王佳妮,陳英華,孫瑋,李俊峰,王浩宇,蘇曉慶,秦瑞琦

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

偏頭痛是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病,其主要臨床癥狀為跳動(dòng)性的單側(cè)頭痛發(fā)作,多伴有畏聲、畏光、惡心及嘔吐等癥狀,且易反復(fù)發(fā)作,甚至波及到患者的日常生活質(zhì)量及工作活動(dòng),社會(huì)與患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)于無形中被增加[1]。偏頭痛多起病于兒童期、青春期和成年早期。15%～30%患者頭痛發(fā)作前出現(xiàn)先兆。中國偏頭痛年患病率9.3%,女性與男性之比約2:1[2],年齡50 歲以下人群致殘的主要因素包括偏頭痛[3]。目前,西醫(yī)治療偏頭痛以非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲坦類藥物等為主,但是有一定的不良反應(yīng)及耐藥性,還存在諸多局限[4]。針灸治療頭痛病歷史悠久,偏頭痛已經(jīng)成為具有國際影響的針灸優(yōu)勢(shì)病種[5]。針灸作為一項(xiàng)重要的非藥物治療手段,長期針灸可以減少患者頭痛程度及發(fā)作次數(shù)等[6]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]顯示,針刺治療與西藥治療相比,安全性與有效性皆更優(yōu)秀。近些年受關(guān)注的針灸處方要素主要為穴位組合、針刺頻率和刺激形式[8],以優(yōu)化針刺防治偏頭痛的方案。本研究運(yùn)用頭穴叢刺長留針法治療偏頭痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2021年9月至2022年8月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸五科門診就診的偏頭痛患者中篩選出成年患者共計(jì)88 例,隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組44 例。本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察組采用頭穴叢刺長留針法,對(duì)照組采用常規(guī)針刺方法,研究對(duì)象的視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)[9]評(píng)分為觀測(cè)的結(jié)局指標(biāo),根據(jù)查閱文獻(xiàn)及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,治療后VAS 評(píng)分,觀察組(3.14±0.94)分,對(duì)照組(3.59±0.77)分。根據(jù)兩組樣本率比較的樣本量估算公式計(jì)算每組樣本含量至少為35 例,考慮20%的脫落率與剔除率,最終確定每組病例數(shù)為44 例。試驗(yàn)過程中,觀察組脫落2 例(2 例因家庭原因中止治療,視為脫落),對(duì)照組脫落3 例(2 例依從性差,故中止治療,1 例因家庭原因中止治療,視為脫落),最終完成試驗(yàn)者83 例,觀察組42 例,對(duì)照組41 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《國際頭痛疾病分類第三版(ICHD-3)》[10]中先兆偏頭痛與無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65 歲;1年以上偏頭痛史,且近1年每月發(fā)作次數(shù)2～6 次,天數(shù)少于15 d;3 個(gè)月內(nèi)未用相關(guān)精神類藥物,兩周內(nèi)未用血管活性藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性頭痛及其他的特殊類型偏頭痛者;妊娠期及哺乳期者;具有嚴(yán)重的原發(fā)性器質(zhì)性疾病者;受試者有認(rèn)知功能障礙或不同意簽署知情同意書者;懷疑或確有乙醇、藥物濫用病史者;入組前3 個(gè)月參加了或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)不良事件并經(jīng)專家判斷不適合繼續(xù)參加試驗(yàn)者;臨床試驗(yàn)期間失訪者;服用除布洛芬以外的預(yù)防、治療偏頭痛藥物者;受試者在臨床試驗(yàn)中不愿意繼續(xù)治療,向主管醫(yī)生要求退出者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)針刺法治療,取穴參照《針灸學(xué)》[11]頭痛中的穴位,取百會(huì)、太陽、率谷、阿是穴、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、太沖和足臨泣?；颊呷⊙雠P位,穴位常規(guī)消毒,采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm 華佗牌針灸針,常規(guī)消毒,百會(huì)、太陽、率谷、阿是穴由前向后以皮膚為平面,針體與皮膚呈15°刺入帽狀腱膜下,刺入1.0～1.5 寸,風(fēng)池向鼻尖方向針刺1.0～1.5 寸,使之得氣。合谷、外關(guān)、太沖和足臨泣直刺1.5～2.5 寸,采用瀉法。留針30 min,每10 min 行針1 次。1 個(gè)療程7 d,針刺6 d,休息1 d。共治療4 個(gè)療程。

2.2 觀察組

在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上給予頭穴叢刺長留針法治療,穴位取百會(huì)、太陽、風(fēng)池、合谷、外關(guān)、太沖和足臨泣?；颊呷⊙雠P位,穴位常規(guī)消毒,采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm 華佗牌針灸針,常規(guī)消毒,在頭部運(yùn)用痛處局部取穴法,在最痛處取阿是穴,阿是穴為患者自感疼痛最明顯處和(或)壓痛點(diǎn),在患者疼痛部位認(rèn)真仔細(xì)尋找按壓,并詢問患者感受,精確定位阿是穴。于率谷、阿是穴左右各旁開1 寸,常規(guī)進(jìn)針法,針體與皮膚呈15°刺入帽狀腱膜下,向下直刺1.0～1.5 寸。余穴采取常規(guī)針刺法治療,所有頭穴針后捻轉(zhuǎn),針下有沉緊之感,及患者有酸、麻、脹、重感效果更佳,200 轉(zhuǎn)/min,捻轉(zhuǎn)1～3 min 后留針,留針期間,間隔30 min 捻轉(zhuǎn)1 次,重復(fù)兩次。第1 次30 min 后將體針起出,余頭針留針4 h。1 個(gè)療程7 d,針刺6 d,休息1 d。共治療4 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS 評(píng)分

于治療前后及治療后3 個(gè)月隨訪時(shí)評(píng)定患者的頭痛劇烈程度選用VAS 評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高提示患者的頭痛程度越嚴(yán)重。

3.1.2 偏頭痛特異性生活質(zhì)量問卷(migrainespecific quality of life questionnaire,MSQ)[9]評(píng)分

于治療前后及治療后3 個(gè)月隨訪時(shí)采用MSQ 評(píng)價(jià)偏頭痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,MSQ 評(píng)分越高提示患者受到偏頭痛對(duì)生活質(zhì)量的影響越小。

3.1.3 血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)濃度

分別于治療前及治療后采患者晨起空腹靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清5-HT 濃度。

3.1.4 安全性指標(biāo)

觀察患者在治療過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng),包括暈針、滯針、疼痛不耐受等。主管醫(yī)生需根據(jù)嚴(yán)重程度,判斷是否中止治療,必要時(shí)采取處理措施或進(jìn)一步檢查。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]擬定。

臨床治愈:發(fā)作性偏頭痛癥狀消失,同時(shí)停止治療1 個(gè)月后未再發(fā)作。

顯效:發(fā)作性偏頭痛癥狀明顯改善。

有效:發(fā)作性偏頭痛癥狀有改善。

無效:發(fā)作性偏頭痛癥狀改善不明顯。

總有效率＝[(臨床治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn)(被試內(nèi)變量多于2 個(gè)采用重復(fù)測(cè)量分析方法),不符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.9%,對(duì)照組總有效率為78.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較

兩組治療前VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS 評(píng)分較治療前降低(P＜0.05);兩組隨訪時(shí)VAS 評(píng)分較治療前和治療后降低(P＜0.05)。觀察組治療后及隨訪時(shí),VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較(±s)單位:分

注:同組與治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS 評(píng)分治療前 5.80±1.18觀察組 42治療后 2.52±1.791)3)隨訪 2.11±1.741)2)3)治療前 5.51±1.03對(duì)照組 41治療后 2.74±1.821)隨訪 2.36±1.701)2)

3.4.3 兩組治療前后MSQ 評(píng)分比較

兩組治療前MSQ 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后MSQ 評(píng)分較治療前升高(P＜0.05),兩組隨訪時(shí)MSQ 評(píng)分較治療前和治療后升高(P＜0.05);觀察組治療后及隨訪時(shí),MSQ 評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后MSQ 評(píng)分比較(±s)單位:分

表4 兩組治療前后MSQ 評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MSQ 評(píng)分治療前 51.43±6.99觀察組 42治療后 75.27±13.171)3)隨訪 80.30±13.172)3)治療前 52.27±4.49對(duì)照組 41治療后 71.05±15.361)隨訪 76.14±12.872)

3.4.4 兩組治療前后血清5-HT 濃度比較

兩組治療前血清5-HT 濃度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后血清5-HT 濃度均升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清5-HT 濃度比較(±s)單位:ng·mL-1

表5 兩組治療前后血清5-HT 濃度比較(±s)單位:ng·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 42 338.88±49.91 367.98±42.841)2)對(duì)照組 41 347.22±47.94 359.22±35.371)

4 討論

世界衛(wèi)生組織2019年全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析調(diào)查顯示偏頭痛為人類常見疾病的第六位,每年由失能所致死亡達(dá)到致殘性疾病的第二位[13]。偏頭痛是由于血管舒縮功能障礙導(dǎo)致的慢性頭痛,病因與發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前尚未有一致結(jié)論,目前已有血管源學(xué)說、神經(jīng)血管學(xué)說、擴(kuò)散性抑制學(xué)說、神經(jīng)介質(zhì)體液學(xué)說等[14]。偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)的“偏頭風(fēng)”“內(nèi)傷頭痛”范疇,《素問·五臟生成》記載:“是以頭痛癲疾,下虛上實(shí),過在足少陰、巨陽,甚則入腎?！逼洳∥辉陬^,側(cè)頭部為足少陽經(jīng)循行所過之處。與肝膽密切相關(guān),其病機(jī)是側(cè)頭部經(jīng)絡(luò)功能失常,脈絡(luò)不通、不榮,拘急作痛。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》載:“通則不痛,痛則不通。”故治則以行氣活血、通絡(luò)止痛為主。頭穴叢刺長留針法最早由于致順教授提出,其特點(diǎn)是將神經(jīng)定位診斷與穴位解剖結(jié)合,將皮層功能反射區(qū)與叢刺結(jié)合,輔以間歇手法長留針[15],用于治療中風(fēng)疾病。導(dǎo)師陳英華教授運(yùn)用此法,并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出頭穴叢刺長留針法治療偏頭痛?！鹅`樞·九針十二原》有“刺之而氣不至,無問其數(shù)”,在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合頭穴叢刺長留針法,給予痛點(diǎn)優(yōu)于常規(guī)針刺方法的刺激面積、刺激強(qiáng)度和刺激量。十四經(jīng)循行均可通達(dá)頭部,刺激頭穴,可以起到調(diào)節(jié)氣血、陰陽的綜合調(diào)節(jié)作用,使“氣至病所”,治療十四經(jīng)及五臟六腑疾病。并起到一穴帶多穴的整合作用[16]。這是一種比起常規(guī)針刺手法更能持續(xù)的有效刺激穴位的手法,局部的血液循環(huán)通過刺激被加強(qiáng),神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性提高,有利于經(jīng)氣的激發(fā),有效刺激量較常規(guī)手法明顯增加,進(jìn)而提高了療效[17]。經(jīng)過該方法治療后,除直接刺激大腦皮層,增加腦血流量循環(huán)外,還可在叢刺穴位區(qū)域形成一種“針場”,通過生物電效應(yīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞興奮,刺激大腦皮質(zhì)[18]。在相同治療周期的情況下,頭穴叢刺長留針能更好改善患者頭痛程度。偏頭痛多發(fā)于顳側(cè),為足少陽經(jīng)所過,風(fēng)池、率谷和足臨泣為針刺治療偏頭痛最常用的主穴,百會(huì)、太陽、率谷和阿是穴疏導(dǎo)頭部經(jīng)氣;風(fēng)池祛風(fēng)活血,通絡(luò)止痛;外關(guān)和足臨泣疏通少陽經(jīng)氣;太沖和合谷合為四關(guān)穴,合用可平肝熄風(fēng),活血止痛。率谷在側(cè)頭部,為膽經(jīng)腧穴,故在率谷和阿是穴給予頭針叢刺長留針不僅可以便于行針、調(diào)氣,而且可以加強(qiáng)疏導(dǎo)頭部經(jīng)氣,共奏行氣活血、通絡(luò)止痛之功?！鹅`樞·九針十二原》:“機(jī)之動(dòng),不離其空?！薄肚Ы鹨健?“有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若理當(dāng)其處,不問孔穴。即得便快或痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也?！盵19]穴位能反應(yīng)人體氣機(jī)變化,機(jī)體局部進(jìn)入病理狀態(tài),形成阿是穴、痛敏穴等疼痛觸發(fā)點(diǎn)時(shí),在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上,聯(lián)合頭穴叢刺長留針法,可在偏頭痛的發(fā)作期加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。

臨床實(shí)踐證實(shí),目前偏頭痛缺乏特效藥物,對(duì)偏頭痛的治療僅能夠延緩發(fā)作或緩解疼痛,尚缺乏根治性的治療措施[20]。經(jīng)研究[21]表明,內(nèi)源性活性物質(zhì)5-HT作為臨床較常見的實(shí)驗(yàn)室因子已被證實(shí),與偏頭痛有著緊密聯(lián)系,5-HT 受體廣泛分布于偏頭痛相關(guān)的疼痛傳遞及疼痛信息處理的神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)中。在外周三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中激活5-HT 受體可減少降鈣素基因相關(guān)肽和谷氨酸的釋放[22]。偏頭痛發(fā)作時(shí),腦血流量異常下降,本病發(fā)作的主要病理基礎(chǔ)可能是腦血流量異常[23],由于神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào),5-HT 從血小板中釋出,血漿5-HT 出現(xiàn)一過性的升高,后附著于血管壁上,血漿5-HT 濃度下降,頭皮血管反跳性擴(kuò)張,引發(fā)發(fā)作期血管擴(kuò)張性頭痛[24]。因此,偏頭痛發(fā)作期血漿5-HT 濃度將會(huì)下降[25]。曲坦類藥物作為5-HT 受體激動(dòng)劑,一直被作為偏頭痛急性期治療藥物的首選[26],但使用曲坦類藥物會(huì)產(chǎn)生心血管不良反應(yīng)。針刺可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng),使兩側(cè)腦功能趨于平衡,改善腦部微循環(huán),調(diào)節(jié)與血管收縮相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)肽[27],有效提高5-HT1D受體的表達(dá),使5-HT 激活,進(jìn)而抑制降鈣素基因相關(guān)肽的釋放和表達(dá)[28],從而緩解偏頭痛發(fā)作。

本研究結(jié)果顯示,治療4 周后,觀察組總有效率為92.9%(39/42),對(duì)照組總有效率為78.0%(32/41),觀察組優(yōu)于對(duì)照組;兩組患者治療后VAS 評(píng)分與治療前相比均明顯降低,兩組患者治療結(jié)束后MSQ 量表評(píng)分與治療前相比均明顯提高,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組;隨訪時(shí),觀察組VAS、MSQ 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組;治療后,兩組血清5-HT 濃度均有所提高,且觀察組高于對(duì)照組。因此,經(jīng)過針刺治療后,偏頭痛患者的癥狀及生活質(zhì)量均有所改善,可能與血清5-HT 濃度升高有關(guān),而在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上,頭穴叢刺長留針法治療偏頭痛的效果更為顯著且遠(yuǎn)期療效較好。

綜上所述,在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上,頭穴叢刺長留針法可以明顯改善偏頭痛患者的臨床療效,且改善患者頭痛程度,提高生存質(zhì)量及升高偏頭痛患者血漿5-HT 的含量方面優(yōu)于常規(guī)針刺方法,為臨床提供了理論依據(jù),且治療效果持久穩(wěn)定。因研究的評(píng)價(jià)點(diǎn)最好設(shè)在3 個(gè)月及以后[29],隨訪時(shí)間為3 個(gè)月,應(yīng)增加隨訪時(shí)間以更好地評(píng)價(jià)治療后的遠(yuǎn)期療效。在今后試驗(yàn)中將進(jìn)行完善,不斷深入研究,以形成頭穴叢刺長留針法治療偏頭痛的最佳方案。