陳 新，陳滌平，李文林

（1．南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2．南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023；3．南京中醫(yī)藥大學圖書館，江蘇 南京 210023）

甘溫除熱理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒雜病論》中桂枝湯、小建中湯等著名方劑均是該理論的經(jīng)典實踐?！把a土派”代表李東垣著有《脾胃論》，該書論述了“甘溫除大熱”理論，并創(chuàng)制了補中益氣湯等名方，從而將這理論進一步推向臨床。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床過程中也不乏甘溫除熱法的應用，但因歷代對于甘溫除熱理論認識的差異，臨床多從方劑出發(fā)，而忽略了制方原理——甘溫除熱，對于甘溫除熱的理論依據(jù)、除熱機制及具體適應證等不甚明晰。故筆者搜集整理了大量前輩研究的文獻資料，汲取了歷代醫(yī)家對于該理論的研究成果及臨床實踐經(jīng)驗，結合現(xiàn)代醫(yī)學加以總結歸納，以使甘溫除熱法更好更廣泛地應用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床。

1 甘溫除熱的源流與涵義

甘溫除熱理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛生內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下焦不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”《素問·至真要大論》曰：“勞者溫之”“損者益之”“熱淫于內(nèi)，甘以瀉之”?！秱摗分凶鳛槿悍街墓鹬?，堪稱甘溫除熱法的第一方，桂枝湯主治營衛(wèi)不調(diào)的病證，究其機理實為調(diào)理脾胃，正是運用了甘溫之藥退營衛(wèi)不調(diào)所致之熱?！督饏T要略·血痹虛勞脈證并治》指出“虛勞發(fā)熱”的癥狀為“手足煩熱，咽干口燥”，創(chuàng)立小建中湯、黃芪建中湯；金元名醫(yī)李杲在《脾胃論》闡釋“陰火論”，而創(chuàng)補中益氣湯，以甘溫之藥補益脾胃，升其陽氣，從而使“陰火”收斂，熱證清除，甘溫除熱法始為完備［1］。這便是甘溫除熱的起源、發(fā)展與成熟過程。

甘溫除熱法是應用性味甘溫的方藥，治療脾胃陽虛，中氣下陷，元陽不振，后天水火升降失調(diào)或氣虛，氣血兩虛，體虛（氣虛，陽虛），外感等所致的陽損及陰，出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)的一種治療方法，屬于反治法，即熱因熱用［2］。歷代醫(yī)家的臨床實踐中不乏甘溫除熱之運用，如《金匱要略心典》云：“惟以甘酸辛藥和合成劑，調(diào)之使和，則陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和，醫(yī)之所以貴識其大要也，豈徒云寒可治熱、熱可治寒而已哉！故小建中湯用甘草、大棗、膠飴之甘溫建中而緩急；生姜、桂枝之辛溫以通調(diào)衛(wèi)氣；重用芍藥之酸甘，滋陰斂營，目的在于建立中氣，調(diào)補脾胃，則寒證自消，熱證自除?！保?］

2 甘溫除熱法的實質(zhì)

2．1 甘溫除熱的理論依據(jù) 甘溫除熱法以《素問·陰陽應象大論》中“壯火食氣，氣食少火。少火生氣，壯火散氣”為基礎，在張仲景《金匱要略》中小建中湯治療虛勞煩熱的啟示下，提出“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣，皆胃氣之別稱也……茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂愁，勞逸過度，而損耗元氣。脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡之火，元氣之賊?；鹋c元氣兩不立，一勝一負。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位。”［4］

甘溫除熱之熱，是針對假象而言，它不同于正治法熱病現(xiàn)熱象、寒病現(xiàn)寒象所采用的“熱者寒之、寒者熱之”的治療方法，它是運用甘溫的藥物補氣升陽以治療內(nèi)傷發(fā)熱中的氣虛發(fā)熱證。李東垣說：“脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！庇纱丝梢姡⑽甘窃獨庵?，元氣是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生。因此，對于氣虛發(fā)熱，既不能用發(fā)散藥耗氣傷津也不能用清熱解毒藥寒涼削伐，更不宜用滋陰降火藥滋膩礙脾，只能通過補氣升陽、調(diào)理脾胃，使元氣逐漸充盛則陰火自然下降，這就是甘溫除熱的理論根據(jù)［5］。

2．2 甘溫除熱的“熱”之成因及特點 人體的元氣與陰火在正常情況下是保持相互制約的對立統(tǒng)一關系，脾胃為元氣滋生之源，脾胃健運，元氣充沛，陰火斂藏于體內(nèi)，成為臟腑功能活動的動力。當飲食不節(jié)、勞役過度、精神刺激等因素導致脾胃損傷時，可使元氣虧虛，陰火失去制約就會在體內(nèi)肆虐，而出現(xiàn)內(nèi)傷熱中證，即通常所謂的氣虛發(fā)熱證。其實質(zhì)主要是脾胃元氣虛餒，升降失常，清陽下陷，脾濕下流，下焦陽氣郁而生熱上沖，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，則心血不足以養(yǎng)心而致心火獨亢而出現(xiàn)的熱象［6］。

內(nèi)傷發(fā)熱的特點是患者平常怕冷，活動后會有躁熱，休息后又恢復到怕冷的狀態(tài)。怕冷的時候多，躁熱的時候少［7］。李東垣認為：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱?！保?］因此可以看出李東垣認為陰火的特征［8］是：①內(nèi)傷之火；②下焦之火，元氣之賊；③因脾胃虛弱，元氣不足由生。甘溫除熱法治療諸般發(fā)熱，其所治之發(fā)熱，非陽明經(jīng)證、腑證及春溫、暑溫、冬溫等實熱之證，亦非陰虛、血虛等虛熱之證，其所治者，乃氣虛、陽虛所致之發(fā)熱。氣虛、陽虛所見之發(fā)熱，與外感發(fā)熱、熱甚不休表現(xiàn)不同，常見低熱，時發(fā)時止，且手心熱甚于手背，不同于外感之手背熱甚于手心。亦有高熱，見蒸蒸發(fā)熱，熱勢不休并汗出者，但必兼有氣短乏力，語聲低怯，面色無華或黯淡，精神萎，食欲不佳，大便常溏薄，脈虛大或虛數(shù)無力［9］。

2．3 甘溫除熱機制 脾胃氣虛，可生大熱，歷代醫(yī)家對此有3種主要共識：一是脾胃氣虛導致清氣不升、濁陰不降，清濁相干，谷氣不行，混于胃中，郁而生熱；其次是由于脾胃氣虛，元氣不足，導致陰火上沖，陰火傷及生發(fā)之氣，日漸煎熬，導致血虛，血虛則氣無所附，引起虛陽亢奮而外浮發(fā)熱；三是脾胃之氣下流，谷氣不升，無陽以護其營衛(wèi)，營衛(wèi)不和則不任風寒，乃生寒熱。甘溫除熱實乃治本固正之法，并非甘溫本身即能除大熱也［10］。甘溫所除之熱，既非真熱，亦非假熱，而是屬于機體功能失調(diào)所致［11］。

李東垣用補中益氣湯以甘溫除熱，是以黃芪、人參、甘草、白術為主大補脾胃之元氣，脾胃元氣充足，而陰火自降［12］。甘溫除熱是一種治療方法，凡方中有人參、黃芪、白術、甘草、大棗等味，或方中組成合乎味甘性溫者皆屬之。以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈［6］。

甘溫除熱的機制，歷代醫(yī)家均有自己的見解，其中柯韻伯總結得很好，凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而開腠理，不令自汗；元氣不足，懶言，氣喘，人參補之；炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補脾胃而生氣。此三味除煩熱之圣藥也。佐白術以健脾，當歸以和血；氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理氣，且可散諸甘藥之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡，氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復其本位，便能升浮以行生長之令矣。甘入脾胃，溫陽益氣，甘溫劑者，即溫補脾氣之劑也，通過對脾胃陽氣的補養(yǎng)，對升降出入的調(diào)整，使人體元氣充沛，增強抵抗力，陰陽平衡，則熱象自除［13］。

甘溫除熱法的結構應由以下三方面［14］組成：①溫補中氣，即用甘溫補氣；②調(diào)整升降出入，消除由氣機、氣化失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物；③消除各種致熱的病因。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出：“內(nèi)傷不足之病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。實實虛虛，如此死者，醫(yī)殺之爾。然則奈何？惟當以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰‘勞者溫之，損者溫之’，又云：‘溫能除大熱’。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳！今立補中益氣湯?！保?5］

3 甘溫除熱的適應證及臨床應用

脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化乏源，從而累及肺衛(wèi)和元陽。因此，肺衛(wèi)氣虛和脾腎陽虛之發(fā)熱，皆可考慮用甘溫除熱之法，正體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“虛者補之”“勞者溫之”的治則。運用甘溫除熱法治療發(fā)熱證，必須以發(fā)熱伴有神疲乏力等脾氣虧虛、清陽不升的癥狀作為辨證要點，如果沒有這個前提，則不是使用此法的適應證。所謂“有是證則用是藥”，臨床上運用甘溫除熱之法不必局限于內(nèi)傷雜病，在外感熱病中凡具備陽氣虛損，均可大膽使用甘溫藥物［16］。

北宋名醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中，創(chuàng)立了白術散，又稱七味白術散，是由人參、茯苓、白術、藿香葉、木香、甘草、葛根七味藥組成的甘溫之劑，具溫脾健胃之功效，使中氣得復升降之權，則虛熱自退。清代名醫(yī)葉天士不僅重視滋養(yǎng)胃陰，也非常重視甘溫除熱法的應用。在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》121個病案中，運用甘溫除熱一法者就有19案。葉天士不僅根據(jù)病情，多處采用小建中湯、黃芪建中湯、人參建中湯、當歸建中湯、補中益氣湯等，以建立中宮，溫運脾胃，而且巧妙地運用生脈四君子湯、歸芍異功散、麥門冬湯去半夏等平補脾胃，并佐以甘涼濡潤之品，治療脾胃元氣耗傷之內(nèi)傷發(fā)熱證［17］。

當代名醫(yī)朱良春常選用六君子湯加減治療勞倦內(nèi)傷（包括情志、飲食、勞倦、房事不節(jié)等）及氣虛，或氣血兩虛，或氣血兩虛兼夾外邪發(fā)熱，兼夾瘀血發(fā)熱等。正如當代名醫(yī)鄧鐵濤指出：“對于虛實夾雜之證，除了可采用李東垣主張的補中益氣湯為基本方外，還應根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等而辨證加減，靈活運用甘溫除熱法，其用方并不拘泥于補中益氣湯?！惫逝R床亦有用七味白術散、建中湯類、桂枝湯類、四君子湯類及歸脾湯類等甘溫除熱［6］。

現(xiàn)代研究［13］表明，補中益氣湯之所以能甘溫除熱、補中益氣、升陽舉陷，是因為補中益氣湯對平滑肌運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有抗低氧、增強體力、改善蛋白質(zhì)代謝、抗貧血等作用，同時，還能提高免疫力，降低腫瘤化療的不良反應。補中益氣湯在治療虛熱感冒、胃下垂、子宮下垂、脫肛及氣虛發(fā)熱方面，療效已經(jīng)得到了肯定。現(xiàn)代藥理研究［18］也表明，甘溫藥除具有調(diào)節(jié)免疫功能、提高機體抵抗力的功能外，還同苦寒藥一樣，具有直接殺滅或抑制致病微生物及抗炎作用，如黃芪、當歸、肉桂、紅參、甘草等甘溫藥均有一定抗感染作用。

4 結語

綜上所述，甘溫除熱的立法依據(jù)來源于《素問·至真要大論》的“勞者溫之，損者益之”，其“熱”因氣虛、陽虛所致，本質(zhì)屬于寒，表象為假熱，即真寒假熱，因脾胃元氣虧虛、氣機升降出入失常、清陽不升、濕濁下流、下焦郁而發(fā)熱，抑或中焦化源不足而致心血不足、心火獨亢。甘溫之法即運用性味甘溫的方藥溫補脾氣、調(diào)節(jié)氣機、補氣升陽、調(diào)理脾胃，使元氣逐漸充盛，清陽得升，濁陰下降，陽升陰長，陰陽相維而熱自退。臨床應用該法的辨證要點是少氣懶言、四肢乏力、納呆便溏等脾氣虧虛、清陽不升、濕濁下注的癥狀，該法適用于脾胃陽虛、中氣下陷、水火升降失?；驓馓?、氣血兩虛、體虛（氣虛、陽虛）、外感等所致的陽損及陰而出現(xiàn)發(fā)熱的病證，現(xiàn)代臨床更是廣泛用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科等多種急性和慢性發(fā)熱證，如產(chǎn)后高熱、藥物熱、感冒發(fā)熱、慢性粒細胞白血病發(fā)熱等屬內(nèi)傷虛熱者。

甘溫除熱理論為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎之上推衍出補脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發(fā)熱的病機理論更趨完善與實用。故抓住補脾胃、益氣血、調(diào)臟腑陰陽則熱象自除。

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