謝婭超，解鴻翔，章震花

1江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，鎮(zhèn)江 212002；2浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，杭州 310000；3鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，鎮(zhèn)江 212000

當(dāng)機(jī)體患血液病后，血液、造血器官以及凝血機(jī)制均會(huì)出現(xiàn)不同程度的病理改變，其中貧血、出血以及發(fā)熱均屬于血液病的主要臨床癥狀。血液疾病分為良性和惡性兩類。良性血液疾病可以通過(guò)及早發(fā)現(xiàn)和治療來(lái)實(shí)現(xiàn)治愈，然而惡性血液疾病治療難度大，患者的病死率較高，但是通過(guò)早期診斷早期明確患者的病情狀態(tài)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的意義[1]。目前臨床上血液病診斷方式多樣化，在很大程度上提升了對(duì)于血液診斷的準(zhǔn)確性，但是不同類型的診斷方式存在著一定的局限性。如自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀在臨床應(yīng)用范圍較廣，可以在較短時(shí)間內(nèi)獲取多種參數(shù)以及細(xì)胞體積的分布情況，有助于檢驗(yàn)人員確定適當(dāng)?shù)膹?fù)片標(biāo)本[2]，但是其同樣存在著一定的不足，包括缺乏對(duì)復(fù)片標(biāo)本進(jìn)行綜合分析和相關(guān)結(jié)果參數(shù)，導(dǎo)致很難選擇正確的標(biāo)本，即便復(fù)片標(biāo)本選擇正確，在落實(shí)復(fù)片的過(guò)程中會(huì)由于經(jīng)驗(yàn)不足或是落實(shí)操作不合規(guī)范等因素的影響，出現(xiàn)漏診以及誤診等情況。而血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)對(duì)于血液病診斷有著重要的意義，本文將探析外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在臨床上的診斷價(jià)值，以為臨床提供參考，降低血液病漏診和誤診。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究納入2021 年1 月至2022 年12 月于我院就診血液病的患者102 例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥12 歲；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞25×109/L 或是＜4×109/L；③均存在發(fā)熱、貧血以及淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀；④一般資料以及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神類疾病的患者；②存在心、肝、腎等臟器器官功能障礙類型的患者；③數(shù)據(jù)不全。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 本研究所用儀器包括：應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀、光學(xué)顯微鏡、EDTA-K2 抗凝管。

采集患者靜脈血液標(biāo)本，血液置于EDTA-K2 抗凝管。制備血涂片：混勻后取血標(biāo)本1 滴，置載玻片推成薄層血膜。操作方式參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的標(biāo)準(zhǔn)操作流程開展檢驗(yàn)（儀器：光學(xué)顯微鏡，試劑：BASO 瑞氏-吉姆薩染色液）。顯微鏡計(jì)數(shù)所得報(bào)告中涵蓋紅細(xì)胞形態(tài)、寄生蟲、粒細(xì)胞形態(tài)、淋巴細(xì)胞形態(tài)、異常細(xì)胞（原始細(xì)胞、漿細(xì)胞以及幼稚細(xì)胞等）。同時(shí)應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀，對(duì)102 例患者落實(shí)血常規(guī)檢驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 明確全自動(dòng)血液分析儀檢查結(jié)果與外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入進(jìn)行血液病檢測(cè)的患者102 例，其中男61 例（59.80%），平均年齡（29.35±6.10）歲。

2.2 全自動(dòng)血液分析儀檢查與外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的檢出率 在102 例患者中，外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)共檢出93 例（91.18%）異常，全自動(dòng)血血液分析儀檢查共檢出83 例異常（81.37%），漏診3 例，誤診例數(shù)2 例。在檢出率方面，外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)優(yōu)于全自動(dòng)血液分析儀檢驗(yàn)（χ2=4.140，P=0.042）。

2.3 外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果 外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，在存在形態(tài)異常的93 例患者中，大細(xì)胞貧血共5 例（5.38%）；小細(xì)胞貧血共20 例（21.51%）；附紅細(xì)胞體13 例（13.98%）；異常細(xì)胞8 例（8.60%）；異性淋巴細(xì)胞19 例（20.43%）；瘧原蟲1 例（1.08%）；感染24 例（25.81%）。

2.4 紅細(xì)胞大小及形態(tài)異常 在外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)中，在存在形態(tài)異常的93 例患者，在細(xì)胞大小異常方面，大細(xì)胞貧血5 例中，其中3 例患者經(jīng)骨髓檢查證實(shí)為巨幼紅細(xì)胞性貧血，1 例為溶血性貧血，1 例為急性缺血性貧血；小細(xì)胞貧血共20 例，均屬于缺鐵性貧血，小紅細(xì)胞直徑＜6 μm。紅細(xì)胞形態(tài)異常方面，1 例存在球形紅細(xì)胞增多，最終確認(rèn)診斷為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，1 例檢出口形紅細(xì)胞，最終診斷為溶血性貧血的口形紅細(xì)胞增多癥。

2.5 漏診及誤診典型病例

病例1：患者女，47 歲，存在不明原因的發(fā)熱以及腹部疼痛癥狀一個(gè)月左右入院就診。在入院后共接受為期一個(gè)月的治療，在住院期間，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)示：白細(xì)胞12.27×109/L，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白70 g/L，血小板63×109/L，細(xì)胞三分類時(shí)，粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞33.3%，中間細(xì)胞6.7%，未出現(xiàn)異常顯示。外周血涂片顯示：中性粒細(xì)胞61%，淋巴細(xì)胞13%，漿細(xì)胞18%，單核細(xì)胞8%，紅細(xì)胞成緡錢狀排列。骨髓片顯示：原幼漿細(xì)胞占57%，診斷漿細(xì)胞白血病。

病例2：患者女，39 歲，持續(xù)發(fā)熱一個(gè)月余伴有全血細(xì)胞減少和乏力癥狀就診。血液檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞2.49×109/L，紅細(xì)胞3.03×1012/L，血紅蛋白96 g/L，血小板21×109/L。血液分類結(jié)果：中性粒細(xì)胞占67%，單核細(xì)胞占10.70%，未發(fā)現(xiàn)分類異常。外周血涂片復(fù)查結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞占67%，淋巴細(xì)胞占26%，單核細(xì)胞占7%，未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞。鑒于患者存在長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱和全血細(xì)胞減少的情況，進(jìn)一步行骨髓細(xì)胞檢查，結(jié)果顯示骨髓中存在36%的淋巴瘤細(xì)胞，確診為非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)。隨后再次進(jìn)行外周血涂片復(fù)查，共觀察了100 個(gè)白細(xì)胞分類，未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞，但在低倍鏡下發(fā)現(xiàn)一些體積較大的瘤細(xì)胞。

3 討論

根據(jù)血液病發(fā)病起源的不同，常見的血液病可分為兩種類型：發(fā)生在造血系統(tǒng)的疾病（原發(fā)性）和其他疾病發(fā)病后對(duì)造血系統(tǒng)產(chǎn)生繼發(fā)影響的疾?。ɡ^發(fā)性）。對(duì)于原發(fā)性血液疾病，有相當(dāng)比例的患者都存在先天性造血功能異常，而對(duì)于繼發(fā)性血液疾病，則隨著原發(fā)性疾病病情的進(jìn)展，對(duì)患者的造血系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響，例如如果患者存在貧血，可能隨著病情嚴(yán)重程度的加深，進(jìn)一步影響患者的造血系統(tǒng)[3]。不同血液疾病患者其病情程度以及疾病類型會(huì)存在明顯的差異。對(duì)于貧血性疾病類型的患者，血液各項(xiàng)指標(biāo)（包括血紅蛋白、紅細(xì)胞以及紅細(xì)胞壓積等）都會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常改變[4]。對(duì)于白細(xì)胞疾病類型的患者，會(huì)出現(xiàn)病變的細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等,與其他類型的血液病患者存在明顯的差異[5]。對(duì)于出血性疾病類型的患者，最為顯著的特點(diǎn)便是凝血機(jī)制存在異常[6]。對(duì)于造血系統(tǒng)疾病類型的患者，主要是白血病以及淋巴瘤等，病情嚴(yán)重程度相對(duì)較高[7]。

在血液病臨床診斷過(guò)程中，進(jìn)行外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)有著重要的意義，而血涂片檢驗(yàn)具有應(yīng)用便捷，準(zhǔn)確性優(yōu)良的特點(diǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)了大細(xì)胞貧血、小細(xì)胞貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血、溶血性貧血以及急性缺血性貧血患者。在正常情況下，紅細(xì)胞的形成呈現(xiàn)為圓盤狀，兩面表現(xiàn)為凹陷的狀態(tài)，中間則相對(duì)較薄，直徑在7.2～7.6 μm 的區(qū)間范圍之內(nèi)，厚度為2 μm 左右。當(dāng)患者出現(xiàn)血液疾病之后，紅細(xì)胞的狀態(tài)可能會(huì)出現(xiàn)異常改變。例如當(dāng)發(fā)生缺鐵性貧血時(shí)，患者紅細(xì)胞的大小會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，各個(gè)紅細(xì)胞的大小不一致，主要以小紅細(xì)胞為主，直徑＜6 μm（本研究中小細(xì)胞貧血共20 例，均屬于缺鐵性貧血，患者小紅細(xì)胞直徑＜6 μm）。主要是由于患者血紅蛋白合成不足，使得細(xì)胞體積出現(xiàn)降低，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)現(xiàn)環(huán)形紅細(xì)胞，而大紅細(xì)胞的直徑通常會(huì)超過(guò)10 μm。上述紅細(xì)胞異常情況也可能出現(xiàn)在巨幼紅細(xì)胞貧血、溶血性貧血中，此時(shí)及時(shí)進(jìn)行血涂片鏡檢，就能夠協(xié)助醫(yī)師診斷疾病類型[8]。

在紅細(xì)胞形態(tài)異常方面，本研究發(fā)現(xiàn)1 例球形紅細(xì)胞增多癥，通過(guò)詢問(wèn)患者病史、家族史、遺傳史等，確認(rèn)診斷此患者為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；另外還發(fā)現(xiàn)1 例溶血性貧血的口形紅細(xì)胞增多癥。球形紅細(xì)胞形態(tài)異常，直徑＜6 μm，厚度＞2.9 μm 外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)為體積小、著色深、中央淡染區(qū)消失，形狀為小球形狀。此類異常在新生兒溶血性貧血患者中較為常見?？谛渭t細(xì)胞則呈現(xiàn)為扁平裂縫狀，類似微微張開的嘴部，正常情況下在血涂片中，其細(xì)胞＜4%，在溶血性貧血的口形紅細(xì)胞增多癥患者中較為常見。棘形紅細(xì)胞外表呈現(xiàn)為鈍鋸齒狀突起，當(dāng)患者存在棘形紅細(xì)胞增多時(shí)，該細(xì)胞可達(dá)70%～80%，在尿毒癥等類型的患者中較為常見[9]。橢圓形紅細(xì)胞呈現(xiàn)為橫徑縮短，長(zhǎng)徑增大，呈卵圓形，外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥患者中橢圓形紅細(xì)胞可達(dá)25%（正常人約占1%），甚至高達(dá)75%，此外在惡性貧血等其他類型血液疾病患者中也較為常見。緡錢狀排列紅細(xì)胞則在多發(fā)性骨髓瘤患者中較為常見。

由于外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)主要是通過(guò)對(duì)患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞以及血小板的形態(tài)以及數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)人體造血系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，血液中細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)會(huì)出現(xiàn)異常，很多異常情況用血細(xì)胞分析儀難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，因此外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在血液病的診斷中具有重要意義。本研究中發(fā)現(xiàn)了一些典型的誤診和漏診病例，如病例1，血常規(guī)檢測(cè)顯示，該病例的粒細(xì)胞占60%，淋巴細(xì)胞占33.3%，中間細(xì)胞占6.7%，沒(méi)有出現(xiàn)異常報(bào)警。然而，外周血涂片觀察結(jié)果卻顯示紅細(xì)胞成緡錢狀排列，同時(shí)核內(nèi)漿細(xì)胞占18%，原幼漿細(xì)胞占57%，最終診斷結(jié)果是漿細(xì)胞白血病。漿細(xì)胞是B 淋巴細(xì)胞在抗原刺激下分化形成的終末細(xì)胞，無(wú)法再次分化和增殖，因而漿細(xì)胞在形態(tài)及結(jié)構(gòu)方面與淋巴細(xì)胞存在相似之處，使得血液分析儀器難以識(shí)別[10]。該病例也提示了進(jìn)行血常規(guī)檢查時(shí)，血液分析儀器會(huì)存在較大的機(jī)率將漿細(xì)胞識(shí)別為淋巴細(xì)胞，使得檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)為淋巴細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，而出現(xiàn)漏診。病例2 中，患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較低，加上幼稚細(xì)胞比例低，血液分析儀難以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而出現(xiàn)漏診。該病例在通過(guò)再次骨髓細(xì)胞復(fù)片之后，發(fā)現(xiàn)了異常的瘤細(xì)胞。

以上結(jié)果均提示了外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在檢出血液病方面，相比于全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)具有一定的優(yōu)勢(shì)，可有效降低誤診以及漏診等不良事件的發(fā)生率，確保最終診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在血液病臨床診斷的過(guò)程中，除了進(jìn)行血常規(guī)檢查之外，還應(yīng)通過(guò)外周血異常紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)，以提高疾病的正確診斷率，有效減少血液病診斷的誤診及漏診率。