趙小艷,王俊杰

(河南省中醫(yī)院,鄭州 450002)

流行病學顯示2017年全球糖尿病患者約4.25億,其中我國1.14 億,居全球首位,預計2045年全球糖尿病患者可達6.29 億[1]。25%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為糖尿病腎病[2]。糖尿病腎病是糖尿病嚴重的并發(fā)癥,也是引起終末期腎病的首要因素[3]。糖尿病腎病病因尚未完全清楚,一般認為是由遺傳因素、糖代謝紊亂、腎血流動力學、炎性感染等因素共同導致[4-5]。目前西醫(yī)主要采用對癥治療[6],效果欠佳。艾灸具有溫陽益腎、培補正氣、扶陰益陽的作用,為中醫(yī)外治療法。中藥復方制劑通過靶點整體調節(jié)機體,對病程早中期進行積極治療,可有效延緩病情的進展,降低終末期腎病的發(fā)生。近年來Rho/ROCK信號通路蛋白為糖尿病腎病動物研究的熱點,但在臨床研究中,鮮有報道。本文探討艾灸聯合保真湯加減治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的治療效果,并研究Rho/ROCK信號通路蛋白的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集150例在河南省中醫(yī)院2020年1月至2022年9月就診的糖尿病腎病住院患者,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組75 例。對照組2 例依從性差,1 例自行退出;觀察組1 例依從性差。最終納入觀察組74 例,對照組72 例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[7]。罹患糖尿病腎病≥5年;伴隨白蛋白尿出現,單次樣本尿白蛋白/肌酐比值＞300 mg/g 或24 h 樣本尿白蛋白排泄率＞300 mg/24 h;排除其他腎臟或尿路疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[9]中“消腎”氣陰兩虛證的標準。主癥為倦怠乏力,心悸氣短,頭暈耳鳴,自汗、盜汗;次癥為面色?白,口干咽燥,遺精早泄,心煩失眠;舌紅少苔,脈細數無力。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;Mogensen 分期[7]為Ⅲ期和Ⅳ期;年齡40～70 歲;意識清楚,無交流障礙;患者知情同意。

1.4 排除標準

1型糖尿病者;30 d 內有糖尿病急性并發(fā)癥者;合并雙側腎動脈狹窄者。

1.5 脫落標準

自行退出者;依從性差者。

2 治療方法

所有患者均給予控制飲食,根據基礎疾病,調控血脂、血糖等對癥治療。

2.1 對照組

口服厄貝沙坦片( 法國 Sanofi Winthrop Industrie 公司,國藥準字J20171089),第1 周每次150 mg,第2 周每次200 mg,第3～4 周每次300 mg,每日1 次。治療4 周。

2.2 觀察組

給予灸法聯合保真湯。灸法取關元、腎俞、命門、氣海和水分。每日上午08:00—10:00 給予艾灸。關元實施按灸,采用50 mm×50 mm、厚約5 mm 的龜板放置在關元,點燃艾炷,充分燃燒后,按壓在龜板上,待穴位局部肌膚潮紅時,提起艾炷,1～2 min 后再次按灸,反復操作,持續(xù)灸20 min。腎俞、命門、氣海和水分實施懸灸,取點燃的清艾條,置于艾灸盒中,灸盒放置于距施灸穴位3～4 cm 處,以肌膚出現潮濕、紅暈,但無明顯灼痛感為佳,懸灸20 min。施灸期間及時清理過多沉積的艾卷灰,避免通風,以免艾灸燃燒過快,引起患者不適。灸后叮囑患者施灸局部皮膚防護,適量飲用溫開水,禁生冷飲食等。每日1 次。口服保真湯加減,藥物組成為黃芪30 g,白術、麥冬、天冬、黃柏、知母各20 g,牛膝、生地黃、五味子、地骨皮、熟地黃、澤瀉各15 g,橘紅、柴胡、人參、甘草各10 g。水煎服,每次1/2 劑,每日2 次。共治療4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)主癥積分

參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[9]觀察患者中醫(yī)主癥(倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗、盜汗)積分,根據癥狀無、輕、重,分別計0、2、4 分。

3.1.2 多層螺旋CT 灌注參數

患者禁食12 h,采用64 層螺旋CT 掃描儀(德國Heidolph 公司),掃描雙側腎臟,檢測CT 灌注參數[血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate,UAER)和24 h 尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantification,24 h Upro)]水平。

3.1.3 腎血流指標

采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國Setra 公司)檢測患者腎舒張末期血流速度(end-diastolic velocity,EDV)、腎段動脈的收縮期峰值流速(peaksystolic velocity,PSV)、搏動指數(pulsatility index,PI)和阻力指數(resistive index,RI)。

3.1.4 炎性因子

采用酶聯免疫吸附測定法檢測患者血清中炎性因子[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)]水平,試劑盒為美國Biovision 公司生產。

3.1.5 RhoA/ROCKⅡ信號通路

采用雙抗體夾心法檢測血清Rho/ROCK信號通路[Ras同源基因家族成員A(Ras homolog gene family member A,RhoA)、Rho 關聯含卷曲螺旋蛋白激酶Ⅰ(Rho-associated coiled-coil containing protein kinase Ⅰ,ROCKI)、α-平滑肌肌動蛋白(α-smooth muscle actin,α-SMA)和鈣黏附蛋白-E(E-cadherin,E-Cad)]蛋白水平,試劑盒廠家為日本Shodex 公司。

3.1.6 不良反應

觀察研究期間出現的不良反應。

3.2 療效標準

參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[9]制定療效標準。

顯效:腎功能恢復正常功能,24 h Upro 達到正常水平,或降低≥1/2。

有效:腎功能發(fā)生好轉改善,1/3≤24 h Upro 減少＜1/2。

無效:達不到有效的標準。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以例表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2 可見,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較

由表3 可見,兩組治療前倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗、盜汗積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組治療后倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗、盜汗積分低于治療前和對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 倦怠乏力 心悸氣短 頭暈耳鳴 自汗 盜汗對照組 72 治療前 2.83±0.51 2.61±0.43 2.41±0.38 3.02±0.42 2.93±0.47治療后 2.79±0.48 2.59±0.39 2.40±0.37 2.97±0.41 2.90±0.46觀察組 74 治療前 2.87±0.53 2.57±0.47 2.39±0.38 3.05±0.43 2.91±0.45治療后 1.53±0.371)2) 1.26±0.281)2) 1.02±0.211)2) 1.62±0.321)2) 1.54±0.371)2)

3.4.3 兩組治療前后CT 灌注參數比較

由表4 可見,兩組治療前CT 灌注參數(BUN、SCr、UAER、24 h Upro)比較,差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后CT 灌注參數降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后CT 灌注參數比較(±s)

表4 兩組治療前后CT 灌注參數比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 BUN/(mmol·L-1)SCr/(μmol·L-1)UAER/(μg·min-1)24 h Upro/(mg·24h-1)對照組 72 治療前 17.94±3.16 275.68±16.48 137.29±11.29 148.16±11.26治療后 13.50±3.091) 213.84±14.691) 102.29±9.431) 97.19±9.181)觀察組 74 治療前 18.03±3.19 276.83±16.84 136.49±11.76 147.64±11.84治療后 9.49±2.951)2) 173.68±13.591)2) 70.24±8.421)2) 66.48±7.941)2)

3.4.4 兩組治療前后腎血流指標比較

由表5 可見,兩組治療前腎血流指標(PSV、EDV、RI、PI)比較,差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組治療后PSV、EDV 較治療前和對照組加快(P＜0.05),RI、PI 較治療前和對照組降低(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后腎血流指標比較(±s)

表5 兩組治療前后腎血流指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 PSV/(cm·s-1)EDV/(cm·s-1)RI/[(kPa·s)·L-1]PI(%)對照組 72 治療前 27.96±4.27 8.94±1.16 0.81±0.10 1.81±0.32治療后 28.13±4.81 9.02±1.37 0.78±0.06 1.57±0.291)觀察組 74 治療前 27.85±4.61 8.86±1.21 0.80±0.09 1.79±0.39治療后 36.46±5.141)2) 13.94±1.861)2) 0.54±0.051)2) 1.23±0.211)2)

3.4.5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

由表6 可見,兩組治療前血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP 水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組治療后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP 水平較治療前和對照組降低(P＜0.05);對照組治療后血清IL-1β和CRP 水平較治療前降低(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)單位:ng·L-1

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 TNF-α IL-1β 對照組 72 治療前 58.34±6.24 46.17±5.38 治療后 57.71±6.19 38.43±4.511) 觀察組 74 治療前 59.49±6.34 46.27±5.28 治療后 32.28±5.291)2) 24.94±3.761)2) IL-6 CRP19.42±3.15 26.43±3.46 18.81±3.06 19.43±2.671)19.46±3.27 27.18±3.51 11.49±2.421)2) 7.34±2.051)2)

3.4.6 兩組治療前后Rho/ROCK信號通路蛋白水平比較

由表7 可見,兩組治療前Rho/ROCK信號通路(RhoA、ROCKI、α-SMA、E-Cad)蛋白水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組治療后RhoA、ROCKI、α-SMA 蛋白水平較治療前和對照組降低(P＜0.05),E-Cad 蛋白水平較治療前和對照組升高(P＜0.05)。

表7 兩組治療前后Rho/ROCK信號通路蛋白水平比較(±s)單位:ng·L-1

表7 兩組治療前后Rho/ROCK信號通路蛋白水平比較(±s)單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 RhoA ROCKI 對照組 72 治療前 0.95±0.19 0.89±0.16 治療后 0.94±0.17 0.87±0.16 觀察組 74 治療前 0.97±0.20 0.90±0.17 治療后 0.61±0.121)2) 0.53±0.101)2) α-SMA E-Cad0.43±0.10 0.17±0.08 0.42±0.09 0.16±0.070.44±0.11 0.18±0.09 0.27±0.081)2) 0.31±0.051)2)

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生眩暈頭痛4 例,惡心3 例,心率過速2 例,劇烈咳嗽2 例,胸悶胸痛1 例,消化不良1 例,皮疹1 例;觀察組出現口干1 例。觀察組不良反應發(fā)生率為1.4%,低于對照組的19.4%(P＜0.05)。

4 討論

Mogensen 分期[7]將糖尿病腎病分為5 期,其中Ⅰ、Ⅱ期臨床癥狀不明顯,需要通過腎穿刺病理檢測判定。臨床中以Ⅲ期為早期,Ⅳ期為中期,Ⅴ期為晚期(終末期)。糖尿病腎病歸屬于中醫(yī)學“消腎”“三腎”“虛勞”“尿濁”等范疇[10]。中醫(yī)學認為其為本虛標實證,氣虛或(和)陰虛貫穿于整個病程始末。Ⅰ、Ⅱ期多為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛,Ⅲ、Ⅳ期主要為氣陰兩虛,Ⅴ期腎功能出現衰竭,以氣血陰陽俱虛為主,中間夾雜瘀血、濁痰、熱毒、水濕等標癥[11-12]?！杜R證指南醫(yī)案·三消》:“三消一證,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已?！标幪撊站?纏綿不愈,耗傷陽氣,致陽氣虛損,出現氣陰兩虛?！妒備洝?“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內而現水腫?！毕嗜站?耗傷陰液,陰損氣耗,出現氣陰兩虛。氣虛則無力推動血行,血行遲緩,出現腎絡瘀滯;陰虛耗傷陰液,陰液潤澤不足,脈管失于濡養(yǎng),腎脈封藏失司,尿中精微物質吸收障礙出現蛋白尿,引起消腎。

保真湯出自明·孫文胤的《丹臺玉案》,具有益氣養(yǎng)陰、清退虛熱的功效。方中黃芪、人參、白術、甘草補氣,其中黃芪補氣升陽,脫毒利水;人參大補元氣,復脈固脫;白術補脾肺氣,固表利水;甘草益氣解毒,緩急止痛。麥冬、天冬、生地、熟地滋陰,其中麥冬與天冬性寒微甘,為滋陰要藥,養(yǎng)陰生津以退虛熱,滋腎水;生地黃涼血以清虛熱,生津以滋陰液;熟地滋陰兼養(yǎng)陰血,益精以固腎元;黃柏與知母養(yǎng)陰降火,滋益腎水;地骨皮滋腎陰,瀉腎火;柴胡疏散退熱,升陽舉氣,調暢氣機。橘紅理氣寬中,消痰散結。去白茯苓,加澤瀉淡滲利水,寒涼泄熱,通淋濁,分消痞,泄蓄熱,透三焦停水。去貝母,加牛膝,補肝腎,通經脈,利水濕,引藥入腎。諸藥共用升清降濁,補利兼施,具有益氣養(yǎng)陰、清退虛熱的功效。賀茂華[13]研究表明保真湯治療腎病綜合征總有效率高達90.6%,患者血清白蛋白含量明顯升高,尿蛋白明顯降低。王麗娟[14]研究表明保真湯可明顯提高患者的免疫功能,降低其血清炎性因子水平。

《本草從新》:“艾葉苦辛,生溫熟熱,純陽之性,能回垂絕之亡陽……以之艾火,能透諸經而除百病?！卑目梢鉄崛朊}絡,溫通經脈,培補正氣,扶陰益陽,固托補虛勞。關元為元氣水濕自下而上的關卡,多數氣血水濕在此凝聚下行,小部分吸熱升散上行[15];艾灸關元具有培補正氣、溫腎固本、導赤通淋的功效[16]。腎俞為腎之背俞穴,腎臟代謝的水濕寒濁經此穴外輸膀胱經[17];艾灸腎俞可扶正益腎,益氣溫陽。命為生之本也,門為出入之門戶,命門為維持生命氣血物質外輸的關鍵穴位;艾灸命門可固本回元,補腎益陰。氣海為諸氣匯聚之所;艾灸氣海振奮元氣,益陰助陽。水分為水液匯聚之所,并在此穴分離;艾灸水分通調水道,通絡活血[18]?，F代研究[19]顯示艾灸能夠改善血流動力學,調節(jié)新陳代謝,促進炎性因子吸收,增強機體免疫力。

正常情況下BUN 與SCr 主要經腎小球濾過而排出體外,僅有微量彌散到血液中[20]。糖尿病腎病患者腎小球濾過功能障礙,BUN 與SCr 彌散到血液中的含量增加。UAER 為早期篩查和診斷糖尿病腎病的“金指標”,正常情況下在尿液中含量很低,當腎小球濾過率降低,其排出率快速增加,其含量檢測為判定糖尿病腎病病程分期的不可缺少的檢查指標。24 h Upro 是24 h 尿蛋白排出總量,其含量增高,是腎功能損害的標志。BUN、SCr、UAER、24 h Upro 聯合檢測可較為全面地反應腎臟功能,是評價糖尿病腎病嚴重程度及預后的重要指標[21]。觀察組治療后BUN、SCr、UAER 及24 h Upro明顯降低,提示在對癥治療的基礎上,艾灸聯合保真湯加減可能具有提高腎小球濾過率,改善腎功能的作用。糖尿病腎病患者血糖長期處于高凝狀態(tài),腎血管受損,易形成微血栓,使腎小球基底膜不斷增厚,引起腎血流動力學改變,血流阻力增加。賀雪華等[22]研究發(fā)現糖尿病腎病患者腎血流阻力較健康人顯著增高,且腎阻力指數與糖尿病持續(xù)時間呈正相關。觀察組治療后EDV、PSV 明顯升高,PI、RI 明顯降低,提示艾灸聯合保真湯加減可能具有改善CT 灌注參數,降低腎血流阻力,增加腎遠端組織血液灌注,使腎功能得以改善的作用。持續(xù)的炎癥反應可導致腎固有細胞形態(tài)與功能發(fā)生改變,直接損傷腎小球及腎小管,導致蛋白尿的出現。王玲[23]研究表明降低血清炎性因子可以改善腎間質纖維化,提高腎小球濾過功能,延緩病情進展。在對癥治療的基礎上,保真湯加減聯合艾灸可降低炎性因子水平,減輕腎小球及腎小管的炎性損傷,恢復腎小管的過濾功能。RhoA 含有信號傳遞及調控細胞開關功能的信號多肽,為重要的信號傳導因子。ROCK 為RhoA 激酶,為目前活性研究較為清楚的RhoA 下游靶效應因子,其包含ROCKⅠ、ROCKⅡ兩種亞型,其中ROCKⅠ主要在腎臟中表達。RhoA/ROCK信號通路蛋白直接參與腎臟細胞骨架的結構組建,調節(jié)細胞生長、黏合、遷移,調控基因表達等。糖尿病腎病患者腎臟長期處于高糖環(huán)境,Rho/ROCK信號通路蛋白被激活,誘導纖連蛋白生成,引起基質蛋白沉淀,腎小管間質纖維化,腎小球屏障作用降低,膜細胞硬化。馬東蔚等[24]研究顯示高糖狀態(tài)可激活Rho/ROCK信號通路。MATOBA K 等[25]發(fā)現ROCK 活性與腎臟功能密切相關,ROCK 與蛋白尿的排泄密切相關,但對腎小球的濾過率無明顯影響。WANG J 等[26]研究顯示,ROCK 抑制劑可明顯抑制腎組織和血清中ROCK 的表達,改善患者腎臟功能。GU L 等[27]研究顯示長期處于高糖狀態(tài)下腎小管上皮細胞會失去活性,呈現纖維細胞特征,腎小管上皮黏附蛋白標志物E-Cad 水平下降,間質蛋白標志物α-SMA 水平升高。在高糖狀態(tài)下,細胞膜上皮組織RhoA 表達增強,從而使下游的致纖維化和致炎因子被激活,引起腎小球纖維化和一系列炎性反應,加速糖尿病腎病病情進展。觀察組治療后RhoA、ROCKI及α-SMA明顯降低;E-Cad明顯升高,提示在對癥治療的基礎上,艾灸聯合保真湯加減可能通過調節(jié)Rho/ROCK信號通路蛋白,影響細胞黏合與遷移,降低炎性反應,改善腎纖維化程度,影響腎小球濾過功能。

綜上,在對癥治療的基礎上,艾灸聯合保真湯加減可提高糖尿病腎病氣陰兩虛證患者的臨床療效,其作用機制可能與改善CT 灌注參數,調節(jié)血清Rho/ROCK信號通路蛋白有關。