熊 倪 李惠林 盧趙琦 方澤彬 鐘淑貞

(1 廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院,深圳,518000; 2 深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,深圳,518000)

肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常,通常伴有體質(zhì)量增加[1],在2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》中顯示,中國成年居民超重肥胖率超過50%,6～17歲的兒童青少年超重肥胖率接近20%,6歲以下的兒童達到10%[2],隨著社會生活水平的提高和體力活動的減少,我國肥胖的患病率不斷升高且愈趨于年輕化,肥胖問題已然已經(jīng)成為我國乃至全球的嚴峻社會問題[3-4]。目前西醫(yī)治療肥胖主要應用藥物和手術[5],方式局限且存在一定不良反應。中醫(yī)多認為肥胖病機以脾虛痰濕為主[6-8],李惠林教授根據(jù)當代人的生活作息及飲食習慣,認為肥胖之病機,不只有“虛”“痰濕”,更多伴血瘀之證,治療應著眼于“瘀”,而兼用化濕、補虛之法,臨床應用在減重、緩解及減少肥胖并發(fā)癥方面頗有成效。

1 病機探討

1.1 因“虛”致“痰濕”,日久成“瘀” “肥胖”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中有關于“肥貴人”的描述[9]。《丹溪心法》中則提出肥人多氣虛、痰濕,“凡肥白之人,沉困怠惰,是氣虛”“凡肥人沉困怠惰,是濕熱”。[10]“肥胖”一名正式記載于《景岳全書》中,強調(diào)“肥人多氣虛”。[11]清代陳士鐸的《石室秘錄》亦云“肥人多痰,乃氣虛也”[12],故肥胖有虛實之分,多為本虛標實之候,常責肥胖之本為陽虛,腎陽虛氣化無力,水液蒸騰不行,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚;脾陽虛無以輸布精微,痰濕膏脂內(nèi)積;腎陽虛氣化無力,水液蒸騰不行,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚,二者相因發(fā)為肥胖?！夺t(yī)學正傳·卷之六·瘡瘍》記載:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁。”[13]脾為氣血生化之源,脾主運化,若脾虛則水濕內(nèi)停,痰濁凝聚,阻于脈道,日久則成瘀血;痰濕為陰邪,易耗傷陽氣,陽無以化陰,久之亦化為瘀?！端貑枴て娌≌撈吩?“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿?！盵14]肥人喜食肥甘之品,易使?jié)駨臒峄?加之當代人生活工作壓力劇增,喜熬夜,作息紊亂,耗傷津液,或情緒焦慮、急躁,氣機郁而不達,郁久化熱,內(nèi)熱炙之,則煎熬成痰,后亦凝聚為瘀。故肥胖的病理基礎是“痰濕”,但其病情發(fā)展的結(jié)局常與“瘀”密不可分,決定疾病的轉(zhuǎn)歸。

1.2 “痰瘀”互結(jié),化生新病 《臨證指南醫(yī)案》云:“濕從內(nèi)生者,必其人膏粱酒醴過度,或嗜飲茶湯太多,或食生冷瓜果及甜膩之物?！盵15]隨著飲食偏嗜嚴重,肥人體內(nèi)痰濕日漸加重,耗傷氣血,氣虛則易聚濕化痰,傷血則易形成瘀血等病理產(chǎn)物,若三焦氣化失常,通調(diào)水道功能受限,水液代謝失常,各種代謝紊亂隨之而生。最終痰瘀互結(jié)于體內(nèi),對人體的各臟腑功能造成損害,導致多臟腑功能失調(diào),表現(xiàn)為各種新的嚴重并發(fā)癥,如糖尿病[16-17]、心腦血管疾病[18-19]等,遷延不愈,預后不佳。

2 證治經(jīng)驗

2.1 祛濕化痰,重以化瘀 李惠林教授認為,在祛濕化痰的基礎之上,應當結(jié)合現(xiàn)代人的飲食、作息習慣,認識到血瘀在現(xiàn)代人患肥胖中的重要性,重在化瘀,加用活血化瘀之品,如桃仁、紅花、當歸等。甚者可予以少量水蛭、虻蟲等蟲類藥,能起到走竄通達、破血行氣、化痰散結(jié)的效果,既能散瘀,又兼化痰濕。嶺南地區(qū)氣候濕熱,加之現(xiàn)今生活節(jié)奏快、壓力大導致的焦慮緊張情緒普遍存在,痰濕瘀皆易從熱化,李惠林教授喜用黃連溫膽湯,以奏清化痰熱之效,亦可用三黃瀉心湯,平日沖泡飲用可奏清泄三焦?jié)駸嶂А?/p>

2.2 病本為虛,勿忘補脾 肥胖雖常兼夾濕、痰、瘀,但需善辨虛實,濕、痰、瘀的產(chǎn)生與脾的生理功能失調(diào)密切相關,脾氣虧虛,津液失布,久滯而成瘀;濕、痰、瘀互結(jié),阻滯氣血,日久失于濡養(yǎng),導致氣血虧虛。脾乃氣血生化之源,忌勿補脾,李惠林教授常用補中益氣湯、四君子湯等加減,人參甘溫益氣健脾,黃芪補氣升陽,白術健脾燥濕,茯苓甘淡滲濕健脾,甘草益氣和中?？紤]到嶺南氣候多以濕熱為主,補氣藥不宜滋膩助熱,常以五指毛桃、太子參等清補之品代替黨參、黃芪。補脾后得以氣順血和,痰無再生之源,從根本上除去肥胖發(fā)病之因。

3 驗案舉隅

某,19歲,男性,2021年6月11日初診,主訴體質(zhì)量增加2年。2年來因飲食不節(jié)導致體質(zhì)量逐漸增加,常進食后出現(xiàn)吐痰。癥見:精神欠佳,易疲倦,汗多,納眠可,大便2～3次/d,不成形?，F(xiàn)體質(zhì)量97 kg,身高175 cm,體質(zhì)量指數(shù):31.67 kg/m2。既往有“甲狀腺功能亢進癥、高尿酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征射頻消融術后(軟腭)、改良懸雍腭咽成形術后、雙側(cè)扁桃體切除術后”病史,現(xiàn)口服“甲巰咪唑5 mg,1次/d”。舌淡胖,苔白膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:肥胖癥、甲狀腺功能亢進癥、高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:肥胖病 脾虛痰濕夾瘀證。治以健脾利濕,活血化瘀。處方:補中益氣湯合抵擋湯加減。用藥:黃芪30 g、炙甘草10 g、當歸20 g、陳皮15 g、升麻10 g、炒白術20 g、水蛭5 g、虻蟲5 g、桃仁10 g、北柴胡15 g、蒼術20 g、薏苡仁30 g、五指毛桃30 g、黨參30 g、檳榔15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次服。

二診(2021年6月25日):服藥后體質(zhì)量下降2 kg,大便次數(shù)較前增加,3～4次/d。舌脈象同前。效不更方,原方再續(xù)14劑。

三診(2021年7月16日):體質(zhì)量繼續(xù)下降2 kg,自覺痰液上泛,仍汗出多,大便次數(shù)同前。舌淡紅,苔白,根稍膩,脈沉細。前方去升麻,加萊菔子15 g,桂枝10 g,益智仁15 g,補骨脂15 g,14劑,煎服方法同前。后患者體質(zhì)量逐漸下降至88 kg,BMI降至28 kg/m2左右,痰液上泛、出汗癥狀較前明顯改善,囑其定期復診。

按語:患者,19歲,男性,體型肥胖,平素精神易疲倦,食后口中易泛痰液,汗多,參其舌脈,李惠林教授考慮為脾虛痰濕夾瘀之證,治以健脾利濕、活血化瘀,方予補中益氣湯合抵擋湯加減。脾氣虛弱則運化轉(zhuǎn)輸無力,水谷精微失于輸布,化為水濕、膏脂,留滯肌膚,故致肥胖。脾主升清,脾氣虧虛致無以升清,氣血生化乏源,則上不得精氣滋養(yǎng),故神疲乏力;濁氣亦不得降,精氣下泄,故大便不成形、次數(shù)偏多,且水濕易困脾陽,進一步導致脾運失司,清濁不分。患者汗出較多,雖有甲亢病史,但無心慌、手抖、消瘦等高代謝癥狀,故李惠林教授認為汗多并非甲亢所致,而緣其脾氣虛弱,氣無以固攝津液,脾陽虧虛,陽無以制陰,二者共致汗液外泄。脾開竅于口,在液為涎,脾虛無以攝涎,陽虛無以溫化痰濕,故可見痰涎自口而出。方中黃芪為君,味甘微溫,入脾肺經(jīng),重用以補中益氣、升陽固表;白術味甘苦性溫,歸脾、胃經(jīng),助黃芪以健脾溫陽,亦能燥濕利水;黨參性平,投之大量以合黃芪、白術健利脾氣。當歸養(yǎng)血和營,協(xié)黨參、黃芪補氣養(yǎng)血;陳皮理氣和胃,使諸藥補而不滯。少量升麻、柴胡升舉脾陽,協(xié)助君藥以升提下陷之中氣,共為佐使。炙甘草以調(diào)和諸藥。加五指毛桃,味甘性平,既無滋膩之弊,又能強健脾利濕之用;薏苡仁、蒼術增其利濕、燥濕之力,亦能健脾;檳榔取其行氣利水之功。肥胖日久,痰濕易化生為瘀,阻滯經(jīng)脈,痰濕難去,故合以抵擋湯,去大黃無峻下傷正之意,以水蛭、虻蟲破血逐瘀,加紅花,合桃仁以活血化瘀通經(jīng)。二診時體質(zhì)量較前減輕2 kg,訴大便次數(shù)增多,但未訴腹部脹痛等不適,考慮為邪向下去之勢,效不更方,續(xù)予半月藥量。三診時患者體質(zhì)量繼續(xù)穩(wěn)步下降,但自覺痰液上泛感明顯,汗多,大便次數(shù)偏多,考慮其本仍為脾氣虛升清降濁失司,脾陽虛無以溫化痰濕,濁陰上犯,痰液上泛于口,遂去升麻以減其升提之力,加萊菔子以降氣消痰。脾虛日久常波及于腎,大便頻、汗多之癥不應只責之于脾,更應顧及腎陽。腎主一身之陽氣,腎陽虛衰,無以溫煦脾陽,運化失常,則長期大便頻數(shù);脾腎陽虛,難以固攝肌膚腠理,故汗多之癥難以改善。加補骨脂、益智仁補腎陽,亦能溫脾止瀉,脾腎同補;加桂枝以加強溫陽、化氣、利水之效。后患者多次復診,痰液上泛及汗出癥狀皆得以改善,體質(zhì)量下降至88 kg,效顯。

4 討論

李惠林教授結(jié)合當代人的生活作息及飲食規(guī)律,創(chuàng)新性地提出“肥為百病之長”,治百病當以肥為先,以虛、痰、瘀為治療肥胖的病機關鍵,其中抵擋湯為其治療肥胖時最常用的方劑,此方出自張機《金匱要略》,方中水蛭、虻蟲、桃仁、大黃四味均能破血祛瘀,桃仁兼潤腸,助大黃攻下,合用虻蟲、水蛭增強破血力量。同時根據(jù)虛實偏盛,加以補氣或化痰方,忌滋膩、過燥,隨證加減。現(xiàn)目前相關研究發(fā)現(xiàn)在超重肥胖患者中痰濕內(nèi)蘊型患者最多,但所有患者均易兼夾血瘀證[20-21],并且隨著肥胖病情的遷延,血瘀證檢出率有增高的趨勢,與李惠林教授的觀點不謀而合。李惠林教授師古而不泥古,治肥胖巧用祛瘀之經(jīng)方,緊扣虛、痰、瘀病機之本,每獲良效,對當代臨床認識和治療肥胖一病上提供一定的參考價值與指導。

利益沖突聲明:無。