陳盼碧,侯天仙,陳藝,金靈敏,況莎莎,楊孝芳

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴陽 550025;2.湖南省懷化市婦幼保健院,懷化 418000;3.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,遵義 563000;4.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院,重慶 408000)

便秘型腸易激綜合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,IBS-C)是臨床表現(xiàn)為腹痛或腹脹等腹部不適,而無任何器質(zhì)性異常且伴便秘和排便習慣的改變的胃腸病[1]。世界范圍內(nèi)IBS的患病率約占11%[2],在中國IBS 發(fā)病率約占為10%[3],而便秘型IBS 患病率逐年增加,且女性患者所占比例更大[4-5]。長期IBS-C 患者易增加心腦血管等疾病發(fā)生的風險[6-7],產(chǎn)生焦慮抑郁等心理情緒障礙[8-9],對患者生活、工作等方面產(chǎn)生極大的影響,加重了患者的經(jīng)濟負擔[10]。目前臨床治療IBS-C 常以促胃腸動力藥、瀉劑為主,但長期服用易產(chǎn)生耐藥性。最新Meta 分析[11]表明穴位埋線治療IBS-C 療效確切,但其機制如何未見報道。血清P 物質(zhì)(substance P,SP)作為IBS-C致痛的關(guān)鍵物質(zhì)之一[12],與IBS-C 的發(fā)病密切相關(guān)。本研究主要觀察穴位埋線治療后IBS-C 患者臨床療效、生活質(zhì)量、情緒的改善情況以及血清中SP 含量的變化,以期為穴位埋線治療IBS-C 提供客觀的臨床試驗依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

43 例 IBS-C 患者均來自于 2019年 1月至2021年12月就診于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院的患者,隨機分為觀察組(22 例)和對照組(21 例)。對照組1 例患者在試驗期間因自行服用中藥治療,故退出試驗。最終納入觀察組22 例,對照組20 例。觀察組中男3 例,女19 例;平均年齡(33±13)歲;平均病程(23.27±24.70)個月。對照組中男8 例,女12 例;平均年齡(33±12)歲;平均病程(24.14±21.31)個月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。研究通過貴州中醫(yī)院大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號2018077)。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[13]便秘診斷要點。排便次數(shù)減少,排便周期延長,或糞質(zhì)堅硬,便下困難,或排便無力,出而不暢。常伴腹脹、腹痛、夜寐不安、心煩等癥。

1.3 納入標準

符合羅馬Ⅳ IBS-C 診斷標準[14];符合中醫(yī)診斷標準[1];焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[15]評分為50～59 分;年齡18～65 周歲;腸鏡檢查下沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變;簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并其他嚴重心、腎、肝、腦、腫瘤及血液系統(tǒng)等疾病者;目前正服用抗焦慮藥物的嚴重焦慮者;羊腸線過敏或?qū)ρㄎ宦窬€不耐受者;妊娠或哺乳期者;1 周內(nèi)有采取任何治療措施治療IBS-C 者;正參與其他臨床試驗者。

1.5 剔除與脫落標準

不按研究方案參與治療者;自行服用影響本研究藥物者;治療中自行退出者;沒有按要求完成治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組

穴位取天樞、大腸俞、上巨虛、足三里、太沖及中脘,進行穴位埋線法操作[16],患者取合適體位,腧穴常規(guī)消毒,操作者將羊腸線剪成0.8～1 cm 長(其中太沖穴剪成約0.5 cm 長)的線段,0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針剪掉針尖備用,用鑷子將羊腸線置入0.70 mm×32 mm 一次性無菌注射針的針尖前端,針灸針從注射針尾部穿入;右手持準備好的埋線針具,快速刺入穴位,稍作提插,待氣至,然后邊推針芯,邊退針管,將羊腸線埋入穴位;出針后,再次消毒,并用干棉球按壓針孔15～30 s,以防出血,并囑患者24 h 內(nèi)不要洗澡。1 周治療1 次,共治療4 周。

2.2 對照組

選取枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司,國家食品藥品監(jiān)督管理局標準YBHO6252009;生產(chǎn)批號20181220;規(guī)格5 mg×12 片/盒),餐前半小時口服,每次5 mg。每日3 次,共服用4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 腸易激綜合征癥狀嚴重程度量表(IBS symptom severity scale,IBS-SSS)[17]評分

為主要療效評價指標。進行腹痛程度、腹痛頻次、腹脹程度、排便滿意度及腸道癥狀對生活的困擾5 個方面的測評,每個方面最高積分100 分?？傇u分為5 個方面積分總和,分為4 級,Ⅰ級為健康人(0～75 分)、Ⅱ級為輕度(76～175 分)、Ⅲ級為中度(176～300 分)、Ⅳ級為重度＞300 分。分數(shù)越高患者病情越重。分別于治療前、治療后(治療4 周后)及隨訪(治療結(jié)束后1 個月)進行評價。

3.1.2 腸易激綜合征生活質(zhì)量量表(irritable bowel syndrome quality of life,IBS-QOL)[18]評分

IBS-QOL 有34 個項目,每個項目有5 個級別,即無癥狀(5 分)、輕度(4 分)、中度(3 分)、偏重(2 分)、嚴重(1 分),此34 個項目又可分8 個維度?？傇u分為各個維度總分,通過換算成百分制,分數(shù)＝[(原始分－最低可能分)/可能分范圍]×100?；颊叻謹?shù)與生活質(zhì)量成正相關(guān)。分別于治療前、治療后及隨訪進行評價。

3.1.3 SAS[19]評分

采用SAS 判斷患者自我感覺是否屬于焦慮,標準分＝1.25×評分(取整數(shù))。50～59 分為輕度焦慮,60～69 分為中度焦慮,70 分及以上為重度焦慮。分別于治療前、治療后及隨訪進行評價。

3.1.4 血清SP

分別采集治療前1 d、治療后1 d 5 mL 肘靜脈血后,離心,將上清液保存在-80 ℃冰箱,運用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測治療前后血清SP 的含量,具體操作步驟按照試劑盒說明書進行,試劑盒由深圳子科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號為20191201。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[20]進行評定。根據(jù)IBS-SSS 評分,參照尼莫地平法,療效指數(shù)＝[(治療前分數(shù)－治療后分數(shù))/治療前分數(shù)]×100%。

臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)≥70%且＜95%。

有效:療效指數(shù)≥30%且＜70%。

無效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用兩因素重復測量方差分析,時間點主效應方差分析結(jié)果提示差異有統(tǒng)計學意義,則進行Bonferrni 兩兩校正分析,分組主效應提示差異有統(tǒng)計學意義,則進行兩獨立樣本t檢驗分析;組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后及隨訪期IBS-SSS 評分比較

組間比較腹痛不適差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),腹痛不適、大便滿意程度、總評分交互作用比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后及隨訪期IBS-SSS各項評分與總評分較治療前降低(P＜0.05),隨訪期IBS- SSS 各項評分與總評分較治療后升高(P＜0.05)。對照組治療后IBS-SSS 各項評分與總評分較治療前降低(P＜0.05),隨訪期IBS-SSS 各項評分與總分較治療后升高(P＜0.05)。觀察組治療后和隨訪期腹痛不適評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后及隨訪期lBS-SSS 評分比較(±s)單位:分

表1 兩組治療前后及隨訪期lBS-SSS 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 腹痛不適 腹痛頻次 腹脹不適程度治療前 70.91±11.92 68.19±13.33 69.10±11.92觀察組 22治療后 30.90±13.421)3) 36.36±13.291) 35.40±13.711)隨訪期 51.82±10.061)2)3) 62.73±15.491)2) 63.64±14.651)2)治療前 71.00±12.10 69.00±12.10 68.00±15.10對照組 20治療后 40.50±14.681) 45.00±11.001) 36.00±17.891)隨訪期 66.00±11.422) 67.00±11.742) 64.00±15.362)組別 例數(shù) 時間 大便滿意度 腸道癥狀對生活的困擾 總評分治療前 66.36±12.93 65.45±14.05 340.00±27.60觀察組 22治療后 36.36±15.901) 43.63±18.141) 182.73±49.501)隨訪期 54.55±9.121)2) 55.45±13.711)2) 288.18±28.051)2)治療前 63.00±11.74 64.00±13.92 335.00±27.43對照組 20治療后 37.00±17.501) 46.00±13.141) 204.50±38.731)隨訪期 62.00±12.812) 62.00±12.812) 321.00±25.532)

3.4.2 兩組治療前后及隨訪期IBS-QOL 總評分比較

組間比較、時間點比較、交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后及隨訪期IBS-QOL 總評分高于治療前,兩組隨訪期IBS-QOL 評分低于治療后,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后及隨訪期IBS-QOL 評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后及隨訪期lBS-QOL 總評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后及隨訪期lBS-QOL 總評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪期觀察組 22 69.97±2.34 82.27±2.441)3) 79.00±2.031)2)3)對照組 20 69.15±1.67 79.88±3.331) 76.05±2.461)2)

3.4.3 兩組治療前后及隨訪期SAS 評分比較

組間比較、時間點比較、交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后及隨訪期SAS 評分均降低(P＜0.05),隨訪期SAS 評分高于治療后(P＜0.05);對照組治療后SAS 評分低于治療前(P＜0.05),隨訪期SAS 評分高于治療后(P＜0.05)。觀察組治療后及隨訪期SAS 評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后及隨訪期SAS 評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后及隨訪期SAS 評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪期觀察組 22 53.77±2.83 51.64±2.541)3) 52.59±2.861)2)3)對照組 20 54.95±2.01 53.45±2.861) 54.55±1.672)

3.4.4 兩組治療前后血清SP 含量比較

兩組治療后血清SP 含量均降低(P＜0.05);觀察組血清SP 含量低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清SP 含量比較(±s)單位:pg·mL-1

表4 兩組治療前后血清SP 含量比較(±s)單位:pg·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 22 93.81±3.37 66.22±2.061)對照組 20 93.43±2.12 68.37±3.621)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

中醫(yī)學認為飲食不節(jié)、外感六淫、情志紊亂等均與IBS 的發(fā)病有關(guān),其病位主要在大腸,與肝脾胃密切相關(guān)[21-22]。中醫(yī)學認為大腸主津,傳化糟粕,若大腸傳導功能失司,則糟粕內(nèi)停而出現(xiàn)便秘,便秘日久,耗傷氣血精液,腸道失去濡潤,便秘加重,不通則痛,繼而發(fā)為腹痛。脾升胃降,升清降濁,如《景岳全書·飲食》中“胃司受納,脾司運化,一納一運,一升一降”,則水谷精微正常輸布,氣血得生,腸腑得潤,糟粕得出,若脾胃功能受損,則可發(fā)生腹脹、便秘等癥。肝主疏泄,主全身氣機,肝氣郁結(jié),疏泄失常,則腑氣不通,故見便秘、腹痛等。故IBS-C 的基本病機可概括為大腸傳導失司,肝脾不調(diào)。

穴位埋線療法尤擅于治療慢性及頑固性疾病[23],研究[24-26]發(fā)現(xiàn)其可以改善功能性便秘患者的排便次數(shù)及生活質(zhì)量等。本研究選穴為天樞、大腸俞、上巨虛、足三里、中脘和太沖,該配伍中穴位均是針灸治療IBS頻率較高的穴位[27-28]。其中天樞為足陽明胃經(jīng)穴、大腸募穴,有疏腸止痛之功,其所處神經(jīng)節(jié)段為T10,與大腸相聯(lián)系。大腸俞為大腸背俞穴,其神經(jīng)節(jié)段為L3與大腸的神經(jīng)節(jié)段(T10～L3以及骶叢部位)交叉,與天樞相配為俞募配穴,可治療大腸腑病。上巨虛為足陽明胃經(jīng)穴,大腸的下合穴,上巨虛與天樞又屬“合募”配穴,加強了通調(diào)腸腑的功效。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴,胃的下合穴,對治療胃腸疾病療效較好。中脘為任脈穴位,胃的募穴及腑會穴,對一切腑病皆有效,有調(diào)理中焦、和中化滯的效果。太沖為肝之原穴,可舒暢人體氣機。諸穴合用,可達理氣止痛、通調(diào)腸腑、疏肝健脾之效。莫沙必利可促進胃排空功能而改善患者的腹痛、腹脹等癥狀,并可改善腸道動力從而促進排便[29],故選取其為對照組。

研究結(jié)果表明,從臨床癥狀上來看,與治療前比較,治療后兩組IBS-SSS 評分均明顯降低,隨訪期兩組評分都有所下降,但觀察組仍明顯低于治療前,對照組接近治療前;兩組治療后及隨訪期比較,觀察組患者腹痛不適方面的改善比對照組更好;說明兩種治療方法均有療效,但穴位埋線法具有后效應,且在改善腹痛方面效果更好。已有研究證實穴位埋線法具有鎮(zhèn)痛效應[30],且穴位埋線吸收時間長[22],使得刺激持久,故改善腹痛及療效得以維持方面效果更佳。從生活質(zhì)量上來看,與治療前比較,治療后兩組IBS-QOL 評分均明顯升高,隨訪期兩組評分仍高于治療前;兩組間治療后及隨訪期觀察組評分均高于對照組;說明兩種治療方法均可改善生活質(zhì)量,但穴位埋線在改善整體生活質(zhì)量方面更好。從焦慮情況上看,與治療前比較,治療后兩組SAS 評分均降低,隨訪期觀察組評分仍低于治療前,而對照組評分恢復至治療前;治療后及隨訪期觀察組評分均低于對照組;說明兩種治療方法均可改善焦慮情況,但穴位埋線的療效更好且具有后效應。穴位埋線在治療時選取太沖以暢達情志,舒暢肝氣,患者癥狀除,氣自消,解決臨床癥狀的同時有暢達心情之效,故在改善患者生活質(zhì)量及焦慮狀況方面療效更持久。該結(jié)果與已有研究[31]相類似?；谝陨现笜烁纳魄闆r,所以觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。

現(xiàn)代研究表明IBS 發(fā)病因素與精神壓力、遺傳、感染、飲食等有關(guān)系[32],內(nèi)臟高敏性是引起IBS 腹痛的重要生理病理基礎(chǔ)[33-35]。而SP 廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,SP 則主要存在于無髓的C 類纖維和有髓的A-δ中,周圍神經(jīng)系統(tǒng)中,SP 主要隨背根傳入纖維轉(zhuǎn)運至背角最背部第1 層和第2 層的神經(jīng)末梢、周圍神經(jīng)纖維和游離神經(jīng)末梢,作為一種誘導神經(jīng)源炎癥的物質(zhì)傳遞痛覺[36]。IBS 患者腸黏膜敏感性增強可釋放大量SP 物質(zhì),將腸道疼痛信息傳遞至中樞神經(jīng),導致患者產(chǎn)生腹痛等癥狀的出現(xiàn)[33],故SP 與IBS-C 發(fā)病有著密不可分的關(guān)系。有研究[37]表明,穴位埋線法可影響各類神經(jīng)遞質(zhì)如SP、5-羥色胺等,從而起到改善胃腸道功能的作用。本研究結(jié)果表明,治療后IBS-C 患者SP 含量降低?？赏茰y穴位埋線法可緩解IBS-C 患者臨床癥狀,尤其對于腹痛效應明顯,其機制可能與患者血清SP 含量下降、有效降低內(nèi)臟高敏性有關(guān)。

綜上,穴位埋線法治療IBS-C 治療次數(shù)少,可減少患者往返于醫(yī)院的次數(shù),間接減輕了患者的醫(yī)療費用,最重要的是相較于西藥治療,穴位埋線法的臨床療效更穩(wěn)定和持久,在改善腹痛和生活質(zhì)量方面遠期療效更好。