孫立巧 劉鳳智 李 仝

(1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腫瘤血液科,北京,100029)

肺癌在中國發(fā)病率及死亡率居高不下[1-5],現(xiàn)代醫(yī)學治療主要采取放療、化療、早期手術及靶向治療等綜合治療手段,能有效地降低肺癌的發(fā)病率和死亡率[6-8]。近幾年中醫(yī)藥聯(lián)合上述治療手段,對肺癌患者的減毒增效取得了一定的臨床療效[9-11]。根據(jù)肺癌咳嗽、咳痰、咯血、聲音嘶啞、胸悶、體質量下降等臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸屬于“肺積”“息賁”等病范疇,但尚未對肺癌的病因病機形成統(tǒng)一的認識。肺積,病位在肺,與脾腎密切相關。巢元方《諸病源候論》言:“積聚者,由寒氣在內(nèi)所生也……寒多則氣澀,氣澀則生積聚也?！闭J為寒邪是腫瘤的重要致病因素。

中醫(yī)藥在治未病中具有顯著優(yōu)勢,近年來,中醫(yī)藥治療肺癌成效顯著。李仝教授從事中西醫(yī)結合治療腫瘤臨床、科研、教學30余載,多次被評為“首都名中醫(yī)”,是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”腫瘤重點?？茖W術帶頭人,北京市中醫(yī)藥管理局首屆復合型中醫(yī)藥學術帶頭人?，F(xiàn)將教授基于伏寒理論治療肺癌的經(jīng)驗淺顯探析,以便為臨床醫(yī)師提供治療思路。

1 伏寒與肺癌的相關性

伏邪是一種潛在的致病因素,當人體感受邪氣時,若正氣不足,未能及時清除邪氣,導致邪氣潛藏于人體而不立即發(fā)病,伺機后發(fā)。有醫(yī)家也認識到認為“伏毒”是腫瘤中的重要發(fā)病因素,并提出“伏毒”的定義是潛藏于人體某個部位的多個致病因素[12],但并未明確指出始發(fā)因素。李仝教授結合其多年的臨床觀察和經(jīng)驗,認為寒邪在腫瘤早期發(fā)病因素中處于重要地位。伏寒,即寒邪藏匿潛伏在人體中而未發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi)、邪不可干,邪之所湊,其氣必虛。”疾病的發(fā)生與正邪強弱有關。外邪強盛,進入人體就侵犯五臟六腑,從而產(chǎn)生疾病。

《素問·宣明五氣篇》言:“五臟所惡:心惡熱,肺惡寒,肝惡風,脾惡濕,腎惡燥,是謂五惡。”肺主氣,遇寒則臟腑、經(jīng)絡之氣阻滯不暢,所以惡寒。當肺的陽氣不足,寒邪侵入人體,如寒邪未能及時清除,導致寒邪伏于體內(nèi),積聚成腫瘤。原發(fā)性肺癌是嚴重危害中國患者健康的惡性腫瘤之一,其臨床表現(xiàn)與侵犯部位有關,若腫瘤的位置位于周邊可能早期癥狀不太明顯,當癌腫向較大的支氣管內(nèi)生長后,常表現(xiàn)為刺激性咳嗽,繼續(xù)發(fā)展引發(fā)肺部感染時,可能有膿痰,有部分患者可能以肩背痛、上肢痛等為首發(fā)癥狀;若癌腫位于支氣管附近,可能主要表現(xiàn)為咳嗽、氣急、胸悶、咯血等癥狀;晚期癌腫轉移,侵犯膈神經(jīng)引起隔肌麻痹出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。肺癌發(fā)病隱匿,早期癥狀不明顯,難以發(fā)現(xiàn),正確認識肺癌的病因病機,提高治未病意識,防患于未然,有助于降低肺癌的發(fā)病率。

1.1 伏寒積聚性與肺癌 古人很早就提出了“積皆從寒立論”的觀點?！鹅`樞·百病始生》:“積之始生,得寒乃生?！薄峨y經(jīng)·五十五難》曰:“積者陰氣也?！狈螢闅庵?開竅于鼻,外界的寒邪從口鼻進入咽喉到達肺臟,使肺宣發(fā)、肅降功能失司,肺氣不暢,導致血脈瘀滯或津液停聚,日久成肺積。寒性體質者,通常免疫力低下,正氣虛弱不能抵御外邪,清除體內(nèi)毒素的能力也較差,為腫瘤發(fā)生創(chuàng)造了條件。寒性凝滯,寒性體質者一般血液流動緩慢,氣滯易形成瘀血和痰濁相互交結,即“痰瘀互結”,長期積滯,導致腫瘤的形成。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！币虼?肺癌的發(fā)病,以寒為起始,夾雜痰瘀,虛實夾雜而發(fā)病。

1.2 伏寒隱匿性與肺癌 肺癌發(fā)病隱匿,與伏寒的隱匿性特點相一致。

伏邪具有潛藏的含義,寒性主凝滯,伏寒兼有伏和寒的特點。肺癌早期癥狀不明顯,難以發(fā)現(xiàn),即使出現(xiàn)咳嗽、咳血、咯痰、鼻塞、流涕等癥狀,也常誤認為感冒、肺炎等疾病而不能引起患者重視,少有進一步檢查確診。近年來,肺癌發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢,既往數(shù)據(jù)顯示肺癌的發(fā)病和死亡年齡從40歲開始迅速上升,70歲達到高峰。當前數(shù)據(jù)表明青少年肺癌的發(fā)病率顯著提高,約25%的青少年患者無相關臨床表現(xiàn),并且由于青少年并非肺癌發(fā)病的主要人群,出現(xiàn)癥狀也常被誤診為肺結核、肺炎等。青少年肺癌早期確診率低,誤診率高,容易延誤病情。青少年肺癌不同于老年人的肺癌,其病理類型以腺癌為主,臨床分期多為Ⅲ期,就診時多屬于晚期;老年人的肺癌以鱗癌為主[13]。綜上所述,臨床診療過程中,要注意不能因為年齡局限思維,提高疾病的辨別能力,盡早發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡,降低誤診率,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

1.3 伏寒多變性與肺癌 寒邪為陰邪,常與濕、痰、瘀、熱等膠結致病[14]。如《六因條辨·傷風條辨》曰:“傷風鼻氣重濁,喘逆痰嘶……此寒與飲結,內(nèi)阻肺絡?！薄斗靶聲穼Ψ恼撌鲚^全面,伏寒部位不同,臨床表現(xiàn)亦有所不同,書中提到“……寒邪伏于手太陰肺經(jīng),喘咳甚則哮咳,吐寒飲白沫……”“伏寒”于肺臨床上常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰色質稀,喘息、舌暗淡、苔白膩、脈弦滑等證候。寒郁體內(nèi),日久化熱,耗傷正氣,熱傷血絡表現(xiàn)為咳嗽、氣急、咳膿血痰、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)。如《圣濟總錄》言:“寒邪壅熱,與肺間津液相博,凝滯蘊結……因咳而咯唾膿血也?！焙疄殛幮?易生痰濕,痰濕內(nèi)蘊肺部,肺氣郁滯,氣不能布散津液,脈絡受阻,出現(xiàn)咳嗽、痰多,色白,質黏。痰濕阻礙肺氣出入,肺氣升降失常,則見胸悶憋氣。痰濕阻滯肺氣,痹阻不暢,久病則氣滯血瘀,表現(xiàn)為肋下痞塊,疼痛拒按,舌質黯或有瘀斑,或舌體胖大,苔厚膩,脈弦滑或數(shù)。寒邪致病非單一因素,常兼裹其他病邪,留存體內(nèi),伺機而發(fā)。

1.4 伏寒傷陽性與肺癌 寒為陰邪,易傷肺陽。寒邪伏于人體,日久耗傷肺陽,正氣虧虛,虛實夾雜,日久則成積證。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有相關記載,“五臟皆有陰陽”。歷代醫(yī)家多言肺氣,少言肺陽。肺氣可以分為肺陽和肺陰,肺陽主宣發(fā)、布散,使得肺氣向上向外布散,肺陰主清肅、下降、清潔,肺氣的宣發(fā)、肅降正常,肺的功能才能正常運轉?，F(xiàn)代醫(yī)家明確提出肺陽的概念,也認識到了肺陽的重要性。肺陽屬于肺氣的范疇,肺陽虛除了氣短、胸悶、喘憋等肺氣虛的表現(xiàn)之外,還伴有痰多量白,質稀,四肢不溫、怕冷等陽氣不足的表現(xiàn)[15-16]。甄偉[19]觀察了135例肺癌患者,肺癌患者以陽虛、陰虛、氣虛為主,證型以氣陰兩虛為主?；颊叻制诓煌中鸵灿兴煌?Ⅰ和Ⅱ期痰濕為主,Ⅲ期以陽虛質為主,Ⅳ期以陰虛為主。這也側面反映了原發(fā)性肺癌的早期患者正氣尚足,以實證為主;中后期隨著正邪交爭,正氣的不足,以本虛為主。

2 伏寒致癌途徑

2.1 先天伏寒 伏寒藏與生殖之精而遺傳于子,致使先天伏寒,腎陽不足。若父母素體陽虛,寒邪藏于先天之精,導致先天陽氣不足,易感寒邪;亦或母親素體陽虛,胞宮寒涼,懷孕期間失于對身體保養(yǎng),外感寒邪侵襲人體,發(fā)為虛寒,導致寒性遺傳于子[18]。腎為人體先天之本,藏先天之精,主宰和調(diào)節(jié)全身之陰陽。腎陽為一身陽氣之根本,全身臟腑的陽氣均需依靠腎陽的溫煦和激發(fā),才可正常發(fā)揮其功能。肺陽也不例外,也需腎陽的溫煦和調(diào)控。肺陽和腎陽均可溫煦人體,二者生理關系密切,前者溫煦局部,后者溫煦全身,病理上二者也相互影響。先天腎陽虛無力溫煦肺陽,導致這類人群本身肺陽不足。

2.2 后天伏寒

2.2.1 后天內(nèi)生之寒 咳嗽是肺臟疾病的主要癥狀之一,其他臟腑疾病也可導致咳嗽[19-20]。如《素問·咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”五臟陽氣不足,復感時邪,而后傳至肺臟也可引起呼吸系統(tǒng)的疾病。后天不慎調(diào)養(yǎng),如房事不節(jié),損傷腎陽;過食寒涼,損傷脾陽;生活、工作壓力劇增,長期情緒異常,損傷肝陽;年邁體弱,勞逸失常,損傷心陽;時邪致病,失治誤治,慢性呼吸系統(tǒng)疾病反復發(fā)作,損傷肺陽。心、肺、脾、腎陽氣不足亦可累計肺陽,陽氣不足,寒從內(nèi)生。

2.2.2 后天外感之寒 現(xiàn)在年輕人在穿衣方面的不良習慣,如露臍裝、低腰褲、九分褲等,使寒邪易侵于人體,帶來很多隱患。腎臟位于人體腰部,腎氣具有溫煦全身陽氣的作用;腹部的肚臍,中醫(yī)稱之為“神闕”,是元神之戶、經(jīng)絡之樞紐。經(jīng)常穿露臍裝、低腰褲等,腎臟和神闕易受寒邪侵襲。腳踝處分布了三陰交、太溪等重要穴位。三陰交是足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)交匯點,三條陰經(jīng)的氣血物質交匯于此。腳踝區(qū)域皮下脂肪薄弱,失于保暖,感受寒邪當下可能無明顯癥狀,但寒邪潛伏,當人體正氣不足時,伺機而作,后發(fā)為病。或過食生冷寒涼,損傷中焦脾胃陽氣;肺經(jīng)起于中焦,中焦虛寒累及肺臟,肺失宣降,肺氣上逆而咳嗽傷肺[22],正如《難經(jīng)·四十九難》言:“形寒冷飲則傷肺。”或人體素虛,四時變化,易外感風寒而驅邪無力,最終致寒邪留存體內(nèi),留下病根。

3 伏寒論治療肺癌的思路

3.1 未病先防、調(diào)理體質 從衣食住行等方面,養(yǎng)成良好的生活習慣。注意保暖,穿衣方面注意肚臍、腰背部保暖,免傷腎陽;冬季注意腳部保暖,搓腳心涌泉穴,促進末梢循壞,保持腳部溫暖。規(guī)律飲食,少飲生冷食物,少熬夜,早睡早起。早睡以涵養(yǎng)氣血,早起以生發(fā)陽氣,按時進食以補充氣血。選擇適宜的居住環(huán)境,選擇通風良好,光線充足,空氣清新的居所,會使人情緒舒暢,心情清凈安閑,排除雜念妄想,使得人體氣機順暢,精神守持于內(nèi),則病不易發(fā)生。適度運動,建議每次運動0.5～2 h,運動后充分休息5～6 h,給機體一定的時間進行功能恢復。另外,要養(yǎng)成定期體檢的習慣,肺癌早期癥狀不明顯,定期體檢以便于及早發(fā)現(xiàn)潛在病灶,及時干預,防微杜漸。

3.2 既病防變、祛邪攻毒 寒邪入侵肺臟易與有形之痰飲膠結伏留,治療以溫肺散寒,祛痰化飲為主。李仝教授見外寒內(nèi)飲者,常選用小青龍湯中的細辛、干姜、五味子,繼承了張機治療寒飲咳喘的有效經(jīng)驗。干姜、細辛可直接入肺,散水寒之邪,五味子也可入肺臟,收斂肺氣之逆。一收一散,散中有收,正邪兼顧,消散寒飲,臨床用之有效。臨床治療需辨證施治,寒性水飲者通?？人蕴刀?痰清稀,形如泡沫,甚至表現(xiàn)為蛋清狀[17],舌脈主要表現(xiàn)為舌體胖大,苔水滑,脈沉弦,具有天冷時病情加重,天暖時病情緩解的特點。寒熱夾雜著常因寒郁體內(nèi),久病化熱,表現(xiàn)為痰濁濃稠,舌紅苔黃膩。若患者體質尚可,常用蘆根,其性甘寒質地輕浮,善清肺熱;冬瓜仁清熱化痰,利濕排膿,與蘆根配合則清肺宣壅,滌痰排膿。李仝教授治療寒熱夾雜者常選用金蕎麥、白花蛇舌草或半枝蓮,三者皆有清熱解毒、消腫散結、抗腫瘤的功效。若腫瘤侵犯肺部血管出現(xiàn)咯血,用炒蒲黃炭合仙鶴草,二者共奏活血止血、清熱解毒、補虛、抗腫瘤的作用。

3.3 久病補虛、扶正固本 李仝教授治療肺癌強調(diào)扶正固本。他認為體虛正氣不足是導致邪氣潛伏的主要原因,因此固本求源在治療肺癌中極其重要。晚期肺癌患者常表現(xiàn)為乏力、氣短、胸悶、食欲減退,李仝教授常用四君子湯加減以培土生金。脾胃為后天之本,氣血生化之源,同時脾為生痰之源,肺為貯痰之器。脾虛不能運化水濕,則痰濕內(nèi)生,痰濕上犯于肺,出現(xiàn)咳嗽咳痰。因此,李仝教授對于晚期腫瘤患者常注重調(diào)理脾胃,常用生黃芪、當歸、黨參、白術、茯苓、甘草、炒麥芽等。黃芪配伍當歸構成補氣生血之劑的核心,當歸用量宜少,黃芪用量宜多,當歸為血中之氣藥,與黃芪配伍不僅補氣生血不滯血,又無脾胃運化之虞。肺陽虛及腎,導致氣化不利,出現(xiàn)水液代謝障礙,證見水腫、怕冷、尿少、咳喘、氣急、舌唇青紫、腰酸膝軟、不耐勞作、全身疲憊。正如張介賓在《景岳全書》言:“五臟之傷,窮必及腎?！比松淼奈迮K陽氣皆根于腎中陽氣,腎陽虛,后不能蒸騰氣化,導致水液停聚于肌膚可見水腫,停于肺臟可見咳嗽氣喘,水濕停聚導致小便不利而見尿少,濕滯體表而見腰膝酸軟等。李仝教授治療肺癌見腎陽虛者常用真武湯加減。真武湯源于《傷寒論》,適用于少陰陽虛,水液失調(diào)者。李仝教授常選用該方劑中的附子、白術、茯苓,其中附子為君藥,溫補腎陽,使水有所主;白術和茯苓為臣藥,二者發(fā)揮健脾燥濕之效,使水有所制約。腰痛明顯者用生杜仲,取其性溫而不助火,溫腎利尿消腫之功效,正如《本草匯言》云:“凡下焦之虛,非杜仲不補……腰膝之疼,非杜仲不除。”久病瘀血明顯者選用莪術、益母草,二者配合共同發(fā)揮活血化瘀,利水消腫之功效。

4 典型病例

某,男,78歲,肺鱗癌術后+化療1周期就診。患者因常規(guī)體檢于2018年7月行胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺部占位,大小約2.1 cm×1.5 cm×1.5 cm,累及葉、段支氣管,并直接侵犯肺內(nèi)淋巴結,可見脈管瘤栓,淋巴結內(nèi)轉移1/12。經(jīng)評估后患者2018年8月于當?shù)蒯t(yī)院行右肺切除術,術后病理提示:右肺低分化鱗狀細胞癌。術后化療1個周期,化療方案為:TP(紫杉醇脂質體+卡鉑,具體劑量不詳),化療1周期后,患者個人不耐受,拒絕化療,于當?shù)蒯t(yī)院出院?；颊叱鲈汉笕愿胁贿m,2019年2月18日,初次就診于我院腫瘤科門診?？滔掳Y:氣喘、聲音嘶啞、偶有咳嗽、痰液清、鼻流清涕、乏力、怕冷(后背部及腰部明顯)、動則汗出、食欲不佳、口干口苦、入睡困難,小便不利、夜尿2～3次,大便偏干,1次/2 d。舌色淡紅,舌體胖大,苔白膩,脈沉弦。既往史:慢性阻塞性肺氣腫8年,否認其他慢性病史。個人史:吸煙20年,每日半包,否認喝酒,年輕時有喜歡吃冷飲的習慣。結合四診信息辨證施治為:陽虛寒凝證,治以溫陽散寒,益氣固表。處方:生黃芪80 g、當歸15 g、炒白術20 g、茯苓15 g、生薏苡仁30 g、砂仁10 g、黨參15 g、生杜仲15 g、炒麥芽15 g、雞內(nèi)金15 g、附子20 g、干姜15 g、細辛3 g、五味子10 g、熟地黃24 g、桂枝15 g、石菖蒲12 g、白芥子6 g、莪術15 g、益母草15 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

2019年3月5日(二診):復查胸部CT示:右上肺呈術后改變,縱隔、肺門內(nèi)淋巴結可見。慢阻肺影像改變。雙肺少許感染?主動脈及冠狀動脈鈣化?？滔掳Y:體力較前有所恢復,鼻流清涕、怕冷、出汗較前減輕,食欲、睡較前好轉,仍有氣短,咳嗽,白痰,夜尿2～3次,大便偏干較前好轉,舌淡紅,苔白膩,脈弦有力。處方:生黃芪60 g、當歸15 g、炒白術20 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、黨參12 g、生杜仲15 g、炒麥芽15 g、雞內(nèi)金15 g、附子10 g、熟地黃15 g、桂枝15 g、細辛3 g、火麻仁15 g、桔梗6 g、升麻10 g、桃仁12 g、澤蘭15 g、半枝蓮15 g、白芍15 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

2019年3月19日(三診):患者堅持門診中藥治療,定期復查,病情穩(wěn)定,外院復查全身PET-CT:縱隔雙肺門及右肺內(nèi)多發(fā)淋巴結增大,葡萄糖代謝增加,考慮反應性增生?？滔掳Y:體質量有增加,較發(fā)病前增加2 kg,間斷氣短,疲乏,咽中有痰,痰不多,白黏,口干,夜尿2～3次,大便可。舌淡紅,胖大,黃膩苔。脈弦有力。辨證:肺氣不足,脾胃濕熱證。處方:生黃芪50 g、當歸10 g、炒白術20 g、茯苓15 g、生薏苡仁30 g、陳皮10 g、砂仁10 g、黨參15 g、生杜仲15 g、生麥芽15 g、土鱉蟲12 g、石韋15 g、五味子10 g、附子15 g、熟地黃24 g、車前子10 g、石菖蒲12 g、貓爪草15 g、桑白皮12 g,14劑,每日1劑,早晚分服。隨訪觀察,患者病情穩(wěn)定,持續(xù)門診中藥治療。

按語:本驗案為老年患者,年老體虛,加之行創(chuàng)傷性肺葉切除術,損傷氣血,術后見咳嗽、氣短、乏力,影響生命質量,需要進行中醫(yī)辨證治療,改善患者不適。李仝教授認為,本病例應以扶正固本、健脾和胃為原則,四診合參辨證為肺腎陽虛,寒飲內(nèi)蘊證,予以真武湯合小青龍湯加減。方中附子溫煦腎陽,氣化則復;茯苓、白術、生薏苡仁利水化濕、通達三焦;杜仲、肉蓯蓉配合附子補腎助陽、潤腸通便;黃芪配合當歸、桂枝補氣養(yǎng)血、益氣固表。初診之時由于患者肺陽不足,正氣內(nèi)虛,體力較差,以扶正為主,復診患者體力較前恢復,加用半枝蓮、貓爪草清熱解毒抗腫瘤的藥物,清除潛在的殘余癌腫,防治疾病復發(fā)?；颊吣贻p之時喜食冷飲,損傷中焦胃陽,為寒邪在體內(nèi)埋下了伏根。因此,李仝教授在治療過程中始終強調(diào)固護正氣、健脾和胃,同時結合其兼證,適時調(diào)整抗腫瘤藥的比重,減輕患者術后的不適感,提高生命質量,延長生存周期。

5 討論

肺癌發(fā)病率高,早期癥狀不明顯,易失去早期治療干預的時機。因此,提前干預腫瘤的病因極為重要。寒邪不論先天潛伏還是后天外感或內(nèi)生,皆是重要的始發(fā)因素。寒邪常結合濕、痰、瘀、熱等,伏邪于肺。寒邪侵蝕,初始未能成積聚,正虛祛邪之力不足,日久留滯成痰,痰氣膠結,乃成肺積。痰瘀化熱,灼傷血脈則咳唾痰血。正如《雜病源流犀燭》論述“邪積胸中,阻塞氣逆,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相博,邪既勝,正不能而制之,遂結成形而有塊?！狈伟┦且蛱摱貌?病因病機復雜多變,因虛而致實,是一種全身屬虛,局部屬實的疾病。李仝教授結合寒邪在肺癌的重要發(fā)病因素及患者自身的體質,準確辨證給予未病、術前、術后不同階段的針對性調(diào)理原則,以起到調(diào)和陰陽、固護正氣、清熱解毒、軟堅散結的作用,增強患者自身免疫力,幫助患者平穩(wěn)度過癌腫期,減少患者痛苦,延長生命。

利益沖突聲明:無。