程劍峰,周琰,湯鋮,黃政坤

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院:1外科,2麻醉科,江蘇 無錫 214000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是常見的甲狀腺癌類型,在甲狀腺癌患者中占比超過80%,通常預(yù)后較好,死亡率低[1]。然而,PTC患者同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lateral lymph node metastasis,LLNM)率約30%～80%,患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約20%～90%,對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(contralateral central lymph nodes,Cont-CLNs)轉(zhuǎn)移率約16%～24%[2]。Cont-CLNs轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致PTC患者治療后復(fù)發(fā)的重要因素,會增加再次手術(shù)風(fēng)險,降低遠期生存率。目前,手術(shù)切除是治療PTC的常用手段,針對單側(cè)PTC患者,在手術(shù)過程中,通常會對患側(cè)頸部淋巴結(jié)以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃,然而,部分患者存在Cont-CLNs轉(zhuǎn)移,一定程度加大了手術(shù)難度與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。本研究通過明確LLNM-PTC患者發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的影響因素,能為臨床干預(yù)提供參考,以便控制Cont-CLNs轉(zhuǎn)移率,進一步改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2022年7月江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院收治的LLNM-PTC患者127例進行回顧性研究。其中男性73例,女性54例;年齡(40～75)歲,平均(57.21±11.97)歲;腫瘤最大徑(5～16)mm,平均(10.33±3.16)mm;腫瘤回聲:低回聲66例,中回聲21例,高回聲40例;血流信號:無31例,少量69例,豐富27例;病變腺葉:左葉60例,右葉67例;腫瘤數(shù)量:單發(fā)78例,多發(fā)49例;微鈣化42例,結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫28例,橋本甲狀腺炎34例。根據(jù)其是否發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移,分成轉(zhuǎn)移組(n=68)、非轉(zhuǎn)移組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行甲狀腺全切以及同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);(2)經(jīng)病理診斷證實為PTC,且伴有LLNM;(3)年齡≥18歲;(4)病例資料齊全;(5)對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有甲狀腺手術(shù)史、放療史、化療史及免疫治療史;(2)雙側(cè)PTC;(3)同時患其他原發(fā)性腫瘤;(4)因PTC復(fù)發(fā)入院;(5)肝、腎、腦、心等器官不全。本研究方案已征求江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)(倫理號:YLK202301)。

1.2 方法

患者取仰頭平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,實施全身麻醉。針對腫瘤太大以及峽部、甲狀腺下極腫瘤,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)或者氣管位于中間部的甲狀腺淋巴存在腫大、轉(zhuǎn)移風(fēng)險,需行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。本次納入患者均行甲狀腺全切以及同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),于頸前行切口(約5cm),依次將皮膚以及皮下組織、頸闊肌切開,上下游離皮瓣,上至甲狀軟骨,下至胸骨上窩水平。將頸白線切開,使甲狀腺暴露,并將患側(cè)甲狀腺切除,操作時對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要組織進行保護。術(shù)中對疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)送檢,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃包括沿著胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣,上分離達二腹肌平面,沿著頸內(nèi)靜脈,分離達迷走神經(jīng),沿著鎖骨下游離,達鎖骨下靜脈,并向外游離,達斜方肌前緣,針對Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)與脂肪組織予以清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃包括上界的舌骨水平,兩側(cè)界的頸總動脈內(nèi)側(cè)緣以及下界的無名動脈上緣。同時觀察患者氣管前、喉前淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,清掃范圍為上達舌骨平面,外側(cè)達頸總動脈外側(cè)緣,下達頭壁干后側(cè)。本研究均由同一團隊行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料,包括性別、年齡,經(jīng)超聲診斷儀(Voluson-S6,南京貝登醫(yī)療股份有限公司)進行探查,受檢者選擇平臥位,同時頸部后仰,使頸部充分暴露,依次探查甲狀腺左葉、甲狀腺右葉、峽部,觀察腫瘤大小、腫瘤回聲、血流信號、有無微鈣化、腫瘤數(shù)量、病變腺葉、結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫、被膜侵犯、有無橋本甲狀腺炎情況。并通過手術(shù)病理診斷,分析患者患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及氣管前淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率,且分析術(shù)后并發(fā)癥情況。由2名經(jīng)驗豐富(工作時間超過10年)的醫(yī)師對上述情況進行評估,當(dāng)二者意見不一致時,通過商討得出最終判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組性別、年齡以及超聲相關(guān)評估指標(biāo)比較

轉(zhuǎn)移組男性、微鈣化、多發(fā)性腫瘤、被膜侵犯占比高于非轉(zhuǎn)移組,轉(zhuǎn)移組腫瘤最大徑大于非轉(zhuǎn)移組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 兩組性別、年齡及超聲評估相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、喉前 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

轉(zhuǎn)移組患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別高于非轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

2.3 LLNM-PTC患者發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的二元logistic回歸分析

將表1、表2中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸模型,并行量化賦值,詳見表3。以表3中各變量為自變量X,以是否發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移為因變量Y(未發(fā)生=0,發(fā)生=1)。結(jié)果顯示,男性、腫瘤太大、微鈣化、多發(fā)性腫瘤、被膜侵犯、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表4)。

表3 變化量化賦值表

表4 LLNM-PTC患者發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的二元logistic回歸分析

3 討 論

PTC是常見的惡性腫瘤,雖總體預(yù)后尚可,但這類患者易出現(xiàn)LLNM及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對病情復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移影響較大,部分患者甚至行二次手術(shù),導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高[4,5]。為了減少二次手術(shù)的發(fā)生,既往在行甲狀腺癌切除術(shù)時,通常進行選擇性淋巴結(jié)清掃。但也有研究認(rèn)為,術(shù)前經(jīng)超聲檢查,對于提示腫瘤較小、未見包膜侵犯、淋巴結(jié)陰性的病例,無需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[6]。實際上,即便術(shù)前行超聲檢查,其對淋巴結(jié)陽性檢出的靈敏度仍較低,整體效果不理想,這可能導(dǎo)致Cont-CLNs轉(zhuǎn)移未能及時發(fā)現(xiàn),影響預(yù)后[7]。通過掌握這類患者Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的影響因素,并對高危病例行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,有利于控制疾病復(fù)發(fā)率,改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,與非轉(zhuǎn)移組相比,轉(zhuǎn)移組的男性、微鈣化、多發(fā)性腫瘤、被膜侵犯占比增高,腫瘤最大徑更大,患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高,且上述因素是LLNM-PTC患者發(fā)生Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的危險因素。其中腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、被膜侵犯為Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的常見危險因素,目前普遍認(rèn)為,腫瘤體積越大以及多灶性腫瘤(腫瘤數(shù)目≥2枚)患者的腫瘤侵襲性更強[8,9]。這可能是導(dǎo)致LLNM-PTC患者Cont-CLNs轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高的重要因素。甲狀腺包膜對淋巴結(jié)組織存在保護作用,一旦病灶增長過快并突破被膜,則甲狀腺包膜無法發(fā)揮保護作用,致腫瘤細胞以被膜豐富的淋巴網(wǎng)為中心擴散,導(dǎo)致轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn),性別、微鈣化以及患側(cè)中央?yún)^(qū)、氣管前、喉前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦與Cont-CLNs轉(zhuǎn)移有關(guān),原因可能如下。(1)性別。靳凱等[11]發(fā)現(xiàn),PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別有關(guān),同本研究結(jié)論相符。這可能主要與男性的激素表達相關(guān),雌激素異常表達能使腫瘤抑制蛋白表達下調(diào),間接促進PTC腫瘤細胞的增殖及轉(zhuǎn)移[12],但具體機制還有待進一步探討。另有研究未發(fā)現(xiàn)性別與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性[13],與本研究結(jié)論相悖,分析原因可能與納入樣本差異較大,或者該研究主要納入甲狀腺微小乳頭狀癌患者有關(guān)。(2)微鈣化。病灶鈣化對糖蛋白等因子的表達有較大影響,可促進病灶轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的可能性增加[14]。此外,腫瘤鈣化提示腫瘤細胞增殖迅速,病灶內(nèi)纖維組織以及腫瘤血管顯著增生,這也是導(dǎo)致轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高的原因[15,16]。周瑾等[17]針對單灶性PTC患者進行研究,發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與微鈣化相關(guān),對本次結(jié)論給予了理論支持。(3)患側(cè)中央?yún)^(qū)、氣管前、喉前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中央?yún)^(qū)、氣管前、喉前組織存在較多相通的分支,腫瘤細胞容易通過分支轉(zhuǎn)移至對側(cè)中央?yún)^(qū),引起Cont-CLNs。此外,發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者通常腫瘤侵襲性更強,病情進展迅速,病灶惡性程度更高,可促進腫瘤浸潤以及轉(zhuǎn)移。

既往大多單純局限于對PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險進行研究,而本次針對LLNM-PTC患者予以探討,最終證實性別、腫瘤大小、微鈣化、腫瘤數(shù)量、被膜侵犯以及患側(cè)中央?yún)^(qū)、氣管前、喉前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān),針對存在上述高危因素的病例,在甲狀腺癌切除術(shù)中需清掃Cont-CLNs,同時要注重患側(cè)中央?yún)^(qū)、氣管前、喉前淋巴結(jié)的清掃,對預(yù)防復(fù)發(fā)有益。此外,值得注意的是,本次針對納入患者均行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,可能會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,如常見并發(fā)癥為甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷。因此,在手術(shù)操作過程中,需最大限度對甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)進行保護,盡量減少損傷。

綜上,LLNM-PTC患者Cont-CLNs轉(zhuǎn)移的發(fā)生與眾多因素相關(guān),對于存在高危因素的患者,需注重Cont-CLNs的清掃。但本研究也有不足,如本次采用單中心樣本進行研究,之后需考慮納入多中心樣本予以探討。