陳園園,杜輝,皮紅英

(1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京100853;中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院:2第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,3衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,北京 100853)

卒中是導(dǎo)致老年人殘疾的首要原因[1],卒中后康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于降低殘疾發(fā)生和卒中復(fù)發(fā)具有重要作用[2],然而我國(guó)老年腦卒中患者存在活動(dòng)不足和長(zhǎng)時(shí)間久坐的問題,嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)和功能恢復(fù)[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于2020年11月發(fā)布了《WHO身體活動(dòng)和久坐行為指南》,指出卒中患者存在活動(dòng)不足和久坐行為問題,強(qiáng)調(diào)中等和高強(qiáng)度活動(dòng)對(duì)于健康的益處,應(yīng)增加中等和高強(qiáng)度活動(dòng)并減少久坐時(shí)間[4]。對(duì)患者活動(dòng)不足的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查將有利于我們更好地理解患者活動(dòng)不足的原因。目前,有研究調(diào)查了腦卒中患者久坐行為的影響因素[5],尚缺乏針對(duì)老年腦卒中患者活動(dòng)不足的影響因素研究。本研究對(duì)老年腦卒中患者活動(dòng)不足的現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行探索,以指導(dǎo)制定干預(yù)措施,改善患者活動(dòng)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取橫斷面調(diào)查的方式,于2022年1月至10月選取某三甲醫(yī)院302例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中,包括缺血型和出血型,患病時(shí)間≥6個(gè)月;(2)年齡≥60歲;(3)改良Rankin量表0～3級(jí);(4)意識(shí)清楚,無語言溝通障;(5)知情同意,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重疾病,如嚴(yán)重外傷、呼吸衰竭、心肝腎功能不全等;(2)因合并癥、并發(fā)癥所致身體活動(dòng)受限;(3)存在精神疾病,無法溝通。本研究通過中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):倫審第S2021-077-01號(hào)),參與問卷調(diào)研的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料與疾病狀況調(diào)查 一般資料調(diào)查包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、教育水平、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、是否獨(dú)居。疾病狀況調(diào)查包括卒中類別、患病時(shí)間、功能障礙側(cè)、是否有下肢感覺異常、是否使用助行器,以及是否合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等。

1.2.2 久坐行為及體力活動(dòng)水平評(píng)估 采用中文版國(guó)際體力活動(dòng)問卷(international physical activity questionnaire,IPAQ)對(duì)患者1周內(nèi)活動(dòng)情況和久坐行為進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)IPAQ中體力活動(dòng)水平的計(jì)算方法將體力活動(dòng)分為低、中、高3個(gè)水平。2020年WHO關(guān)于活動(dòng)與久坐行為的指南,針對(duì)慢性病或殘疾患者,建議每周應(yīng)進(jìn)行不少于150min中等及高強(qiáng)度活動(dòng)[5],因而將中等及高強(qiáng)度活動(dòng)少于150min定義為活動(dòng)不足,并根據(jù)以往的研究[7],以每天>6h的坐位時(shí)間定義久坐行為。

1.2.3 跌倒恐懼評(píng)估 采用國(guó)際跌倒效能感量表(falls efficacy scale international,FES-I)評(píng)估患者跌倒恐懼情況,該量表共16個(gè)條目,包含室內(nèi)及室外活動(dòng)2個(gè)方面,總分16～64分,<35分則有跌倒恐懼[8]。

1.2.4 抑郁情緒評(píng)估 采用簡(jiǎn)版老年抑郁量表(geriatric depression scale-15,GDS-15)評(píng)估患者抑郁情緒。參與者根據(jù)過去1周的自我感覺回答15個(gè)問題,總分15分,總分≥8分為有抑郁情緒[9],該量表已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者,具有較高的信度和效度。

1.2.5 活動(dòng)能力評(píng)估 采用計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試(timed up and go test,TUGT)評(píng)估患者活動(dòng)能力[10]。該測(cè)試要求患者從椅子上站起,以正常走路的速度直線行走3米后向后轉(zhuǎn),再以正常走路的速度走回到椅子處并坐下,記錄總時(shí)間,>12.8s則認(rèn)為活動(dòng)能力減退[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年腦卒中患者活動(dòng)及各量表得分情況

302例腦卒中患者年齡60～93(68.54±7.92)歲,115例(38.1%)患者活動(dòng)不足,187例(61.9%)患者無活動(dòng)不足,久坐時(shí)間(8.14±3.48)h/d,225例(74.5%)有久坐行為,124例(41.10%)有跌倒恐懼,55例(18.21%)有抑郁情緒,212例(70.20%)活動(dòng)能力減退。

2.2 老年腦卒中患者活動(dòng)不足的單因素分析

有無活動(dòng)不足的患者在年齡、婚姻狀態(tài)、多重用藥、是否有下肢感覺異常、使用助行器、高血壓、糖尿病、抑郁情緒、跌倒恐懼、久坐行為、活動(dòng)能力減退方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 老年腦卒中患者活動(dòng)不足的單因素分析

2.3 老年腦卒中患者活動(dòng)不足的多因素分析

以有無活動(dòng)不足為因變量(有=1,無=0),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值。采用二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示:有跌倒恐懼、久坐行為、下肢感覺異常、抑郁情緒是老年腦卒中患者活動(dòng)不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05;表2)。

表2 老年腦卒中患者活動(dòng)不足的logistic回歸分析

3 討 論

本研究腦卒中患者中38.1%(115/302)中等及高強(qiáng)度活動(dòng)不足,74.5%(225/302)有久坐行為,久坐時(shí)間平均值為(8.14±3.48)h/d。韓國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究中表明[12],67.6%腦卒中患者中等及高強(qiáng)度活動(dòng)不足,56.6%有久坐行為,與本研究結(jié)果有差異,這表明了近年我國(guó)對(duì)卒中后活動(dòng)康復(fù)的重視和推廣,同時(shí)也說明我國(guó)對(duì)于久坐行為重視較低,需加強(qiáng)該方面的宣傳教育。

已有研究調(diào)查了腦卒中患者久坐行為的影響因素[5],目前尚缺乏老年腦卒中患者活動(dòng)不足的影響因素分析。本研究多因素分析表明,有跌倒恐懼、久坐行為、下肢感覺異常、抑郁情緒是老年腦卒中患者活動(dòng)不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)跌倒恐懼。研究表明,跌倒恐懼來源于跌倒,患者因懼怕跌倒而避免活動(dòng),卻導(dǎo)致了身體衰弱和再次跌倒的發(fā)生,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程[13]。跌倒恐懼與日常生活活動(dòng)中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),可降低患者康復(fù)和活動(dòng)時(shí)的信心,導(dǎo)致患者社交活動(dòng)和體力活動(dòng)的減少,在卒中患者中是一個(gè)較為普遍和嚴(yán)重的問題,是阻礙卒中患者活動(dòng)的主要原因[14]。(2)久坐行為。卒中患者由于肢體功能障礙和衰弱,久坐行為發(fā)生率較高。久坐行為可導(dǎo)致患者下肢肌力減弱,活動(dòng)能力下降,活動(dòng)減少,成為心血管疾病及復(fù)發(fā)性腦卒中的危險(xiǎn)因素[15]。同時(shí),進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[16],與久坐相比,每坐30min進(jìn)行3min的輕度運(yùn)動(dòng)可使收縮壓降低3.5mmHg(1mmHg=0.133kPa),表明輕度運(yùn)動(dòng)即可促進(jìn)健康。(3)下肢感覺異常。大部分腦卒中患者伴有本體感覺的減退或缺失,患者對(duì)自身肢體感知能力減弱,進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制能力降低、平衡功能受損[17],活動(dòng)減少。改善卒中后下肢本體感覺,可有效提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[18]。(4)抑郁。卒中后抑郁是患者常見且嚴(yán)重的心理問題,可導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)受限、認(rèn)知障礙、康復(fù)效果降低、社會(huì)孤立[19,20]。研究發(fā)現(xiàn),抑郁可帶來進(jìn)一步的活動(dòng)能力減退,從而增加卒中后死亡率[21]。盡管卒中后抑郁高發(fā),在治療康復(fù)中卻往往被忽視,因而,有必要對(duì)卒中患者進(jìn)行抑郁癥狀評(píng)估,并采取措施降低抑郁發(fā)生。

綜上,本研究首次調(diào)查了老年腦卒中患者活動(dòng)不足的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有跌倒恐懼、久坐行為、下肢感覺異常、抑郁情緒是老年腦卒中患者活動(dòng)不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明在改善患者活動(dòng)不足問題時(shí),我們不僅要關(guān)注患者的軀體功能問題,改善患者下肢肌力和本體感覺,減少久坐時(shí)間,以間斷輕度活動(dòng)代替久坐;也要關(guān)注患者心理問題,評(píng)估并采取措施緩解患者對(duì)跌倒的恐懼和抑郁情緒,從多個(gè)維度促進(jìn)患者身體活動(dòng),從而實(shí)現(xiàn)更有效的康復(fù)。