楊文佳,趙娜,于心同,唐琳,高曉林,梁瑞瓏,陳云飛

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437;2.同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院,上海200434)

不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)又稱不安腿綜合征,是一種神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病[1]。RLS 的發(fā)生呈現(xiàn)典型的晝夜節(jié)律,白天很少出現(xiàn),主要在夜間入睡時出現(xiàn)或者加重,主要臨床表現(xiàn)為患者腿部不可名狀的不適感,導致患者無法入睡,有強烈想活動腿部的意愿,活動腿部后癥狀可暫時緩解,但安靜后不適感又會重新出現(xiàn),是導致失眠的常見原因,嚴重影響生活質量[2]。RLS 發(fā)病率隨年齡逐漸增高,臨床正確診治率低,目前尚缺乏長期有效的治療藥物。臨床研究證實針灸可緩解RLS 臨床癥狀,且操作簡便,無不良反應?；凇案沃鹘睢薄捌⒅魅狻崩碚?筆者認為肝、脾和RLS 的發(fā)生密切相關,故本研究以“調肝運脾、通經(jīng)活絡”為治則,采用《內經(jīng)》“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS,為RLS 尋求新的有效的治療方法,并在中醫(yī)學理論的指導下拓展了《內經(jīng)》五刺法的臨床應用,現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2019年7月至2021年9月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科門診,共納入100例RLS受試者。采用隨機數(shù)字表將100例患者隨機分為治療組和對照組,每組50例。本研究樣本量計算以國際RLS 評定量表(international restless leg syndrome scale,IRLSS)為主要結局指標,參考文獻[3],預計治療組的IRLSS分值為9.63,對照組的IRLSS分值為11.82,標準差σ＝3.6,設α＝0.05(雙側),β＝0.20,參照《臨床流行病學》[4]中兩個樣本均數(shù)比較的樣本含量估計公式進行樣本量的估算,每組樣本量為42例,考慮脫失等因素(15%),每組樣本數(shù)為50例,總樣本數(shù)為100例。隨機分組過程中,隨機數(shù)字表的產(chǎn)生、受試者的納入、量表的評估分別由不同研究人員獨立完成。本研究方案已經(jīng)通過上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準(批件號2018-057)。試驗流程見圖1,試驗過程中治療組脫落1例,完成49例;對照組脫落2例,完成48例。最終納入統(tǒng)計分析的病例共97例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

圖1 試驗流程圖

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

采用2014年國際RLS研究小組(international restless legs syndrome study group,IRLSSG)提出的RLS診斷標準共識[5],診斷需同時滿足A～C。A有想動腿的沖動,常伴隨腿不舒服的感覺。腿不適感必須存在以下情況,在休息或不活動時開始或惡化;不適感可通過運動部分或完全緩解;只發(fā)生或主要發(fā)生在晚上或夜間。B上述癥狀不能由其他疾病解釋。C腿部不適感可引起擔憂、痛苦、睡眠障礙或精神障礙等癥狀。

1.3 納入標準

符合IRLSSG制定的RLS診斷標準;年齡≥18歲且≤75歲,性別不限;未接受過針灸治療者;患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

缺鐵性貧血、類風濕關節(jié)炎、周圍神經(jīng)病等疾病引起的繼發(fā)性RLS者;有嚴重器質性疾病者;妊娠期者;入組前2周內服用影響睡眠及周期性肢體運動指數(shù)藥物者;入組前3個月曾經(jīng)參加過或正在參加其他臨床研究者。

1.5 脫落標準

因個人原因不能堅持治療者;自覺治療效果不佳中斷治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

以“調肝運脾、通經(jīng)活絡”為治則,采用“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS。穴位取陽陵泉、膝關、丘墟、伏兔、豐隆和漏谷[6]?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后取0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針進行治療。陽陵泉、膝關和丘墟采用關刺法,持針直刺進針,要求進針位置較深,刺入肌腱或韌帶附著點后提插捻轉,得氣后提針至皮下,再分別向左右兩旁45°方向斜刺1.0～2.0寸,刺入肌腱或韌帶附著點,得氣后將針提至皮下,最后直刺入肌腱或韌帶附著點,得氣后留針30 min。伏兔、豐隆和漏谷給予合谷刺法治療,持針快速直刺進針,刺入肌肉層后提插捻轉,得氣后將提針至皮下,再分別向左右兩旁45°方向斜刺入肌層1.5～2.0寸,得氣后將針提至皮下,最后直刺到肌肉層,得氣后留針30 min。針刺結束后,快速出針,按壓針孔,避免出現(xiàn)出血或者皮下血腫。在整個操作過程中,醫(yī)師應當盡量避免與患者進行不必要的交流,不可告知患者治療方案。每周治療3次,共治療4周。

2.2 對照組

采用假穴淺刺針刺療法[7]。穴位取陽陵泉、膝關、丘墟、伏兔、豐隆及漏谷旁開0.5寸非經(jīng)非穴點?；颊哐雠P位,常規(guī)消毒后取0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針進行治療,進針0.1～0.2寸,給予淺刺治療,不進行任何手法,避免得氣。每周治療3次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 IRLSS[8]評分

以IRLSS為主要結局指標,由10個題目組成,用于評估RLS患者病情的嚴重程度,得分越高,病情越嚴重。

3.1.2 RLS生活質量量表(RLS quality of Life,RLSQoL)[9]評分

由18個題目組成,用于評估RLS患者的生活質量。由題目1～5,7～10及13計算匯總得分,分值越低,患者生活質量越差。

3.1.3 失眠嚴重指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)[10]評分

由7個題目組成,主要用來評價受試者的睡眠情況,得分越高失眠程度越重。

3.2 療效標準

參考文獻[11]進行療效評定。IRLSS 積分減少率＝[(治療前IRLSS評分－治療后IRLSS評分)/治療前IRLSS評分]×100%。

臨床治愈:IRLSS積分降低≥75%。

顯效:IRLSS積分降低≥50%且＜75%。

有效:IRLSS積分降低≥25%且＜50%。

無效:IRLSS積分＜25%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例和率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后IRLSS評分比較

治療前,兩組IRLSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,治療組IRLSS評分低于治療前和對照組(P＜0.01)。對照組治療前后IRLSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后IRLSS 評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后IRLSS 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 48 21.18±7.45 20.02±6.44治療組 49 21.92±5.99 9.84±3.501)2)

3.4.2 兩組治療前后RLSQoL評分比較

治療前,兩組RLSQoL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,治療組RLSQoL評分高于治療前和對照組(P＜0.01)。對照組治療前后RLSQoL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后RLSQoL評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后RLSQoL評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 48 45.62±10.42 50.72±17.25治療組 49 46.34±13.14 68.96±17.301)2)

3.4.3 兩組治療前后ISI評分比較

治療前,兩組ISI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,治療組ISI評分低于治療前和對照組(P＜0.01)。對照組治療前后ISI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ISI評分比較(±s)單位:分

表4 兩組治療前后ISI評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 48 21.64±5.21 20.00±4.49治療組 49 22.58±5.49 11.50±2.571)2)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.8%,對照組總有效率為41.7%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

不寧腿綜合征(RLS)的發(fā)病可見于任何年齡,并且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[12]。RLS 同時具有感覺癥狀和運動癥狀,主要在夜間出現(xiàn)或在夜間加重,由于腿部的不適感,嚴重影響睡眠和生活質量[13-14]。RLS 臨床上并不罕見,由于患者對該病的認知較低,患者就診率低,并且RLS 的診斷主要依靠臨床癥狀,缺乏特異性,因此目前對該病的診斷率較低,RLS 常常被誤診為關節(jié)炎、周圍神經(jīng)病等,導致診治的不及時[15]。目前治療RLS 的藥物主要有多巴胺能藥、抗癲癇藥、苯二氮類藥和阿片類藥。普拉克索為多巴胺受體激動劑,是治療RLS 的一線藥物,臨床療效顯著[16]。但反跳現(xiàn)象是長期應用多巴胺能藥的主要并發(fā)癥,表現(xiàn)為予適當多巴胺能藥后癥狀仍持續(xù)加重;增加藥物劑量后癥狀仍持續(xù)加重;下午和(或)傍晚出現(xiàn)癥狀的時間提前;癥狀擴展至先前未受累部位;日間休息狀態(tài)下,潛伏期縮短,同時可能伴隨胃腸道不適、血壓下降、焦慮、抑郁、定向力障礙及運動障礙等一系列精神、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應[17]。據(jù)研究[18]報道,服用左旋多巴治療的RLS 患者反跳發(fā)生率為27.1%、普拉克索治療的RLS 患者反跳發(fā)生率為6.0%。對于不能耐受多巴胺能藥物的患者,臨床可用抗癲癇藥,但是會出現(xiàn)眩暈、共濟失調等。苯二氮卓類和阿片類藥物如果長時間服用,易出現(xiàn)藥物依賴性或加重RLS 癥狀。由于RLS 正確診治率低,缺乏長期有效的藥物治療,所以臨床迫切需求一種長期有效且不良反應小的治療方法。針灸具有調臟腑、通經(jīng)絡之功效,能有效治療RLS,且無不良反應,是RLS 理想的治療方法[19-20]。

中醫(yī)學認為RLS 的病機為臟腑調節(jié)氣血功能失常,導致筋脈阻滯不通、肌肉失去濡養(yǎng)而發(fā)病。RLS 病位在筋和肉,肝主筋,脾主肉,故肝、脾與RLS 密切相關。肝主疏泄,若肝氣和暢,氣血運行正常則無病;若肝失調達,氣血運行失和,下焦阻滯則雙腿感覺異常,出現(xiàn)多種不適感[21]。肝主筋,肝氣郁滯,則筋脈瘀阻;肝血不足,則筋脈失養(yǎng)[22],均可導致雙腿感覺異常。脾為后天之本,具有生化氣血的功能,人體的水谷精微由脾氣輸送,內養(yǎng)臟腑,外養(yǎng)肢體。脾虛則氣血生化能力不足,肌肉失養(yǎng)出現(xiàn)異常感覺。肝疏泄以助脾運化,從而使氣血生化有常。脾運化生血以濡養(yǎng)肝,助肝發(fā)揮調暢氣機的作用;肝藏血,脾生血統(tǒng)血,肝脾功能正常,才能維持血液的正常運行。若兩者異常,則氣機阻滯、氣血運行失常、筋骨肌肉失于濡養(yǎng),引發(fā)不寧腿[23]。

基于“肝主筋”“脾主肉”理論,本研究以“調肝運脾、通經(jīng)活絡”為治則,首次采用《內經(jīng)》“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS。關刺、合谷刺屬《內經(jīng)》五刺法,五臟之氣在外對應皮脈肉筋骨,故五刺法又被稱為五臟刺,描述了病在皮、脈、筋、肉、骨的不同操作方法?！瓣P刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應也”。關刺是直刺四肢關節(jié)部分,四肢關節(jié)為筋之匯聚之處,故刺至筋以治療筋痹。肝主筋,關刺主要操作為刺筋,所以關刺與肝相應,可治療筋痹[24]。王流云等[25]采用關刺法聯(lián)合透灸法治療RLS,可明顯改善患者臨床癥狀?！昂瞎却陶?左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹,此脾之應也”。合谷刺是將針刺入分肉間,用于治療肌痹。脾主肌肉,合谷刺主要刺肉,所以合谷刺與脾相應,可以治療肌痹。黃永強等[26]選取RLS患者阿是穴,給予合谷刺法治療,具有較好的臨床療效。關刺應肝,可治筋痹;合谷刺應脾,可治肌痹。以往醫(yī)家僅單獨采用關刺、合谷刺治療RLS,且報道極少,目前尚無二者結合應用的報道。在中醫(yī)學“肝主筋”“脾主肉”理論指導下,本研究從肝脾論治,首次采用“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS,取膽經(jīng)的陽陵泉和丘墟、肝經(jīng)的膝關采用關刺法,取胃經(jīng)的伏兔和豐隆、脾經(jīng)的漏谷采用合谷刺法。本研究采用IRLSS、RLSQoL和ISI綜合評估“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS的臨床療效。

IRLSS量表由國際RLS研究小組開發(fā),臨床已經(jīng)驗證了IRLSS量表的可靠性、有效性和精確性,目前廣泛用于評估RLS的嚴重程度,在治療性和非治療性條件下均顯示出穩(wěn)健的臨床特性,并優(yōu)于RLS的其他嚴重分級量表[8]。RLS的主要表現(xiàn)包括腿部極度不適、睡眠不足和對日間活動的影響,RLS患者生活質量顯著降低,治療的主要目標應該是恢復患者的生活質量。因此,對RLS患者生活質量的評估可體現(xiàn)干預手段的臨床療效。RLSQoL量表評估了RLS對日常生活、情緒健康、社交生活和工作生活的影響,具有較好的效度和信度,是一種有效和可靠的測量RLS對生活質量影響的方法,對癥狀嚴重程度的短期變化有反應[9]。ISI量表是評估受試者睡眠情況最常用的量表之一,可對受試者的失眠性質、嚴重程度及日間功能進行評估[10]。本結果顯示,“關刺”聯(lián)合“合谷刺”可顯著降低RLS患者IRLSS評分,增加患者RLSQoL得分,降低患者ISI得分,有效率可達91.8%。

綜上,“關刺”聯(lián)合“合谷刺”可顯著緩解RLS患者下肢不適感,改善患者的失眠癥狀,提高其生活質量,臨床療效顯著。與西藥相比,針刺療法無反跳現(xiàn)象、藥物依賴性和其他可能出現(xiàn)的不良反應,并且“關刺”聯(lián)合“合谷刺”取穴少、操作簡單,臨床療效顯著。本研究證實了“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS的臨床療效,為RLS尋求新的有效的治療方法,并在中醫(yī)學理論的指導下拓展了《內經(jīng)》五刺法的臨床應用,具有較強的推廣價值。本研究樣本量偏小,今后可加大樣本量,納入客觀觀察指標和生物學指標,以進一步充分證實“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS的有效性,并增加隨訪,以觀察“關刺”聯(lián)合“合谷刺”治療RLS的遠期療效。