文小霞，魏高利，齊 茗

1.陜西省第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(西安 710043)；2.陜西省第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(西安 710043)； 3．延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)冠心病二病區(qū)(延安 716000)

后天性心臟瓣膜病是指出生后獲得的單個(gè)或多個(gè)心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和(或)功能變化而造成瓣口狹窄、血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟疾病，包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病、老年退行性心臟瓣膜病等，在臨床中較為常見(jiàn)[1]。目前臨床治療后天性心臟瓣膜病以手術(shù)為主，具有一定效果，但其預(yù)后是否良好仍受多種因素影響。研究表示，后天性心臟瓣膜病患者心臟功能指標(biāo)和血清指標(biāo)水平對(duì)疾病發(fā)展產(chǎn)生重要影響[2-3]，但關(guān)于其與術(shù)后預(yù)后影響卻的報(bào)道卻極少。為提高后天性心臟瓣膜病患者術(shù)后生存質(zhì)量，本次研究對(duì)其手術(shù)前后心臟功能、心肌相關(guān)指標(biāo)[肌鈣蛋白(Cardiac troponin I,cTnI)、可溶性細(xì)胞間黏附分子(Soluble intercellular adhesion molecules,sICAM-1)]水平進(jìn)行檢測(cè)，并研究上述指標(biāo)與患者預(yù)后的關(guān)系，具體報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年6月至2014年5月我院收治的86例后天性心臟瓣膜病患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為心臟瓣膜?。虎诰谖以哼M(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)；③患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、肺、腎功能不全；②合并全身性疾?。虎酆喜⒒顒?dòng)性感染。86例患者男41例，女45例；年齡40～73歲，平均(56.29±7.84)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.85～28.43 kg/m2，平均(24.36±2.11) kg/m2；吸煙史29例，飲酒史24例。

2 研究方法 檢測(cè)手術(shù)前1 d和手術(shù)后7 d所有患者心臟功能指標(biāo)、血清cTnI、sICAM-1水平，其中心臟功能指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(shù)(Cardiac index,CI)。以患者術(shù)后5年內(nèi)是否再次手術(shù)或死亡為結(jié)局指標(biāo)(分為預(yù)后良好和預(yù)后不良)，比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組相關(guān)指標(biāo)水平，并將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)與預(yù)后評(píng)估進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，根據(jù)ROC曲線(xiàn)判定最佳篩選點(diǎn)，以最佳篩選點(diǎn)為界限，比較相關(guān)指標(biāo)高水平(≥最佳篩選點(diǎn))與低水平(<最佳篩選點(diǎn))預(yù)后不良發(fā)生率。

結(jié) 果

1 手術(shù)前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比較 與術(shù)前1 d相比，術(shù)后7 d患者LVEF、CI水平明顯上升，cTnI和sICAM-1水平明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 隨訪(fǎng)結(jié)果 截止2019年6月，86例患者中有29例5年內(nèi)需再次手術(shù)或死亡，即預(yù)后良好組57例，預(yù)后不良組29例。

3 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組術(shù)前1 d相關(guān)指標(biāo)水平比較 預(yù)后良好組術(shù)前1 d LVEF、CI水平顯著高于預(yù)后不良組，cTnI和sICAM-1水平顯著低于預(yù)后不良組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1手術(shù)前后患者LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平比較

表2預(yù)后良好組和預(yù)后不良組術(shù)前1 d相關(guān)指標(biāo)水平比較

4 術(shù)前1 d高相關(guān)指標(biāo)水平組與低相關(guān)指標(biāo)水平組預(yù)后不良發(fā)生率比較術(shù)前1 d LVEF最佳篩選點(diǎn)為45.76%，CI最佳篩選點(diǎn)為1.59 L/(min·m2)，cTnI最佳篩選點(diǎn)為0.32 μg/L，sICAM-1最佳篩選點(diǎn)為239.70 μg/L。根據(jù)最佳篩選點(diǎn)將各指標(biāo)水平進(jìn)行分組，術(shù)前LVEF≥45.76%組預(yù)后不良發(fā)生率低于術(shù)前LVEF<45.76%組，術(shù)前CI≥1.59 L/(min·m2)組預(yù)后不良發(fā)生率低于術(shù)前CI<1.59 L/(min·m2)組，術(shù)前cTnI<0.32 μg/L組預(yù)后不良發(fā)生率低于術(shù)前cTnI≥0.32 μg/L組，術(shù)前sICAM-1<239.70 μg/L組預(yù)后不良發(fā)生率低于術(shù)前sICAM-1≥239.70 μg/L組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

5 術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者的二元Logistic多因素回歸分析 以后天性心臟瓣膜病患者預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=0)，將術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平作為因變量，納入二元Logistic多因素回歸分析，顯示術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者預(yù)后影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3術(shù)前1 d高相關(guān)指標(biāo)水平組與低相關(guān)指標(biāo)水平組預(yù)后不良發(fā)生率比較[例(%)]

表4術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者的二元Logistic多因素回歸分析

討 論

后天性心臟瓣膜病為臨床常見(jiàn)心臟疾病，外科手術(shù)為后天性心臟瓣膜病治療首選方法。但調(diào)查顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)行二次手術(shù)，甚至死亡[4-5]。因此需對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以采取相關(guān)措施改善患者預(yù)后。眾多臨床研究顯示，后天性心臟瓣膜病患者心功能指標(biāo)和血清相關(guān)指標(biāo)與正常人存在明顯差異，且置換術(shù)前患者之間相關(guān)指標(biāo)水平差異也較大[6-7]。故而本次研究對(duì)心功能指標(biāo)和血清相關(guān)指標(biāo)手術(shù)前后變化及與患者預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行分析。

對(duì)以往臨床資料和相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱后，筆者選擇以L(fǎng)VEF、CI、cTnI和sICAM-1為指標(biāo)代表進(jìn)行分析。LVEF和CI是判斷心臟功能常用指標(biāo)，LVEF水平會(huì)隨著心肌收縮能力的增大而上升，正常情況下LVEF≥50%，當(dāng)心功能受損時(shí)，LVEF水平亦會(huì)下降[8-9]。CI與心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力相關(guān)，當(dāng)患者前、后負(fù)荷或心肌收縮力不足時(shí)，CI水平會(huì)明顯降低[10]。后天性心臟瓣膜病患者一般病程較長(zhǎng)，心肌細(xì)胞受損，心腔擴(kuò)大，易發(fā)生心肌與心室重構(gòu)，而cTnI為心肌特異性肌鈣蛋白，對(duì)心肌損傷敏感性和特異性高，其水平可在心肌受損后較短時(shí)間內(nèi)大幅度升高[11-12]。sICAM-1是參與炎癥反應(yīng)的重要因子，相關(guān)研究表示，sICAM-1對(duì)心肌細(xì)胞具有損傷作用，會(huì)引起心功能降低，還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞而造成動(dòng)脈血管功能異常[13-14]。本次結(jié)果顯示，患者手術(shù)后LVEF、CI水平明顯高于手術(shù)前，cTnI和sICAM-1水平明顯低于手術(shù)前，表明手術(shù)治療可以改善患者心功能，降低血清cTnI和sICAM-1水平。此外，預(yù)后良好組術(shù)前LVEF、CI水平顯著高于預(yù)后不良組，cTnI和sICAM-1水平顯著低于預(yù)后不良組，表明術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平與后天性心臟瓣膜病患者術(shù)后預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性。盡管LVEF、CI、cTnI和sICAM-1均有正常與異常參考值，但對(duì)于后天性心臟瓣膜病患者而言，上述指標(biāo)水平多處于異常狀態(tài)，若單純以臨床非正常狀態(tài)參考值作為水平高低分界點(diǎn)，則結(jié)果判斷誤差較大，準(zhǔn)確性不高。ROC曲線(xiàn)是選取預(yù)后不良組相對(duì)預(yù)后良好組的最佳陽(yáng)性參考值，該工作點(diǎn)特異性和敏感性高，評(píng)估更準(zhǔn)確，臨床價(jià)值更高[15-16]。本次根據(jù)最佳篩選點(diǎn)將各指標(biāo)水平進(jìn)行分組，結(jié)果顯示術(shù)前1 d LVEF≥45.76%組、CI≥1.59 L/(min·m2)組、cTnI<0.32 μg/L組和sICAM-1<239.70 μg/L組預(yù)后不良發(fā)生率依次低于LVEF<45.76%組、CI<1.59 L/(min·m2)組、cTnI≥0.32 μg/L組和sICAM-1≥239.70 μg/L組，且二元Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平是患者預(yù)后影響因素(P<0.05)，表明術(shù)前LVEF、CI、cTnI和sICAM-1水平均對(duì)患者預(yù)后具有一定評(píng)估作用，可作為后天性心臟瓣膜病患者術(shù)后5年內(nèi)再次手術(shù)或死亡重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，后天性心臟瓣膜病患者手術(shù)后LVEF、CI水平上升，cTnI和sICAM-1水平下降，術(shù)前LVEF>45.76%、CI>1.59 L/(min·m2)、cTnI<0.32 μg/L、sICAM-1<239.70 μg/L的患者預(yù)后不良發(fā)生率較低，其水平對(duì)患者預(yù)后具有重要評(píng)估價(jià)值。因本次研究條件有限，僅對(duì)上述四種指標(biāo)進(jìn)行分析，未探究更多可能影響因子以及隨訪(fǎng)時(shí)間更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的結(jié)果，以后會(huì)在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。