g以下。老年人應清淡飲食,食物品種及膳食花色應多樣化,食譜每周更換1次,滿足老年人對營養(yǎng)及食物色香味的需求,做到色、香、味、形俱全,以增進食欲并促進消化,推薦蒸、煮、燴、燉、燜、拌(熱)等少油的烹調(diào)方式,避免油煎、油炸等。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為老年人提供適老普通膳食,提供品種豐富、食物多樣、食材新鮮、營養(yǎng)充足的平衡膳食,優(yōu)先選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動植物性食物,食譜應每周更換1次。

4.3.1.2 適老軟食 適老軟食適用于存在咀嚼不便、不能進食大塊食物、消化功能欠佳的老年人。其質(zhì)地細軟,粗纖維少,便于咀嚼,易于消化,老年人可以用牙齒輕松碾碎,使用湯勺邊緣或筷子將此類食物切斷或分成小塊,適老軟食食物選擇見表4。制作時雞鴨去骨,肉類及蔬菜肉類切小,制軟,烹調(diào)方式多采用燉、煮、蒸、燴、燜、燒等,并延長烹調(diào)時間。每日供應3～5餐(3次正餐外加2餐點心),由于加工方式的特殊,適量補充維生素和礦物質(zhì)。

表4 適老軟食食物選擇

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為老年人提供適老軟食,便于老年人咀嚼,易于消化,每日供應3～5餐。

4.3.1.3 適老半流質(zhì)膳食 適老半流質(zhì)膳食適用于消化功能減退,咀嚼或吞咽功能一定程度受損的老年人。呈半流質(zhì)狀態(tài),松軟、濕潤,易咀嚼吞咽,易消化吸收。宜選擇的食物有:大米粥、小米粥、芝麻糊、藕粉、南瓜泥、土豆泥、肉泥;限制的食物有:小顆粒的食物如花生豆莢等、大塊蔬菜及肉類、蒸餃、油炸及煙熏食物、米飯、煎餅、刺激性調(diào)味品等。每日供應5～6餐,每餐間隔2～3h。因能量需要可適量增加油脂攝入,選擇能量及營養(yǎng)素密度高的食物。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為老年人提供適老半流質(zhì)膳食,鼓勵多種方式進食,每日進食5～6餐,選擇能量及營養(yǎng)素密度高的食物。

4.3.1.4 適老流質(zhì)膳食 適老流質(zhì)膳食適用于極度虛弱、急性腹瀉、無力咀嚼食物、病情危重的老年人。流質(zhì)狀態(tài)或進入口腔即化成液體。宜選擇的食物有:各種肉湯、牛乳、米湯、稀米糊、稀藕粉、蛋花湯、蒸嫩蛋羹、牛奶、豆?jié){、蔬菜汁、水果汁等。固體食物可先用高速攪拌機將其研碎、過篩,再用液體沖勻和制熟;肉湯、蔬菜湯、水果湯應過篩去除渣滓。每日供應6～7餐,每餐200～250ml,逐步加量、加稠。全天攝入不足,應增加特殊醫(yī)學用途配方食品、強化食品及營養(yǎng)補充劑進行口服營養(yǎng)補充。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為老年人提供適老流質(zhì)膳食,每餐液體量200～250ml,每日進食6～7餐,應在營養(yǎng)專業(yè)人員指導下進行口服營養(yǎng)補充。

4.3.2 治療膳食服務 研究顯示,我國60歲以上居民高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥患病率分別為58.3%、19.4%和10.5%[60]。在養(yǎng)老機構中慢性病問題尤為突出,養(yǎng)老機構老年人慢性病患病率高于全國平均水平[61]。世界衛(wèi)生組織表明,慢性病在很大程度上可以有效預防和控制,其中膳食是其最主要可控行為因素之一。在養(yǎng)老機構供餐設計和管理上,應按基礎疾病進行分層管理,對患有不同疾病的老年人開展有針對性的適老治療膳食服務[62]。適老治療膳食應由營養(yǎng)師進行食譜定制,包括但不限于糖尿病膳食、低鹽膳食、高蛋白膳食、低嘌呤膳食等[48]。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構可針對不同疾病開展適老治療膳食,滿足不同疾病狀態(tài)下老年人的營養(yǎng)需求。

4.3.2.1 適老糖尿病膳食 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[63],2019年全世界有近5億人患有糖尿病,我國約占1/4,糖尿病患者居全球第一。老年人糖尿病患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,按2017年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國老年人糖尿病患病率為30%[64]。合理的能量供給是保證糖尿病老年人營養(yǎng)狀況及血糖穩(wěn)定的關鍵因素,其中碳水化合物攝入的質(zhì)與量是血糖控制的基礎。指南[65,66]推薦糖尿病老年人能量攝入為每日25～30kCal/kg,其中碳水化合物適宜供能比為50%～55%。研究顯示,低血糖生成指數(shù)(glycemic index, GI)食物(GI值<55)及高膳食纖維(膳食纖維25～36g/d)飲食有助于血糖控制[67]。與高GI飲食相比,低GI可降低糖尿病患者血糖水平及維持血糖穩(wěn)定[68],在降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白方面更有效。同時,還應關注食物的血糖負荷(glycemic load, GL),過多攝入低GI食物同樣影響血糖波動。高精致碳水、低粗糧飲食是導致中國糖尿病負擔的主要因素之一[69],而增加全谷物攝入有利于血糖、甘油三脂和體質(zhì)量的控制,鼓勵用全谷物替代部分精致谷類食用。

糖尿病老年人機體糖異生作用增強,蛋白質(zhì)消耗增加,易出現(xiàn)負氮平衡,為維持肌肉質(zhì)量和能量消耗需要,建議糖尿病老年人蛋白質(zhì)每日攝入量為1.2～1.5g/kg;患有嚴重疾病或明顯營養(yǎng)不良的人,可適當增高蛋白攝入量,達2.0g/kg;對于存在慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)且暫未透析的老年患者,需要限制蛋白質(zhì)攝入,每日為0.6～0.8g/kg[70]。蛋白質(zhì)的攝入可改善胰島素抵抗,延緩肌肉減少,預防肌肉衰減綜合征的發(fā)生。此外,用餐頻率、速度及順序?qū)ρ遣▌哟嬖谟绊?少吃多餐、降低就餐速度、先湯菜后主食的進餐模式更有利于血糖控制[71,72]。最后,專家組建議糖尿病老年人如合并肥胖或糖尿病腎病時,需要在專業(yè)人員指導下調(diào)整每日能量及蛋白質(zhì)攝入量。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為糖尿病老年人提供糖尿病膳食,推薦每日能量攝入25～30kCal/kg,碳水化合物供能占比50%～55%,宜選擇低食物血糖生成指數(shù)食物及富含膳食纖維的全谷物食物,蛋白質(zhì)推薦每日攝入量為1.2～1.5g/kg。如合并肥胖或糖尿病、腎病等,建議在專業(yè)人員指導下調(diào)整能量、蛋白質(zhì)攝入量。

4.3.2.2 適老高血壓膳食 高鹽飲食是高血壓發(fā)病危險因素之一[73]。世界衛(wèi)生組織建議高血壓患者每日食鹽攝入量<6g,老年患者應適度限鹽,防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂[74]。中國居民膳食指南(2022版)中對食鹽攝入量作出進一步限制,建議培養(yǎng)清淡飲食習慣,每日食鹽攝入不超過5g。我國居民的膳食中75.8%的鈉來自于家庭烹飪用鹽,其次為高鹽調(diào)味品及加工制品,可通過減少烹調(diào)用鹽及高鹽調(diào)味料、避免含鈉鹽較高的加工食品以及使用定量鹽勺等措施來減少膳食鈉攝入[75]。

飲食治療是高血壓防治中的基礎措施。指南[74,76]提出,應鼓勵高血壓老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、低脂奶制品及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、含不飽和脂肪酸的食物。終止高血壓(dietary approaches to stop hypertension,DASH)飲食富含水果、蔬菜和低脂乳制品,包括全谷類、家禽、魚類和堅果,并限制飽和脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料,可提供更低的總脂肪、飽和脂肪和膳食膽固醇,富含鉀鎂鈣等微量元素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和纖維[77]。DASH飲食已被多部高血壓防治指南納入推薦[75,78]。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應為高血壓老年人提供低鹽膳食,每日食鹽不超過5g,可參照DASH飲食模式開展治療膳食服務,多選擇新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、低脂奶制品及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、含不飽和脂肪酸的食物。

4.3.2.3 適老高蛋白膳食 壓瘡患病率在不同國家及臨床研究之間存在差異,患病率為0.0%～72.5%[79]。研究表明,老年人壓瘡的發(fā)生與年齡增長、慢性疾病患病數(shù)量、營養(yǎng)不良及日常活動能力下降呈正相關[80,81]。此外,對壓瘡危險因素的研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良的指標如前白蛋白、維生素C或鋅水平低與壓瘡發(fā)病率的增加有關[82,83]。營養(yǎng)不良既是造成壓瘡事件發(fā)生的主要原因之一,又是影響壓瘡治療效果及愈合的重要因素,有效的營養(yǎng)供給可降低壓瘡發(fā)生概率[84,85]。

國外一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)[86],使用蛋白質(zhì)補充可改善壓瘡的愈合,但納入研究沒有確定蛋白質(zhì)的最佳劑量,同時分析發(fā)現(xiàn),蛋白質(zhì)的攝入和總熱量的攝入都與潰瘍面積的減小有關,充足的能量攝入是蛋白質(zhì)有效利用的必要條件。國外指南[87,88]推薦壓瘡患者每日能量最低攝入30～35kCal/(kg·d),若發(fā)生體質(zhì)量下降可適當額外增加;蛋白質(zhì)攝入1.0～1.5g/(kg·d),并根據(jù)腎功能及病情變化調(diào)整;鼓勵每天攝入足夠的液體以補充水分,按照1ml/kCal進行補充;均衡飲食,包括良好的維生素和礦物質(zhì)來源,當膳食攝入不足或懷疑缺乏時,提供維生素和礦物質(zhì)補充劑,比如維生素C、鋅等。除了普通的飲食外,向有營養(yǎng)風險的人提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充劑和(或)管飼。一項針對養(yǎng)老居民壓瘡患者的研究證實,富含精氨酸、維生素C、維生素E和鋅的高蛋白口服營養(yǎng)制劑可顯著減小長期養(yǎng)老院居民壓瘡的平均面積[89]。

檢索發(fā)現(xiàn),目前針對老年壓瘡患者營養(yǎng)干預研究頗多,但研究水平參差不一,研究結果互不一致,目前尚未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)針對老年群體壓瘡患者能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的攝入量推薦。但總的來說,熱量攝入的減少、脫水和血清白蛋白水平下降可能會降低皮膚和皮下組織對壓力及摩擦的耐受性,從而增加皮膚破裂的風險并降低傷口愈合能力[90]。因此專家組提倡增加能量和蛋白質(zhì)的攝入以及充足的液體供應。

【推薦意見】

養(yǎng)老機構應提供高蛋白膳食,滿足壓瘡老年人充足能量、高蛋白膳食要求,攝入充足液體以預防脫水。

4.3.2.4 適老吞障膳食 吞障老人因吞咽功能受損、經(jīng)口進食受限,營養(yǎng)不良發(fā)生率較高,誤吸、感染風險增加,可導致不良結局[91,92]。國內(nèi)外指南提出,吞障專用食品可以有效降低吞障患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險,提高安全性及有效性,促進機體恢復。

近年來,我國已發(fā)布多部吞障相關專家共識[93-97],在篩查、評估、膳食營養(yǎng)管理、家庭營養(yǎng)管理方面提出了指導性建議。我國目前尚無本土化吞障食物標準,專家組建議養(yǎng)老機構應基于老年人吞咽功能分級為其提供吞障治療膳食。可參考《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018版)》[93],其中提出了適用于我國不同吞咽功能分級營養(yǎng)管理方案以及中國老人平衡膳食理念指導下的吞障調(diào)整飲食。同時,建議配備膳食配制工具,如:破壁機、攪拌機、增稠劑等。吞咽障礙患者食物性狀選擇應根據(jù)不同吞咽功能分級制定,飲食質(zhì)地調(diào)整方式包括調(diào)整食物形態(tài)、改變烹飪方式、添加增稠劑等。最常見的是將固體食物改成泥狀或糊狀,固體食物經(jīng)過機械處理使其柔軟,質(zhì)地趨于一致,不易松散,具備適當黏度,增加內(nèi)聚性及順滑度,便于咀嚼和吞咽,降低誤吸風險。

【推薦意見】

有條件的養(yǎng)老機構可為存在吞咽障礙老年人提供吞障膳食。

4.3.2.5 液體量 養(yǎng)老機構中老年人脫水患病率在0.8%～38.5%[98],約13.4%老年人存在吞咽困難[99],吞咽困難是導致脫水等不良結局的主要危險因素[100]。此外,老年癡呆、大小便失禁和如廁輔助等因素都會導致老年人有意識的減少液體攝入量。老年人脫水與不良健康結果發(fā)生相關,包括殘疾和死亡風險增加[101],而預防脫水可改善老年人健康、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會關于老年人臨床營養(yǎng)和水化治療實踐指南中建議,除非特殊情況,老年女性每天應至少喝1.6L液體,老年男性每天應至少喝2.0L液體[33]。而我國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2023版)推薦65歲以上老年人女性每日飲水1.5L,男性每日飲水1.7L,每日水總攝入量(包括食物中的水及飲水中的水)女性2.7L,男性3.0L[102]。在不同溫濕度、身體活動水平、疾病狀況(如發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等)下每日飲水量應做相應調(diào)整,保證每日液體量攝入預防脫水。而對于伴有心臟、腎臟功能疾病的老年人[33],液體補充量及速度應根據(jù)個體情況而定。

【推薦意見】

應根據(jù)老年人具體情況保證適當液體量攝入以預防脫水。

4.3.3 助餐服務 截止2018年年底,我國失能、半失能老年人口數(shù)量達4000余萬人[103],解決失能老人養(yǎng)老問題迫在眉睫。失能老年人大多選擇機構養(yǎng)老,在3家示范性養(yǎng)老機構的547例老年人調(diào)查中,83.7%老年人存在不同程度的失能,輕度失能、中度失能、重度失能者分別為41.5%、14.9%、27.3%[104]。

失能老人對助餐需求在生活需求中占比最高[105],專家建議助餐過程應由專業(yè)老年照護師根據(jù)老年人生活自理能力進行,輔助、陪伴老人進餐,增強用餐信心,提高用餐樂趣,及時關注營養(yǎng)及心理需求。同時,養(yǎng)老機構應提供助食餐具,如:助食勺、助食叉、助食筷、防灑碗、防灑盤、流食杯等,為其進餐過程提供便利。研究顯示,在老年人進食時完全給予幫助和協(xié)助進食,可以使飲食能量攝入更高[106]?，F(xiàn)目前養(yǎng)老機構供餐方式主要有自主選餐和集中統(tǒng)一供餐兩種供餐方式[107],對于失能、半失能老人而言,因其活動能力受限,則更需要根據(jù)不同疾病、自理能力、營養(yǎng)狀況等提供精細化、個體化助餐服務,可有效改善養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)狀況[108]、提升認同感與心理關懷,讓老年人能夠有尊嚴的進食,提高失能老人照護質(zhì)量。

【推薦意見】

應根據(jù)老年人日常生活自理能力,為有需要的半失能、失能老人提供助餐服務。

4.4 適老營養(yǎng)教育

在養(yǎng)老機構中,老年人面臨著營養(yǎng)缺乏及營養(yǎng)過剩的雙重問題,并且,多數(shù)老年人處于多病共存的狀態(tài),其膳食原則無法一概而論,個別患者可能需要接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。故營養(yǎng)服務團隊人員應具備系統(tǒng)全面的營養(yǎng)專業(yè)知識。因此,專家組一致認同養(yǎng)老機構應制定培訓計劃,營養(yǎng)團隊成員可定期交流專業(yè)知識,以更好地提升養(yǎng)老機構營養(yǎng)服務水平,尤其是針對養(yǎng)老機構中工作年限短、學歷較低、職稱為初級的專業(yè)人員[109]。專家組建議至少每3個月開展一次營養(yǎng)知識專業(yè)培訓。

一項對我國31個省的膳食數(shù)據(jù)的研究結果表明[110]:按照膳食營養(yǎng)素參考攝入量的標準,有75.8%的老年人能量攝入不足,76.6%的老年人蛋白質(zhì)攝入不足,64.5%的老年人脂肪攝入過多,大部分老年人存在膳食結構不合理的情況。一項系統(tǒng)評價的結果表明[111]:通過對老年人進行健康飲食的教育,可改變老年人的飲食行為以及改善健康狀況。未接受過營養(yǎng)健康教育培訓是導致老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素[112]。我國國務院辦公廳頒布的《國民營養(yǎng)計劃(2017——2030)》[113]及全國老齡辦發(fā)布的《關于開展老年營養(yǎng)改善行動的通知》[12],均強調(diào)了普及營養(yǎng)健康知識的重要性。因此,對老年人進行營養(yǎng)教育至關重要。營養(yǎng)教育的內(nèi)容可基于當?shù)靥厣帮嬍沉晳T,包括但不限于合理的膳食搭配、常見營養(yǎng)誤區(qū)、常見慢病膳食原則及健康的生活方式。營養(yǎng)教育的形式包括但不限于:編寫歌曲,講解平衡膳食金字塔和餐盤,品嘗食物等交互性的方式[114]。有研究表明每兩周進行一次膳食教育可改善老年人群的飲食行為[115,116]。另有研究發(fā)現(xiàn)每3個月對老年人群進行營養(yǎng)教育,可顯著降低營養(yǎng)不良風險[117]。因此,專家組認為可采取交互的形式,讓老年人參與到營養(yǎng)教育的活動中,養(yǎng)老機構至少每3個月開展一次營養(yǎng)教育活動。

【推薦意見】

Ⅰ:建議加強對養(yǎng)老機構營養(yǎng)服務團隊人員的營養(yǎng)專業(yè)知識培訓,提升營養(yǎng)服務水平,應至少每3個月開展一次。

Ⅱ:建議在養(yǎng)老機構定期開展營養(yǎng)教育宣傳活動,應針對不同疾病的老年人開展多樣化的營養(yǎng)教育內(nèi)容,建議以交互的形式開展,至少每3個月開展一次。

利益沖突：無

撰寫專家委員會(按姓氏拼音排名):陳立勇(山東大學齊魯醫(yī)院);丁群芳(四川大學華西醫(yī)院);付萍(中國老年學和老年醫(yī)學學會);郭瑞芳(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院);韓婷(上海市第十人民醫(yī)院);胡雯(四川大學華西醫(yī)院);景小凡(四川大學華西醫(yī)院);李莉(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);劉英華(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心);柳園(四川大學華西醫(yī)院);馬向華(江蘇省人民醫(yī)院);裘耀東(中國老年醫(yī)學學會營養(yǎng)與食品安全分會);饒志勇(四川大學華西醫(yī)院);施萬英(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);石磊(四川大學華西醫(yī)院);翁敏(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);楊劍(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院);姚穎(華中科技大學附屬同濟醫(yī)院);于康(北京協(xié)和醫(yī)院);喻佳潔(四川大學華西醫(yī)院);臧立莉(麥瑞康(成都)健康養(yǎng)老服務有限公司);張堅(中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所);張片紅(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院);周莉(蘇州大學附屬第一醫(yī)院);朱斌(成都市第八人民醫(yī)院)

指導及咨詢專家委員會：范利(中國老年醫(yī)學學會);張秋儉(中國老年醫(yī)學學會專家委員會);李幼平(中國循證醫(yī)學中心)

秘書組(執(zhí)筆團隊)：龔杰(四川大學華西醫(yī)院);母東煜(四川大學華西醫(yī)院);李晶晶(四川大學華西醫(yī)院);劉歡(四川大學華西醫(yī)院);董文秀(四川大學華西醫(yī)院);楊婧(四川大學華西醫(yī)院);王蒙妍(四川大學華西醫(yī)院)