何傳榮

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，大連 116000

隨著社會快速發(fā)展，生活方式及飲食文化的改變，受社會支持系統(tǒng)心理應(yīng)激因素的影響，便秘患者逐漸增多，已經(jīng)更廣泛地影響到人們的健康與生活，該病的診斷以及治療也越來越受到專家學(xué)者的重視，我國的中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合等學(xué)科也在進行便秘的基礎(chǔ)研究，在診斷及治療方面進行了較為全面的研究及廣泛的臨床實踐，其中中醫(yī)推拿在治療便秘方面具有較好的效果，現(xiàn)將中醫(yī)推拿在便秘患者中的應(yīng)用做以綜述，以期為便秘的診治提供思路及依據(jù)。

1 便秘的概念、發(fā)病率及分型

1.1 概念 便秘是指一種（組）臨床癥狀，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬[1]。大多國外的“便秘診治指南”認(rèn)為便秘屬功能性胃腸病[2]，是一種常見[3-4]或良性疾病[5]。中醫(yī)對于便秘的名稱除“便秘”外，有“后不利”“脾約”“大便難”“秘結(jié)”等，可作為獨立疾病出現(xiàn)，亦可作為多種其他疾病的伴隨癥狀。

1.2 發(fā)病率 數(shù)據(jù)表明，歐美國家便秘的發(fā)病率達14%～30%[3，6]，我國成人患病率為7%～20.3%[7]，且隨年齡增長，慢性便秘發(fā)病率相應(yīng)增長，歐美≥65 歲人群中，男性患病率為16%，而女性為26%，年齡＞83 歲人群中，其男、女性患病率可達26%和34%[8]，國內(nèi)多項調(diào)查也顯示，≥60 歲人群患病率達15%～20%[9]，老年住院患者的患病率高達33.5%[10]，農(nóng)村與城市人口的患病率分別為7.2%和6.7%[11]，農(nóng)村人口患病率高于城市。

1.3 分型 西醫(yī)便秘分型中《便秘外科診治指南》[11]將便秘分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。根據(jù)便秘發(fā)生部位可分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和功能性排便障礙型[12]。而對于便秘中醫(yī)辨證分型主要分為以大便干結(jié)及腹脹或腹痛為主癥的熱積秘；以大便艱澀及腹中拘急冷痛，得溫痛減為主癥的寒積秘；以排便不爽及腹脹為主癥的氣滯秘；以排便無力、腹中隱痛，喜揉喜按為主癥的氣虛秘；以大便干結(jié)且排便困難、面色少華為主癥的血虛秘；以大便結(jié)如羊矢、口干欲飲為主癥的陰虛秘；以大便干或不干但排出困難、畏寒肢冷為主癥的陽虛秘[13]等七種。

2 中醫(yī)推拿治療便秘的機制

2.1 分子生物學(xué)機制 在推拿手法作用力作用于腹部時，產(chǎn)生生物電及能量轉(zhuǎn)換等信息傳導(dǎo)，從而刺激機體產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，力會以機械波的形式傳入細(xì)胞，在細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核的效應(yīng)部位轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄?yīng)，使細(xì)胞形態(tài)改變;機械力信號也可能在轉(zhuǎn)變成生物信號的過程中引起細(xì)胞的應(yīng)答[14]，而影響ICC、腸神經(jīng)元、腸平滑肌細(xì)胞等的增殖和凋亡。

此外，多項研究顯示，中醫(yī)推拿治療便秘與使用推拿手法調(diào)控腦腸肽表達有一定關(guān)系。姜慶宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)腹部推拿可能改善便秘型腸易激綜合征患者的中樞神經(jīng)環(huán)路致敏化以及腦腸肽表達,下調(diào)結(jié)腸組織CGRP、VIP、CCK 等腦腸肽的含量，從而有效調(diào)控腦腸互動途徑以治療便秘型腸易激綜合征。駱雄飛等[16]通過對腸動力障礙兔結(jié)腸組織中ENS 變化及ICC 和SMC 網(wǎng)絡(luò)超微結(jié)構(gòu)觀察，分析腹部推拿可干預(yù)消化道動力產(chǎn)生與調(diào)節(jié)的基本功能單位，其調(diào)節(jié)IBS 胃腸動力障礙的作用可能與其對腸 ENS-ICCSMC 結(jié)構(gòu)的影響有關(guān)，一定程度上揭示了中醫(yī)腹部推拿防治腸動力障礙性胃腸病的作用機制。此外，李華南等[17]進一步闡明腹部推拿可能是借助腦腸軸，改善大腦功能區(qū)，同時以VIP、SP 為橋聯(lián)，反饋大腦整合信號，激活離子通道，從而調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞的收縮，發(fā)揮其在腸動力中的調(diào)控作用。

由此可見，推拿治療便秘的機制在于兩方面，直接作用是通過手法作用力，促使腸道發(fā)生形態(tài)及運動功能的改變，從而促進內(nèi)容物在腸道內(nèi)的運動與排泄。間接作用則是通過手法刺激神經(jīng)傳導(dǎo)、反射，促進腸道蠕動，刺激分泌消化液，從而提高腸對于食物的消化吸收。

2.2 中醫(yī)機制 中醫(yī)認(rèn)為便秘基本病機為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司[14]。“夫腎主五液，津液潤則大便如?！?，如過度勞累或進食辛辣物質(zhì)，致使津液減少、大便干結(jié)，故陽明燥熱傷津；《癥因脈治?大便秘結(jié)論》中指出：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)”，則氣滯腑失通降[13]；《諸病源候論?大便病諸候》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也”，故寒邪凝滯腸腑，氣虛推動無力；此外，血虛腸道失榮、陰虛腸失濡潤、陽虛腸失溫煦[18]均為便秘之病機。除以上病機外，亦有濕、瘀所致的濕秘和瘀血秘。推拿通過手法作用力及穴位刺激，調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)氣機樞紐、調(diào)理脾胃、行滯通腑、滋陰通便。

3 中醫(yī)推拿治療便秘的部位選擇

3.1 腹部推拿 腹內(nèi)即腸腑，腹部推拿具有調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)氣機樞紐、直接調(diào)治脾胃及大腸、增強胃腸蠕動，順氣導(dǎo)滯的作用。腹部推拿可整體調(diào)動消化系統(tǒng)，在促進胃腸蠕動同時，快速分泌消化液，腸道水分增多，而利于糞便排出。王敏等[19]對老年人功能性便秘開展腹部推拿法治療的研究結(jié)果顯示，總有效率達93.33%，高于對照組的63.33%。姜琳飛等[20]研究選擇在患者臍周10 cm 范圍內(nèi)進行順時針的按摩，同時輔以拇指指腹按摩足底中下部結(jié)腸反射區(qū)，可有效緩解老年人的便秘癥狀，提升其舒適度。有研究者運用子午流注推拿法對中風(fēng)后便秘患者50 例進行腹部推拿[21]，比較組間排便情況、大便性狀，均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時在調(diào)節(jié)血清白蛋白、血紅蛋白、P 物質(zhì)、VIP 水平方面，亦有一定作用。多項研究顯示，腹部推拿在不同人群的便秘干預(yù)中均具有積極作用，甚至能通過促進中風(fēng)、多發(fā)性硬化等患者的腸道蠕動，來改善便秘癥狀[22]。一項針對慢性功能性便秘的前瞻性研究顯示，腹部推拿治療便秘的效果比進行藥物治療更明顯[23]。

3.2 背部推拿 徐心尉等[24]在文章中指出在針對老年功能性便秘患者的推拿過程中，強調(diào)腹背并重，背部推拿過程中，著重刺激背俞穴及脊柱旁神經(jīng)根處。臟氣入膀胱經(jīng)背俞穴，與督脈穴會于長強穴，按揉長強穴以松弛肛門括約肌，利于排便。按揉背俞穴，是以機械力的形式刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)系統(tǒng)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)促進分泌膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進胃腸蠕動。

3.3 四肢推拿 四肢穴位多具有清熱滋陰，增津液潤腸燥的作用，以遠(yuǎn)穴治近腑[24]，通過對四肢穴位的推拿刺激，改善患者便秘癥狀。一項針對75 例老年卒中慢性便秘患者的研究[25]表明，行循手陽明大腸經(jīng)為主的推拿21 d 后，結(jié)果顯示觀察組在緩解患者的便秘癥狀，包括糞便性狀、直腸及腹部癥狀等方面均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 中醫(yī)推拿治療便秘的穴位選擇及手法

4.1 取穴 腹部推拿治療便秘常選取的穴位有章門、中脘、天樞、氣海[19]等，或取中脘、關(guān)元、下脘[21]等穴位，或聯(lián)合背部大腸俞穴同時取穴于腹部神闕穴、大橫穴[26]等。天樞為足陽明胃經(jīng)之腧穴，亦是大腸經(jīng)之募穴，對應(yīng)的生理解剖位置為結(jié)腸，刺激此穴可調(diào)理腸腑，暢通中氣，可刺激腸道運動，治療腸道功能失調(diào)所導(dǎo)致的各種疾患[27]。中脘穴為胃經(jīng)之募穴、八會穴之腑會，故臟腑疾病可選此穴。按摩此穴能理氣和胃，健脾行氣，其所對應(yīng)的解剖位置有傳入胃腸的神經(jīng)節(jié)段，故點按此穴可加快胃腸蠕動，促進糞便排出[28]。關(guān)元是小腸經(jīng)的募穴，與大小便的調(diào)節(jié)有關(guān)，按壓關(guān)元穴能培元固本、補益下焦[29]。大橫穴為足太陰脾經(jīng)上的腧穴，按摩此穴可治療腹痛和便秘等因腸胃不調(diào)所致疾病，有祛除體內(nèi)寒氣、調(diào)理腸胃功能的作用[30]。神闕穴為任脈的經(jīng)氣之海，按揉此穴可通腹絡(luò)、補益氣血、健脾和胃，虛證及實證的便秘均可取神闕穴，同時可根據(jù)證候選用相應(yīng)的背部俞穴[13]。

背部推拿常取穴于大腸經(jīng)之背俞穴，即大腸俞穴，其具有理氣降逆、調(diào)和腸胃的作用。大腸為“傳道之官”，主傳化糟粕，而便秘病在大腸，故可以刺激大腸俞穴調(diào)節(jié)經(jīng)氣來達到理氣通腑之功效[31]。

手太陰肺經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)通過經(jīng)脈的絡(luò)屬構(gòu)成“肺與大腸相表里”關(guān)系，基礎(chǔ)研究表明兩者相關(guān)調(diào)控物質(zhì)（CCK8、CGRP、SP、VIP）具有相關(guān)性[32]。因此有研究選取手陽明大腸經(jīng)予以干預(yù)，上肢取穴商陽、合谷、溫溜、下廉、手三里和曲池[25]，通過循經(jīng)按摩，有效緩解患者的便秘癥狀。此外，足三里[33]在便秘治療過程中為常選穴位，足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，按摩足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，保持腸道津液滋潤，利于排便。

4.2 推拿手法 用于便秘治療的腹部推拿手法包括揉、摩、推、按及振等的應(yīng)用?；颊呷∑脚P位，腹部放松，沿順時針方向，在臍周10 cm 按摩，以大小魚際肌施力，手指貼于腹壁，以輕推、揉捏為主。雙手拱手成碗狀，掌面重疊，扣放于腹部，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)回繞[19]以揉腹；摩腹時肘關(guān)節(jié)微屈，腕部放松，五指伸直且自然分開，全掌平伏于腹部皮膚表面，以腕關(guān)節(jié)帶動手掌做緩和協(xié)調(diào)的環(huán)旋撫摸，頻次以40～60 次/分為宜[34]，治療便秘時以太極手法摩腹，以臍為中心，沿結(jié)腸解剖位置，利用掌部力量進行順時針環(huán)形推拿；推腹時自巨闕穴為起點到中極穴[26]，可通腑行氣、消積和胃，亦有研究[19]取鳩尾穴，以雙手拇指指腹對置按于此處，余指虛附于兩側(cè)，兩指自上而下同時向外側(cè)分推；按腹是用食指掌指關(guān)節(jié)按壓關(guān)元、氣海等穴，其他四指平放于腹部，右手小魚際按壓左手食指掌指關(guān)節(jié)背面，配合患者呼吸，施加一定壓力后微震，雙手緩慢上提，均勻有序、持續(xù)連貫；振法以上腹、中腹、下腹為序，雙臂伸直，一手腕關(guān)節(jié)背伸，五指并攏伸直，全掌貼于皮膚，另一掌疊壓上方，集前臂肌群輕微震動之力向下傳導(dǎo)，使震顫傳至組織深處，此法可激發(fā)全身陽氣，刺激脾胃，具有溫中健脾，溫陽補虛之功效。

穴位推拿手法各不相同。楊宇等[35]運用一指禪推法由膻中至關(guān)元，跪推施術(shù)于患者任脈一條線，然后以一指禪推法分別施于上脘穴、中脘穴、下脘穴、天樞、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、脾俞、腎俞、大腸俞等穴，并結(jié)合摩腹手法治療老年性便秘，可有效改善其便秘癥狀，有效率達93.3%。卜云等[21]按照子午流注于中脘、下脘、氣海、關(guān)元等穴位進行點法推拿，聯(lián)合神闕穴進行隔姜灸，可有效緩解中風(fēng)后患者的便秘癥狀。倪海平[36]根據(jù)老年人便秘辨證分型予以針對性的穴位按摩，拇指指腹按摩天樞、支溝、水道、豐隆、歸來等穴位，熱秘加合谷、內(nèi)庭，氣秘加太沖、中脘，虛秘加氣海、足三里，冷秘還需按摩神闕及關(guān)元，手指略震動，手法用力由輕到重，以患者感到酸麻沉脹為度，100 例患者有效率為93%，高于對照組的75%。循經(jīng)推拿手陽明大腸經(jīng)[25]則用拇指的指腹推拿，拇指腹著力于穴位，借助手腕及臂力，由輕到重逐步加力，直至出現(xiàn)熱、酸、麻和脹的感覺后逐漸減壓。

5 討論及展望

通過對中醫(yī)推拿在便秘患者中應(yīng)用的文獻分析，中醫(yī)推拿時傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里中醫(yī)外治法的重要組成部分[37]，在便秘患者的治療過程中，其推拿部位、取穴及手法各不相同又彼此相通，與近年中醫(yī)推拿對于便秘治療及機制探討、學(xué)術(shù)傳承等領(lǐng)域的進展息息相關(guān)。對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，如“肺與大腸相表里”理論認(rèn)為肺與大腸通過經(jīng)脈的絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，肺臟為里，大腸腑為表，通過動物模型研究[32]表明，在病理狀態(tài)下，大腸病模型動物的肺和結(jié)腸組織病理形態(tài)均出現(xiàn)一定程度的病理改變，而其他臟器無相應(yīng)變化，說明肺與大腸之間存在同步改變關(guān)系。

同時，中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)理論的總結(jié)與傳承是中醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新的重要途徑[38]，推拿學(xué)是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系不可或缺的一部分，通過對名家學(xué)術(shù)理論、治療要點的總結(jié)，為便秘治療總結(jié)傳承經(jīng)驗、不斷拓展新的思路。

隨著人口老齡化的發(fā)展，便秘患者日益增多，中醫(yī)藥作為中華文明瑰寶，可以與西醫(yī)優(yōu)勢互補，在便秘患者中的應(yīng)用，既可以減少疾病帶來的痛苦、改善生活質(zhì)量，還能夠預(yù)防心腦血管疾病等突發(fā)事件[39]，從而減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強健康品質(zhì)。

中醫(yī)推拿治療便秘的臨床應(yīng)用及機制研究在不斷進展，但尚未形成統(tǒng)一的原則及機制，推拿部分、手法、穴位及順序各有不同，且支持理論較為廣泛，因此需要進一步完善大樣本的臨床研究，推動推拿在便秘患者治療中的發(fā)展。