趙巖松 竇 豆 侯雪雍 谷曉紅

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

當(dāng)前,中醫(yī)學(xué)正面臨著發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。2019年10月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》發(fā)布,提出遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的守正傳承是創(chuàng)新發(fā)展的前提和基礎(chǔ),“解決臨床問(wèn)題”是醫(yī)學(xué)發(fā)展的首要目標(biāo)。溫病學(xué)血分證是中醫(yī)學(xué)特色經(jīng)典理論。現(xiàn)以解讀剖析血分證為例,探討中醫(yī)傳承的意義。

1 衷中參西,辨識(shí)血分證

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào):“要促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,堅(jiān)持中西醫(yī)并重和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)……發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！眰鞒芯A,保留住中醫(yī)學(xué)寶貴的臨床實(shí)用經(jīng)驗(yàn);守正創(chuàng)新,彰顯出中醫(yī)藥經(jīng)典理論的真正內(nèi)涵,并使其在當(dāng)代發(fā)揮更大的臨床價(jià)值,中醫(yī)藥發(fā)展才能源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效結(jié)合,病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療相互促進(jìn),才能彰顯中國(guó)的醫(yī)療特色。

隨著對(duì)疾病病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入,血管內(nèi)皮炎性改變、微血栓相關(guān)疾病在臨床占相當(dāng)比例,以血管病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病涉及多種感染性疾病、免疫相關(guān)疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,及心腦血管病、糖尿病等慢性疾病,如大動(dòng)脈炎、川崎病、過(guò)敏性紫癜、白塞病等。以血管炎癥反應(yīng)為靶點(diǎn)的干預(yù)方法,也正在成為慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病的新治療手段[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此類疾病的病機(jī)與熱毒邪氣及血瘀相關(guān),與溫病血分證熱損脈道,灼傷陰血,熱瘀膠結(jié)的病機(jī)相似?，F(xiàn)以溫病學(xué)血分證經(jīng)典理論認(rèn)識(shí)為例,嘗試從“傳承精華”的角度對(duì)血分證病機(jī)及“涼血散血”治法的認(rèn)識(shí)進(jìn)行深入挖掘,從“守正創(chuàng)新”探討其當(dāng)代臨床應(yīng)用價(jià)值,為拓展其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù),進(jìn)而摸索傳統(tǒng)中醫(yī)藥繼承、發(fā)展和應(yīng)用的模式。

2 “承”古籍精華,明理正源

古人基于臨床真實(shí)世界的觀察,結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn),為后世留下中醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫(kù)。對(duì)其經(jīng)典理論的學(xué)習(xí),既不可臆斷解讀,也不能淺嘗輒止字面注解,對(duì)文字含義的準(zhǔn)確把握,且結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的深入理解,是傳承中醫(yī)經(jīng)典的要訣,也是能將其有效應(yīng)用于臨床施治的保障。無(wú)論是自然界、人類社會(huì),還是人的認(rèn)識(shí),總是變化發(fā)展的,人體和疾病受自然、社會(huì)環(huán)境及物質(zhì)水平發(fā)展變化的影響,也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化,所以中醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)知及用藥規(guī)律也應(yīng)隨之進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。符合客觀規(guī)律而彰顯實(shí)用意義的變化才會(huì)有生命力和發(fā)展前景,即中醫(yī)經(jīng)典首先要準(zhǔn)確繼承下來(lái),再融入到當(dāng)今臨床中去進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)新。

2.1 葉桂論治血分證的智慧

2.1.1 血分證的病機(jī)認(rèn)識(shí) 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是溫病的辨證方法,其中血分證是熱邪深入,引起耗血?jiǎng)友兌a(chǎn)生的證候,典型臨床表現(xiàn)為身熱夜甚,躁擾不寧,甚或譫語(yǔ)神昏,斑疹顯露、色紫黑,吐血、衄血、便血、尿血,舌質(zhì)深絳,脈細(xì)數(shù);或兼見抽搐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張,目睛上視,牙關(guān)緊閉,脈弦數(shù)等動(dòng)風(fēng)表現(xiàn),是感染性和傳染性疾病重癥危重癥的典型表現(xiàn)。血分證的病機(jī)為熱毒入血,擾動(dòng)心神,迫血妄行,熱瘀膠結(jié)。病機(jī)的提煉是確立治法的基礎(chǔ),也是處方療效的決定性因素[2],血分證病機(jī)中的“瘀”是認(rèn)識(shí)難點(diǎn)。

《說(shuō)文解字》記載:“瘀,積血也。瘀又有郁積;停滯之意?！薄秱摗吩?“傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃。”中醫(yī)學(xué)中血瘀概念是指體內(nèi)血流不暢,經(jīng)脈受阻,血液瘀滯。溫病血分證雖以急性出血為突出表現(xiàn),但病機(jī)存在發(fā)熱導(dǎo)致的脈內(nèi)陰液耗傷和出血所致的陰血損傷,加之熱毒邪氣對(duì)脈道的損傷等多種因素,導(dǎo)致脈內(nèi)血行不暢,從而形成血瘀狀態(tài)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),血瘀的形成與感染密切相關(guān),感染因子可通過(guò)幾種病理生理機(jī)制影響動(dòng)脈和靜脈血管的穩(wěn)態(tài)和功能,如血管舒解功能失調(diào)、血栓栓塞并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化的起始和進(jìn)展、血管周圍脂肪組織的改變、招募炎癥細(xì)胞和分子等。既往研究提示,H3N2等流感病毒可感染人微血管內(nèi)皮,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)暴露于循環(huán)血液中,促進(jìn)血小板的聚集,還可通過(guò)整合素(纖維連接蛋白)結(jié)合誘導(dǎo)血小板-肺內(nèi)皮細(xì)胞黏附,最終導(dǎo)致血栓的形成。研究已證實(shí),皰疹病毒、肝炎病毒、結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌等感染因子等常見感染源與血管疾病的發(fā)病病理生理機(jī)制特別相關(guān)[3]。2019-nCoV通過(guò)ACE2損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,由炎癥導(dǎo)致的內(nèi)皮功能受損,進(jìn)而引起血管閉塞[4]。這也部分詮釋了外感熱病血分證中“瘀”的含義。借助現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)理論從“認(rèn)識(shí)”跨越到“解釋”的高度。

2.1.2 血分證中“瘀”治療必要性 治瘀多用活血藥,而活血藥使用不當(dāng)會(huì)加重出血,是不是在熱證出血急性期可以暫時(shí)不治療“瘀”呢?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血屬于病程中繼發(fā)的病理因素,也為無(wú)形邪熱提供依附載體,所以瘀血不祛,邪熱不能除,故涼血需與治瘀并行。且涼血止血藥和收澀止血藥,易于涼遏戀邪,有止血留瘀之弊。中醫(yī)素有“止血不留瘀”之說(shuō),治瘀防瘀尤為必要。

研究顯示,血管病變、血管閉塞,可進(jìn)而導(dǎo)致臟器功能喪失、臟器梗死的危重癥。瘀血的狀態(tài)與炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。如血管內(nèi)皮功能受損,是新型冠狀病毒感染(COVID-19)重癥患者發(fā)生心血管疾病并發(fā)癥和心肌損傷的病理生理機(jī)制[4]。COVID-19臨床特征包括炎癥和血栓,肺部組織病理切片中證實(shí)了內(nèi)皮破壞和血管血栓形成。肺中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn),以及巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、血小板活化、血栓形成和促炎標(biāo)志物(包括C反應(yīng)蛋白、mx、IL-6、IL-1、IL-8、TNFα和核因子κB)的上調(diào)。炎癥和血栓通路之間的關(guān)鍵相互作用導(dǎo)致了COVID-19誘導(dǎo)的血管疾病,因此血栓或?yàn)镃OVID-19的潛在治療靶點(diǎn)[5]。COVID-19引起的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷以及潛在的并發(fā)癥可能使患者易處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓事件的發(fā)生。COVID-19患者常發(fā)生血栓性事件,包括彌散性血管內(nèi)凝血等。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血小板減少、D-二聚體升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。病毒可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、抗磷脂綜合征和血管炎,最終引起血管損傷,尤其是危重患者,多有血管組織樣表現(xiàn),甚至在四肢出現(xiàn)壞疽。COVID-19重癥患者中合并高血壓和糖尿病等血管性疾病的比例偏高,這類患者也多數(shù)存在內(nèi)皮功能障礙,其血栓事件發(fā)生率明顯升高。有報(bào)道新生兒重度感染時(shí),患兒可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的異常變化,導(dǎo)致局部血栓的發(fā)生,降鈣素原(PCT)、APTT、D-二聚體(D-Dimer,D-D)水平隨病情加重而升高[6]。

因此,在熱病血分證的治療中,瘀血的治療是必需的,甚至是治療及防控危重癥關(guān)鍵治法之一,也體現(xiàn)出葉桂所說(shuō)“入血……直須涼血散血”的真知灼見。

2.2 如何識(shí)別血分證中“瘀”的存在 為用好“治瘀”法和藥物,首先要診斷熱證中“瘀”的程度。中醫(yī)屬“象醫(yī)學(xué)”,中醫(yī)診斷始終遵從“有諸于內(nèi)必形之于外”的原則。舌色紫紅或青紫,或舌體有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下靜脈曲張,口唇紫暗,或目周暗青色;出血多暗紅或夾有瘀塊;若出現(xiàn)斑疹則有青紫色,或有明顯體痛;另如口渴不欲飲、黑便、神志不清(如狂、譫妄)、脈數(shù)細(xì)中見澀象等,皆可提示血分證中血瘀的存在[7]。

感染性疾病中,如細(xì)菌、病毒、螺旋體、高熱、持續(xù)的缺氧、酸中毒、抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素等,在一定的條件下,均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞損傷,啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)。血小板、血液凝固伴隨纖溶在細(xì)菌、寄生蟲和病毒誘導(dǎo)的感染性疾病的病理生理過(guò)程中都有的參與。嚴(yán)重的血管內(nèi)皮損傷可表現(xiàn)為明顯的充血,伴隨血栓形成。先天免疫系統(tǒng)和止血系統(tǒng)機(jī)制的密切關(guān)聯(lián),決定了血小板、凝血和纖溶在細(xì)菌、寄生蟲和病毒感染性疾病的病理生理過(guò)程中起著重要作用[8]。內(nèi)在的微觀變化亦可作為判斷血瘀存在的依據(jù),如實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如D-D為纖維蛋白、纖溶酶水解相互交聯(lián)后生成的降解產(chǎn)物,常作為反映高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物,該指標(biāo)可出現(xiàn)在多種疾病中,D-D增高提示與體內(nèi)各種原因引起的血栓相關(guān)性疾病相關(guān),同時(shí)也說(shuō)明了纖溶活性的增強(qiáng),臨床上常見于彌慢性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗死、腦梗死、惡性腫瘤、卵巢癌、肺癌、敗血癥、肝病、妊高征、先兆子癇、燒傷、外科手術(shù)、創(chuàng)傷和膿毒血癥等。如有報(bào)道重癥肺炎患者D-D顯著升高,提示D-D可作為重癥肺炎預(yù)后判斷指標(biāo)[9-10]。細(xì)菌感染性疾病重度感染組較輕度感染組凝血指標(biāo)D-D升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,血小板減少及凝血功能的紊亂可能升高危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。D-D定量檢測(cè)可用于反映藥物的溶栓效果,輔助診斷新形成的血栓,亦可作為中醫(yī)血瘀辨證的參考信息,是現(xiàn)代科技賦予中醫(yī)的內(nèi)視之眼。

3 傳承醫(yī)理真諦,創(chuàng)新應(yīng)用

只有對(duì)中醫(yī)學(xué)概念和理論進(jìn)行精確而深入的解讀,不草率曲解古籍本意,后學(xué)才能準(zhǔn)確掌握并繼承中醫(yī)學(xué),這既是傳承中醫(yī)藥的前提,更是將中醫(yī)精華應(yīng)用于當(dāng)今臨床,并創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)。

3.1 “散血”的解讀 “涼血散血”是溫病血分證的治法,也是溫病辨治特色之一,出自《溫?zé)嵴摗吩牡?條:“入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！薄皼鲅⒀倍嘤糜诩毙酝飧袩岵〉闹委?現(xiàn)代臨床多用于感染性、傳染性疾病的危重證。根據(jù)病因清解熱毒,同時(shí)針對(duì)出血和熱病病程適當(dāng)補(bǔ)充陰血都是易于理解的對(duì)癥治法。而病機(jī)中“瘀”的認(rèn)識(shí),及葉桂提出的“散血”法,既是血分證認(rèn)識(shí)和治療的難點(diǎn),也是中醫(yī)治療特色的體現(xiàn)。葉桂針對(duì)溫病血分證病機(jī)中的“瘀”提出“散血”而非“活血”。“散血”二字也出現(xiàn)在《本草綱目》論三七“止血,散血,定痛?！薄吧ⅰ弊直疽庥删奂蛛x。吳鞠通在《溫病條辨》下焦篇犀角地黃湯治療瘀血溢于腸間,時(shí)欲漱口不欲咽,大便黑而易者,條下“地黃去積聚而補(bǔ)陰,白芍去惡血,生新血”的內(nèi)容明確了“散血”的含義,地黃以其性涼而補(bǔ)陰,可解散因脈內(nèi)陰液受損,而導(dǎo)致血液黏稠所致的血行不暢,即此“散血”是通過(guò)補(bǔ)充陰液和活血法共同實(shí)現(xiàn)的,與內(nèi)傷病推動(dòng)血液運(yùn)行的“活血”不同。

“散血”如何實(shí)施呢?《溫?zé)嵴摗诽岢觥吧?、丹皮、阿膠、赤芍”等藥味,表面看多為咸寒甘寒的養(yǎng)陰、涼血、活血止血之品,體現(xiàn)出養(yǎng)陰促進(jìn)血行在血分證中治療的重要性。而葉桂又有“營(yíng)分受熱則血液受劫”,可知營(yíng)分證的治療“如犀角、玄參、羚羊角等物”是防控血分階段病情的關(guān)鍵。針對(duì)血分的解毒清熱治法同樣是必須的,而到了血分階段養(yǎng)陰散血又尤其需要被重視,故采用代表方犀角地黃湯,該方由犀角、生地黃、牡丹皮、芍藥組成。熱證中活血藥首選涼血活血之品,如赤芍、丹參、牡丹皮、紫草、茜草等,而養(yǎng)陰藥對(duì)涼血和散血起到雙向的輔助治療作用,解毒也間接地控制及緩解血分證的血瘀狀態(tài)。

3.2 血分證各治法間的關(guān)系

血分證的基本治法包括清熱涼血解毒、養(yǎng)陰、活血化瘀等幾方面,各治法之間并非簡(jiǎn)單的并列關(guān)系。古人的邏輯思維可以被現(xiàn)代科學(xué)認(rèn)知解釋得更加清晰合理。

3.2.1 熱毒是血栓形成的始動(dòng)因素,有效地清熱解毒是血分證治療的前提和保障 無(wú)論是感染性疾病還是內(nèi)傷雜病,對(duì)炎癥的有效控制,能有效地保護(hù)血管內(nèi)皮從而防治繼發(fā)的高凝狀態(tài)。炎癥多表現(xiàn)為中醫(yī)的熱毒之象,清熱解毒法可減輕血栓形成。如研究顯示,解毒通絡(luò)合劑(黃連、水蛭、連翹、野葛根、地龍、大黃、冰片)中劑量預(yù)防性給藥,可降低IL-1β、TNF-α值,抑制炎癥反應(yīng),使抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性增強(qiáng),D-D含量降低,從而減輕角叉菜膠所致的大鼠尾部血栓形成[12]。熱毒是血栓形成的始動(dòng)因素,這種認(rèn)識(shí)對(duì)臨床的指導(dǎo)可體現(xiàn)在血分證中涼血解毒藥需足量使用,更重要的是,對(duì)熱毒較重的證候可在血分證呈現(xiàn)之前早用解毒散血藥。清熱解毒藥合理足量使用可防控血瘀狀態(tài)的形成,從而避免進(jìn)入治療棘手階段。而實(shí)際上一些清熱解毒藥可兼有活血化瘀功效,如《本草綱目》載黃連有“去心竅惡血”的作用,《本經(jīng)》黃芩:“主諸熱黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉?！薄秳e錄》載黃芩:“療痰熱,胃中熱,小腹絞痛,消谷,利小腸,女子血閉,淋露下血,小兒腹痛?！薄端幤坊x》中載連翹可使“一切血結(jié)氣滯無(wú)不條達(dá)而通暢”的作用。毛冬青苦澀涼,清熱解毒、活血通絡(luò),既可用于風(fēng)熱感冒,肺熱喘咳,咽痛,乳蛾,痢疾,牙齦腫痛,又可治療胸痹心痛,中風(fēng)偏癱,血栓閉塞性脈管炎,中心性視網(wǎng)膜炎,丹毒,癰疽等;虎杖苦微寒,利濕退黃清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰,大血藤苦平,清熱解毒活血、祛風(fēng)止痛,用于既可腸癰腹痛,熱毒瘡瘍,又可治療血滯經(jīng)閉痛經(jīng)、跌撲腫痛、風(fēng)濕痹痛;敗醬草苦辛微寒,清熱解毒、消癰排膿、活血祛瘀止痛,腸癰肺癰,癰腫瘡毒,產(chǎn)后瘀阻腹痛;另如半枝蓮、冬凌草、地錦草等皆兼具清熱解毒和活血化瘀之效。

3.2.2 陰虧是熱證血瘀的伴行狀態(tài),養(yǎng)陰法是血分證血瘀的治療特色 營(yíng)血分證是溫病病程中的重癥,邪熱熾盛而營(yíng)陰、陰血受損為病機(jī)特點(diǎn),養(yǎng)陰法是其重要治法,代表方清營(yíng)湯中使用生地黃、麥冬、玄參;犀角地黃湯中用大量的生地黃。溫病中的瘀血狀態(tài)可以分為瘀血形成和瘀血傾向2類[7]。后者以養(yǎng)陰為主要防治法,養(yǎng)陰藥同樣可發(fā)揮活血化瘀作用。

地黃既可涼血,又養(yǎng)陰,又可通過(guò)養(yǎng)陰充養(yǎng)脈道而改善血液的瘀滯狀態(tài),是治療血分證的主藥?！侗窘?jīng)》謂生地黃有“逐血痹”的作用,《本草綱目》載玄參具有“通小便血滯”的作用?！侗窘?jīng)》明確指出麥冬有“潤(rùn)澤心肺以通脈道”的作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞排列紊亂、脫落,使內(nèi)皮下層直接暴露于血液,可引起血管反復(fù)血栓、管腔狹窄、炎性病變等,引發(fā)局部組織并發(fā)癥。生地黃、丹參均能穩(wěn)定內(nèi)皮下基層的完整形態(tài),保護(hù)血管內(nèi)皮超微結(jié)構(gòu)[13]。地黃可抑制心臟Ca2+、Mg2+-ATP酶活力,保護(hù)心臟組織避免ATP耗竭和缺血損傷,對(duì)腦組織也有同樣的作用。地黃中可能含有鈣拮抗活性物質(zhì)[14],其中地黃多糖(RPS)可能抑制大鼠血管細(xì)胞凋亡,從而阻止血管細(xì)胞成骨樣轉(zhuǎn)化及鈣化有關(guān)[15]。滋陰地黃丸(熟地黃、生地黃、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、天冬、地骨皮、五味子、黃連、人參、枳殼、甘草)可顯著抑制兔脈絡(luò)膜組織中組織因子、組織凝血活酶(Tissue Factor,TF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)的表達(dá)。TF被促炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、黏附分子等誘導(dǎo)在平滑肌細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的高度表達(dá),通過(guò)與凝血因子作用啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血過(guò)程,因此TF的過(guò)度表達(dá)及活性異常可導(dǎo)致血栓的形成。TF途徑是生理性凝血過(guò)程與病理?xiàng)l件下血栓形成的啟動(dòng)環(huán)節(jié),說(shuō)明滋陰地黃丸也可防治血栓形成,從而抑制脈絡(luò)膜新生血管性疾病(CNV)[16]。有研究顯示,阿膠可以抑制血液黏度的升高、快速穩(wěn)定血壓等,抑制血液的肝素化,并激活凝血因子對(duì)一些出血癥狀有止血趨勢(shì)[17]。麥冬有抗心律失常、改善心肌缺血、增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用。

3.2.3 血瘀作為熱盛陰傷的繼發(fā)病理因素,化瘀有助于清解熱毒,改善炎癥狀態(tài) 既往研究已證明中醫(yī)的血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān),可見于心腦血管病、感染、炎癥、組織異常增殖、免疫功能和代謝異常等多種疾病[18]。有效地化瘀也有助于清解熱毒,改善炎癥狀態(tài)。如膿毒癥狀態(tài)下白細(xì)胞黏附因子的異常高表達(dá)及其與血管內(nèi)皮的黏附作用可介導(dǎo)多種臟器功能障礙,活血涼血中藥涼血活血方浸膏(紅藤、赤芍、牡丹皮、延胡索)可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮系列黏附分子高表達(dá)而發(fā)揮治療作用[19]。有些涼血活血藥也可有解毒之功,如紫草,味甘、咸,性寒,具有清熱涼血、活血解毒、透疹消斑的功效,用于血熱毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、瘡瘍、濕疹、水火燙傷;益母草,味苦、辛,性微寒,具有活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫、清熱解毒的功效,用于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)經(jīng)閉、惡露不盡,水腫尿少、小便不利,跌打損傷,瘡癰腫毒;西紅花,味甘,性微寒,具有活血化瘀、涼血解毒、解郁安神的功效,經(jīng)閉癥瘕,產(chǎn)后瘀阻,溫毒發(fā)斑,憂郁痞悶,驚悸發(fā)狂;馬鞭草,味苦,性涼,具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效,治外感發(fā)熱、濕熱黃疸、水腫、痢疾、瘧疾、白喉、喉痹、淋病、經(jīng)閉、癥瘕、癰腫瘡毒、牙疳。血分證應(yīng)選用涼血活血藥,如丹參、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、紫草之類,另如茜草、三七、藕節(jié)、花蕊石、大黃等,止血不留瘀,活血而不動(dòng)血。

3.3 “涼血散血”的臨床應(yīng)用 溫病血分證“涼血散血”治療特色體現(xiàn)為涼血解毒、養(yǎng)陰、活血化瘀治法的隨證聯(lián)合應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,清熱解毒、益氣生津等方藥本身就具有一定降低血液凝固度、降低血小板聚集性、擴(kuò)張血管、抑制體外血栓形成、減輕血管內(nèi)彌散性微血栓形成等多種類似抗“血瘀”的作用。生地黃、連翹等在體外抗血小板聚集作用實(shí)驗(yàn)中,顯示對(duì)血小板聚集抑制率最高,且高于傳統(tǒng)的活血化瘀藥如赤芍、牡丹皮、丹參、郁金等。生地黃、玄參、麥冬組方的增液湯對(duì)血栓形成的抑制作用最強(qiáng),其次才是活血化瘀、理氣及清熱解毒制品。說(shuō)明清熱解毒(金銀花、連翹、黃連、黃芩)、滋養(yǎng)陰液(生地黃、玄參、麥冬)、活血化瘀(赤芍、牡丹皮、桃仁)等多種治法都可抑制體外血栓的形成[20]。又如研究顯示,具有養(yǎng)腎陰、解熱毒及活血瘀三方面功效的養(yǎng)陰化瘀方(女貞子、墨旱蓮、白花蛇舌草、丹參、銀花藤、知母、蠶沙、益母草、僵蠶),用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療,有助于調(diào)節(jié)免疫損傷相關(guān)炎癥介質(zhì)、β-抑制蛋白質(zhì)-1及血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá),顯著控制臨床癥狀,降低疾病活動(dòng)度,改善血液流變學(xué)指標(biāo)[21]。

“涼血散血”治法不但在外感熱病的治療中發(fā)揮作用,也被拓展應(yīng)用于內(nèi)傷雜病中。有些與感染相關(guān)的出疹性疾病表現(xiàn)為明顯的營(yíng)血分證臨床特征。以川崎病(又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征)為例,因全身血管發(fā)炎導(dǎo)致的以發(fā)熱、皮膚出疹、黏膜充血、淋巴結(jié)腫大為主要癥狀,可歸屬中醫(yī)溫病范疇。其治療的關(guān)鍵是防止冠狀動(dòng)脈血栓形成,防止出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。川崎病亞急性期患兒有血小板增多的特點(diǎn),血液黏稠度增高,這是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血栓等的主要原因?；謴?fù)期治療以活血化瘀方藥為主[22]。又如,社區(qū)獲得性肺炎歸屬“風(fēng)溫肺熱病”范疇,臨床中主要以痰熱壅肺證型最為常見,氣分證中適當(dāng)加入由涼血活血藥組成的自擬清熱解毒扶正湯(太子參、丹參、魚腥草、芙蓉葉、翼首草、麥冬、柴胡、甘草),能有效改善血漿D-D、IL-6及PCT水平,加速炎癥狀態(tài)的好轉(zhuǎn),其控制感染的作用機(jī)制可能與降低患者的高凝狀態(tài),抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)[23]。

中醫(yī)辨證論治的特色,決定了對(duì)證候病機(jī)的準(zhǔn)確把握是取得療效的關(guān)鍵。因此,具有相似病機(jī)證候的內(nèi)傷雜病同樣可以應(yīng)用外感熱病血分證的治療思路?！皼鲅⒀币驯煌卣箲?yīng)用到冠心病、化療后血小板減少、腎性血尿、亞急性甲狀腺炎等疾病的治療[24-27]。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化等血管性疾病的不同階段中可能具有獨(dú)特作用[28]。生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿膠、當(dāng)歸、川芎等藥,通過(guò)抗炎、抗血小板聚集、抗動(dòng)脈粥樣硬化,從而改善心功能在心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)揮較好的治療作用。如“瘀熱”理論指導(dǎo)下,通過(guò)辨瘀、熱的輕重對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的辨治,熱重于瘀者,多用玄參、牡丹皮、平地木等涼血不留瘀;瘀熱并重者,丹參、酒地龍,黃連、升麻、雞血藤、赤芍、大黃等配合使用,體現(xiàn)出典型的溫病血分證清熱化瘀、涼血養(yǎng)陰的治法特色[29]。

4 總結(jié)

馮友蘭先生提出“照著講”和“接著講”是其哲學(xué)史研究和哲學(xué)創(chuàng)新的基本方法,同樣適用于中醫(yī)經(jīng)典理論的研究和創(chuàng)新。對(duì)中醫(yī)學(xué)“精其選,解其言,知其意,明其理”,準(zhǔn)確且深入解讀古人對(duì)病證的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn),講好經(jīng)典的本來(lái)樣子,是做好傳承的根本,也是使其在當(dāng)代臨床中為建設(shè)健康中國(guó)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)貢獻(xiàn)力量的前提。葉桂揭示出血性熱證中的瘀,并提出“涼血散血”以化瘀的治法,是中醫(yī)經(jīng)典智慧的體現(xiàn)。而除了將“涼血散血”法在外感熱病治療中進(jìn)行恰當(dāng)、靈活應(yīng)用,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的深入理解,拓展其臨床應(yīng)用范圍,如急重癥氣分證中提前使用化瘀散血的思路,并廣泛應(yīng)用于疑難雜病的異病同治,發(fā)揮經(jīng)典的臨床應(yīng)用價(jià)值,也是傳承經(jīng)典的責(zé)任。