陳茉芬 崔 松 賈美君 阮小芬 楊 瑩 李 欣

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科,上海,201203)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國高血壓呈現(xiàn)出“三高三低”的特點,即患病率高、病死率高、致殘率高,以及知曉率低、控制率低、治療率低,分別為51.6%、16.8%、45.8%[1]?！吨袊难懿蟾?018》推算中國成人高血壓患病人數(shù)為2.45億,且人數(shù)仍在呈逐年升高的趨勢[2],其中焦慮情緒是一項主要危險因素[1],高血壓合并焦慮的發(fā)生率為11.6%～38.5%[3-4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正由“生物學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會學(xué)”[5],高血壓屬于心身疾病范疇,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)焦慮與高血壓密切相關(guān),焦慮障礙會增加高血壓的患病風(fēng)險,高血壓患者更容易產(chǎn)生焦慮情緒,情緒障礙會引發(fā)患者自主神經(jīng)功能的改變,[5-6]包括副交感神經(jīng)的抑制、交感神經(jīng)的激活,使心率增快,交感神經(jīng)興奮性增高,可促進釋放兒茶酚胺類激素,導(dǎo)致心率增快,外周血管阻力增加和血壓升高[7]。焦慮障礙既是高血壓的促發(fā)因素,又是影響其預(yù)后的不良因素[7-8]。二者常?；ハ嘤绊?互為因果,引起惡性循環(huán),預(yù)后較差。治療方面,高血壓伴焦慮狀態(tài)的患者其血壓波動范圍往往較大,臨床上許多醫(yī)生因未足夠重視焦慮對高血壓的影響,單純使用常規(guī)的降壓藥物進行治療,故患者的降壓效果通常難以達(dá)到預(yù)期療效[9]。

中醫(yī)藥自古重視情志因素對疾病的影響,對高血壓伴焦慮狀態(tài)患者用安神定制、調(diào)暢情志等治療方法?？善鸬搅己玫慕祲盒Ч?現(xiàn)嘗試對高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的中醫(yī)病機進行分析,總結(jié)其中醫(yī)藥診療進展,以期對高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的臨床治療有所裨益。

1 中醫(yī)對高血壓及焦慮的認(rèn)識

在中醫(yī)古籍中并沒有關(guān)于高血壓、焦慮、高血壓伴焦慮的病名,根據(jù)其臨床癥狀,高血壓歸屬于“眩暈”“頭風(fēng)”“肝風(fēng)”范疇?！敖箲]癥”屬于情志病范疇,可歸于中醫(yī)“郁證”“臟躁”“梅核氣”等,其基本病因為情志不舒導(dǎo)致氣機郁滯[10],與五臟六腑關(guān)系密切。高血壓伴焦慮可歸屬于“郁證性眩暈”,表現(xiàn)為眩暈、精神緊張、心神不寧、胸悶、心悸、失眠、多汗等,常具有易怒、急躁、愛生悶氣、孤僻等性格特點[11],其伴隨癥狀具有廣泛性、怪異性、多樣性等特點,大多數(shù)屬于軀體化癥狀,或?qū)儆谧灾魃窠?jīng)功能紊亂[12]。

高血壓屬于雙心疾病,高血壓伴焦慮的患病率也呈逐年升高趨勢。《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[13]中提出雙心疾病病位在心,與肝、脾、腎密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論中的“心”不僅是西醫(yī)解剖、生理意義的心臟,還包括心理情志,其實質(zhì)就是“雙心”。劉倩[14]研究發(fā)現(xiàn),高血壓伴焦慮患者中大多數(shù)為肝郁痰阻型,占47%,其次是占23%的陰虛陽亢型,再是分別占13%、10%、7%的肝火亢盛型、陰陽兩虛型、心脾兩虛型。

2 高血壓伴焦慮狀態(tài)的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認(rèn)為,眩暈的主要病因是體質(zhì)、年老、情志、飲食和過勞[15],其主要發(fā)病機制是肝火亢盛,主要病理因素是痰濁[16],多與心、肝、脾、腎相關(guān)。古代醫(yī)家認(rèn)為“無痰不作?！薄盁o虛不作?！?故眩暈常見于痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)人群[17-18]。痰濕質(zhì)的人群先天稟賦不足,加之后天飲食不節(jié),脾失健運而致氣血津液運化失司,濕聚成痰,壅阻脈道,營血壅盛,氣機失暢而致血脈壅滯,血壓則出現(xiàn)波動[19]。陰虛質(zhì)人群多數(shù)是因臟腑功能失調(diào),體內(nèi)陰液不足,出現(xiàn)陰虛生內(nèi)熱的證候,陰虛不能制陽,虛陽上越,故見血壓升高[20]。陽虛質(zhì)患者多因臟腑功能失調(diào),陽氣不足而生里寒,寒凝血瘀或脈絡(luò)絀急,引起血壓上升[21]。

郁證主要病因是七情、體質(zhì)和外界因素刺激,郁證日久常導(dǎo)致心、肝、腎等臟腑出現(xiàn)虧損的癥狀,不止是單一的臟腑功能異常,其病因病機主要在心-肝-腎軸上,《王孟英醫(yī)案》中提到“肝主一身之氣,七情之病必由肝起”,情志病多與肝臟相關(guān),肝失條達(dá),疏泄不暢,氣機郁滯,郁而化火。肝郁化火是其病機關(guān)鍵,氣血不足、陰虛火旺是病理轉(zhuǎn)歸[22-23],“氣”“火”“痰”是主要的致病因素。

由此可見,眩暈和郁證的病機都有痰與虛,皆與肝密切相關(guān)。高血壓伴焦慮患者多為久病或年老體虧者,其腎精虧虛,水不涵木而致肝氣郁結(jié)。眩暈與郁證二者又相互影響、促進,現(xiàn)代醫(yī)家周世章、蔣健提出“無郁不作?！钡挠^點[24-25]。部分痰、虛皆因郁而成,“痰”“虛”為標(biāo),七情郁結(jié)為本,肝、脾、心、肺等臟氣受損可致情志郁結(jié),氣血虧虛,進而發(fā)展為眩暈。而惱怒傷肝、郁結(jié)傷脾、焦思勞心、悲號傷肺等情志因素也可導(dǎo)致眩暈的發(fā)生,而眩暈日久,病情遷延不愈,患者身心俱勞,情志不舒,也會加重氣機郁滯而致郁證?！兜は姆āち簟吩?“人身諸病,多生于郁?！绷舭?、血、痰、濕、火、食,其中以氣郁為本,氣郁又以肝郁為本,“一有怫郁,諸病生焉”。

3 高血壓伴焦慮狀態(tài)的中醫(yī)治療

3.1 藥物治療

中醫(yī)藥具有一定的調(diào)節(jié)血壓、改善焦慮情緒的作用,且能有效改善高血壓伴焦慮患者的各種臨床癥狀[26]。中醫(yī)臨床上治療高血壓伴焦慮有古方治療、單方治療、經(jīng)驗方治療或中成藥治療等不同方式,近年來越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)也表明,不管是單獨應(yīng)用中藥還是與降壓藥、抗焦慮藥聯(lián)用,中醫(yī)藥均能表達(dá)出良好的臨床效果,同時安全性較高。

有醫(yī)者認(rèn)為,肝郁痰阻是高血壓伴焦慮的主要病機,虛證也占一定比例,故理氣化痰補虛是該病重要治法[14]。從肝、從痰、從虛論治眩暈伴郁證皆有七情不遂的病因,又屬于從郁論治的范疇。

3.1.1 從肝論治 《類證治裁》記載“木郁則化風(fēng),為眩?！蹦練獗挥?肝失疏泄,郁而化風(fēng)致眩,氣機上逆,而致血壓升高[27]。張宇峰[28]用解郁平肝湯治療30例高血壓合并肝郁化火型焦慮癥,在有效改善患者焦慮癥狀的同時,使其血壓也控制在正常范圍,發(fā)現(xiàn)此方通過抑制血管運動中樞神經(jīng)、阻滯交感神經(jīng),從而起降壓作用。有研究證實柴胡疏肝散加減可以明顯降低焦慮自評量表、降低血壓[29-30]。方中柴胡具有疏肝作用,常被用于治療和情緒相關(guān)疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實柴胡中提取的總柴胡皂苷(Total Saikosaponins,TSS)具有抗焦慮作用[31],柴胡提取物及柴胡類方劑可調(diào)節(jié)中樞腎上腺素,使得血神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y,NPY)、去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)水平下降[32]。LEE等[33]研究也發(fā)現(xiàn)柴胡提取物可能是通過中樞腎上腺素能機制發(fā)揮作用,顯著減少焦慮樣行為。從肝論治高血壓伴焦慮患者,能有效穩(wěn)定患者血壓,緩解焦慮癥狀,取得較好的臨床療效。

3.1.2 從痰論治 張娜等[34]收取74例氣虛痰濁型高血壓患者,在拉西地平降壓治療基礎(chǔ)上加用赭決七味湯加減(代赭石、草決明、黃芪、五爪皮、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、竹茹、甘草),發(fā)現(xiàn)方中的草決明浸出液、黃芪提取物具有降壓作用,代赭石對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用。諸藥合用,通過改善血管內(nèi)皮功能達(dá)到降壓療效,同時能明顯改善患者的焦慮狀態(tài),提高生命質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)用半夏白術(shù)天麻湯與溫膽湯加減治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓能改善患者的血管內(nèi)皮功能,促進血壓恢復(fù)正常,減少血壓波動,同時還能有效改善患者的頭暈、焦慮等臨床癥狀[35-37]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)溫膽湯加減方具有鎮(zhèn)靜、安神、抗驚厥的作用,在治療痰熱內(nèi)擾型廣泛性焦慮方面取得較好療效[38]。張素香和周虹[39]研究發(fā)現(xiàn)用健脾化痰法治療痰濕中阻型高血壓,能有效改善患者眩暈、氣短、胸悶、頭痛等臨床癥狀,而健脾化痰法配合疏肝法應(yīng)用于肝郁痰擾型廣泛性焦慮癥,可使患者焦慮癥狀得到明顯改善[40]。

3.1.3 從虛論治 顧寧教授認(rèn)為,高血壓合并焦慮的病機應(yīng)以脾腎之虛為本[41],故臨床可以固本培元、補益心脾之法辨證論治此病[42]。肖艷春[43]納入60例陰虛火旺型高血壓伴焦慮患者,在常規(guī)的降壓藥物基礎(chǔ)上加載酸棗仁湯加減治療,該方在酸棗仁湯基礎(chǔ)上加用滁菊、白蒺藜等藥疏肝解郁,方中的酸棗仁具有擴血管、安神的作用[44],能有效平穩(wěn)控制血壓,改善心煩血虛的焦慮狀態(tài)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),此法降壓總有效率、漢密爾頓焦慮量表減分率均明顯高于對照組,漢密爾頓焦慮量表評分改善更明顯(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)用平肝脈通片治療陰虛陽亢型高血壓伴焦慮患者能降低患者動態(tài)血壓水平及漢密爾頓焦慮量表評分,有效改善患者的焦慮狀態(tài)及臨床癥狀[45-46]。孫忠義[68]從腎氣虛角度出發(fā),在抗高血壓治療基礎(chǔ)上,用安心湯聯(lián)用鹽酸帕羅西汀治療高血壓伴焦慮狀態(tài)患者,該方主要以淫羊藿、生黃芪、杜仲、槲寄生、懷牛膝、益智仁等藥組成,全方補腎益氣為主。結(jié)果顯示,該法不僅在改善高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的焦慮狀況、中醫(yī)癥候方面均優(yōu)于單獨使用鹽酸帕羅西汀,且此法的不良反應(yīng)較少,還可以緩解用鹽酸帕羅西汀治療帶來的不良反應(yīng),可減毒增效。

中藥降壓療效與西藥比較,雖不如其速度快、作用強,但中藥的作用是多靶點的,并且能夠兼顧眩暈、焦慮等其他癥狀,在提高高血壓伴焦慮狀態(tài)患者的生命質(zhì)量,保護靶器官方面有獨特的優(yōu)勢。采用中醫(yī)方法治療高血壓伴焦慮狀態(tài)的臨床效果良好,其具有療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、療效高等優(yōu)點,在改善患者的臨床癥狀、提高其生命質(zhì)量方面具有積極意義。

3.2 非藥物治療

研究顯示[47],對高血壓伴焦慮患者給予藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)非藥物治療,包括針灸、中藥貼敷、音樂療法、運動干預(yù)等,同時進行心理干預(yù),不僅能改善高血壓患者的焦慮情緒,還有利于血壓的控制;不但能提高降壓療效,減少患者的服藥劑量與藥物的不良反應(yīng),還能有效改善患者的臨床癥狀,提高其生命質(zhì)量,降低疾病進展的危險因素,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1 針刺 《靈樞·海論》云:“膻中者,為氣之?！霸谟谌擞?。”氣血兼顧,標(biāo)本同治,才能平秘陰陽。石學(xué)敏院士[43-44]在臨床治療高血壓時常選取人迎穴作為的主要穴位,利用針刺理血治本,調(diào)氣治標(biāo),其“活血散風(fēng)”針刺法可通過改善焦慮抑郁狀態(tài)來達(dá)到降壓目的。孔莉等[45]將120例原發(fā)性高血壓伴焦慮狀態(tài)患者隨機分成2組,每組60例。對照組給予非洛地平緩釋片口服治療,觀察組在予以非洛地平緩釋片口服的基礎(chǔ)上加用針刺治療,以人迎穴為主穴,配以合谷、曲池、太沖、足三里等穴,以24 h動態(tài)血壓、漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評量表為觀察指標(biāo),治療60 d后發(fā)現(xiàn),針刺在降壓、緩解患者焦慮狀態(tài)方面均等取得一定療效。通過針刺人迎、太沖、足三里等穴位使氣血調(diào)和、平?jīng)_降逆,降低患者血清腎素、血管緊張素Ⅰ、醛固酮濃度,達(dá)到穩(wěn)定血壓的目的,同時改善患者的壓力反射敏感性,有效改善其焦慮狀態(tài)[48-50]。林子舒[51]對原發(fā)性1、2級高血壓患者給予西藥聯(lián)合針刺調(diào)神法治療,本法注重臟腑、氣血同調(diào),改善患者外周阻力、血流動力學(xué)狀態(tài),通過調(diào)神,又使患者的焦慮狀態(tài)以及睡眠質(zhì)量均得到改善。針灸作為中醫(yī)特色療法,具有綠色、安全、多層次調(diào)節(jié)等優(yōu)點。

3.2.2 五行音樂療法 音樂治療學(xué)是一門集音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體的綜合性應(yīng)用學(xué)科[52],中醫(yī)的五行音樂療法也是情志干預(yù)法的一種?！耙魳房梢酝ㄈ说囟仙衩鳌币魳矾煼ㄊ怯靡魳返年庩枌傩詠砥胶怅庩?使機體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)[53]。

劉安梅[54]對26例高血壓合并焦慮抑郁的老年患者給予降壓藥聯(lián)合音樂療法治療,與25例僅使用降壓藥的對照組比較,研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)用音樂療法對患者的降壓作用及焦慮抑郁狀態(tài)的緩解療效顯著。張敏和欒美君[55]將200例高血壓患者隨機分為100例觀察組和100例對照組,對照組予以常規(guī)降壓治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用五行音樂進行治療,研究發(fā)現(xiàn),觀察組收縮壓值、舒張壓值、焦慮自評量表評分均下降,且優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。五行音樂療法能改善患者的血管內(nèi)皮功能及中樞神經(jīng)遞質(zhì)水平,從而起到降低血壓和改善患者焦慮狀態(tài)的作用[56],是一種安全、無創(chuàng)且具有成本效益的非藥物治療法[57]。

3.2.3 養(yǎng)生功法 我國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦等是我國醫(yī)療體育的瑰寶,能夠調(diào)暢臟腑經(jīng)絡(luò)功能,疏經(jīng)通絡(luò),降壓作用較為可靠。養(yǎng)生功法皆屬于有氧運動,能增強人體的心肺功能以及機體適應(yīng)能力,醫(yī)療運動可使交感神經(jīng)的驅(qū)動作用減弱,迷走神經(jīng)張力增加,小動脈痙攣緩解,有效輔助藥物降低血壓,是高血壓的非藥物治療方法之一,又有一定的改善患者焦慮狀態(tài)的作用[58-61]。

王曉斌和葉鷺萍[62]選取100例伴焦慮狀態(tài)的原發(fā)性高血壓患者,隨機分為對照組和觀察組,每組50例。對照組予以常規(guī)治療,觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合太極拳練習(xí),干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)太極拳運動可有效輔助調(diào)控高血壓伴焦慮患者的血壓水平及改善其焦慮狀態(tài),提高生命質(zhì)量?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),長期習(xí)練八段錦、三線放松功可有效防止、減緩高血壓的發(fā)生,降低高血壓患者的血壓,在緩解焦慮方面也能起到一定的作用[63-66]。PONTE等[67]對24例干預(yù)組予以正念冥想訓(xùn)練,18例觀察組患者予以健康教育講座,學(xué)習(xí)健康知識。8周之后發(fā)現(xiàn),接受正念冥想的患者在控制動態(tài)血壓方面有明顯益處,患者臨床測量的收縮壓、24 h收縮壓、靜息收縮壓和舒張壓值均較對照組低,且患者的焦慮狀態(tài)得到改善。

4 問題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧怼睦怼鐣钡尼t(yī)學(xué)模式,此觀點與中醫(yī)學(xué)“形神合一”的整體觀念不謀而合。東漢時期的華佗曾云:“善醫(yī)者先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身,其次則醫(yī)其病?！痹诙嘟嵌?、多層次治療患者軀體癥狀的同時,還要重視精神心理的健康,對于雙心疾病患者,“先醫(yī)其心”進行心理干預(yù),減輕心理負(fù)擔(dān),再配合中藥、西藥治療,輔以針刺、導(dǎo)引、五行音樂療法等中醫(yī)特色療法,采用中西醫(yī)結(jié)合的方式來治療高血壓伴焦慮狀態(tài)患者,身心同治,能達(dá)到雙重治療的目的。

中醫(yī)藥治療高血壓伴焦慮狀態(tài)能有效改善其臨床癥狀,縮短療程,充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治療高血壓伴焦慮狀態(tài)的研究價值以及廣闊前景。同時也存在下列問題:1)高血壓伴焦慮狀態(tài)的中醫(yī)病名、病因病機以及辨證缺乏統(tǒng)一認(rèn)識,隨著現(xiàn)代飲食、生活方式的改變,高血壓伴焦慮狀態(tài)的病因病機是否發(fā)生改變?2)臨床質(zhì)量相對較低,大部分文獻(xiàn)未對隨機、盲法的方法進行闡述、說明,較少文獻(xiàn)對于中醫(yī)藥治療高血壓伴焦慮狀態(tài)的不良反應(yīng)進行系統(tǒng)觀察,較少研究涉及多中心等,在今后的科研設(shè)計中有待改進。3)臨床證據(jù)等級有待提高,中醫(yī)藥是否能降壓、降壓幅度、焦慮狀態(tài)改善程度如何,降壓、改善焦慮的療效能否被指南所認(rèn)可,4)缺乏長期隨訪,對靶器官損傷的監(jiān)測及干預(yù)后評估,需開展大樣本、隨機、雙盲的更深層次的隨機對照試驗。

利益沖突聲明:無。