劉瑩，盧寧

遼寧葫蘆島市中心醫(yī)院急診科，葫蘆島 125000

急性一氧化碳（CO）中毒，也可稱(chēng)為煤氣中毒，是一種常見(jiàn)內(nèi)科急癥，在急性中毒疾病中該疾病具有較高的致死率，對(duì)人們生命健康危害性較大。一氧化碳由不完全燃燒的有機(jī)化合物產(chǎn)生，無(wú)色無(wú)味，可與血紅蛋白結(jié)合，其與氧氣結(jié)合的能力更高，解離為氧合血紅蛋白，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致多器官系統(tǒng)受損，最為嚴(yán)重的表現(xiàn)為腦、心、肺等對(duì)氧敏感器官，嚴(yán)重影響大腦皮質(zhì)功能，輕微癥狀者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、眩暈等，中度表現(xiàn)為意識(shí)不清、昏迷、惡心嘔吐等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為呼吸抑制、心律失常、心肌受損等情況，甚至可能會(huì)死亡[1]。急性一氧化碳中毒引起的死亡在世界范圍內(nèi)都較常見(jiàn)，具有區(qū)域性和季節(jié)性，主要是因吸入高濃度一氧化碳引起，調(diào)查研究顯示，我國(guó)一氧化碳中毒的主要發(fā)生在北方城市，原因多為煤氣熱水器使用不當(dāng)、炭火取暖、燃煤取暖、人工煤氣泄漏等[2]。該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，常規(guī)治療主要以保持呼吸道通暢為目的，包括氧療、早期高壓氧治療及藥物輔助治療等，但總體效果不甚理想，重癥CO中毒患者致殘致死率較高，發(fā)病后治療周期較長(zhǎng)且預(yù)后差，為改善預(yù)后，需要尋找影響預(yù)后的相關(guān)因素并進(jìn)行積極干預(yù)。本研究旨在分析急性一氧化碳中毒患者的臨床特征，分析影響因素及患者轉(zhuǎn)歸結(jié)局等，為患者的早期干預(yù)提供參考意見(jiàn)，最大限度降低中毒對(duì)患者造成的損傷，提高患者后續(xù)生存質(zhì)量。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究納入2020 年1 月至2022 年8 月我院177 例符合急性CO 中毒診斷的患者，回顧性分析納入患者CO 中毒病例及隨訪(fǎng)資料。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CO 接觸史；②化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)馓佳跹t蛋白大于10%或CO定性分析陽(yáng)性；③CO 中毒前認(rèn)知功能正常；④于本院接受完整治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)確診CO 中毒復(fù)診患者；②交流困難；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及心肺功能障礙；④中毒前確診精神分裂、抑郁癥等精神疾?。虎莼颊哂袗盒阅[瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜1 年；⑥患者既往存在嚴(yán)重腦病創(chuàng)傷史、手術(shù)史；⑦患者不能配合完成隨訪(fǎng)。

1.2 方法 采集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、地域以及中毒原因等，詢(xún)問(wèn)患者既往是否有冠心病、糖尿病、高血壓、飲酒史和吸煙史等。對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄終點(diǎn)事件。Spearman 相關(guān)性分析與CO 中毒遲發(fā)性腦病相關(guān)的影響因素。

遲發(fā)性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》（第9 版）中遲發(fā)性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在搶救蘇醒后2～60 d內(nèi)出現(xiàn)癡呆、木僵、定向障礙、行為異常、帕金森綜合征，去皮質(zhì)狀態(tài)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，并經(jīng)頭顱核磁檢查可發(fā)現(xiàn)腦部脫髓鞘改變，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者定位遲發(fā)性腦病。

格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言方面、運(yùn)動(dòng)方面共3 個(gè)方面。3 項(xiàng)合計(jì)15 分為正常，12～14 分為輕度昏迷，9～11 分為中度昏迷，8 分以下為重度昏迷，4～7 分提示預(yù)后極差，4 分以下提示生存率極低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)對(duì)比。計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)。使用Spearman 相關(guān)性分析與CO 中毒遲發(fā)性腦病相關(guān)的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入177 例CO 中毒患者的臨床資料，其中男性91 例（51.41%），發(fā)病年齡集中在60 歲以上，共86 例（48.59%）；發(fā)病時(shí)間集中在凌晨4～ 8 點(diǎn)，共42 例（23.73%）；地域主要集中在農(nóng)村，共139 例（78.53%）；文化程度主要集中在初中及以下，共113 例（63.84%）；中毒方式以取暖方式不當(dāng)為主，共107 例（60.45%）；中毒場(chǎng)所主要在家中，其中主要中毒方式為生活燒煤炭供暖，共132 例（74.58%）。見(jiàn)表1。

2.2 與CO 中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生相關(guān)的影響因素 177 例患者中死亡2 例，發(fā)生CO 中毒遲發(fā)性腦病患者18 例（10.17%）。既往有無(wú)基礎(chǔ)?。ㄐ难懿。哐獕?，糖尿病，腦梗死）（r＝0.356，P＝0.027）、就診時(shí)間（r＝0.454，P＝0.010）、昏迷時(shí)間（r＝0.658，P＜0.001）、GCS 評(píng) 分（r＝-0.343，P＝0.029）及早期出現(xiàn)臟器損害（包括急性肝損傷，急性腎損傷）（r＝0.729，P＜0.001）均與CO 中毒遲發(fā)性腦病發(fā)生相關(guān)。既往有基礎(chǔ)病患者發(fā)生遲發(fā)性腦病可能性更大，CO 中毒后可能會(huì)加重原有心腦血管病或新發(fā)腦梗死；177 例患者中最長(zhǎng)就診時(shí)間為發(fā)病1 周后，就診時(shí)間長(zhǎng)短與發(fā)生遲發(fā)性腦病相關(guān)，就診時(shí)間越長(zhǎng)可能預(yù)后越差；研究患者中，昏迷時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)36 h，后續(xù)發(fā)生遲發(fā)性腦病，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)或GCS 評(píng)分越低，預(yù)后越差。

3 討論

急性CO 中毒是人吸入碳燃燒不完全的產(chǎn)物而引起的中毒情況，該疾病會(huì)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)病早期會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，甚至出現(xiàn)心悸、面色潮紅，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡[3]。CO 生活中主要來(lái)源有機(jī)動(dòng)車(chē)尾氣、汽油或含碳物質(zhì)不完全燃燒以及吸煙等。生活中在燃燒煤炭取暖，在汽車(chē)修理間或車(chē)庫(kù)長(zhǎng)時(shí)間工作，使用燃?xì)鉄崴鞯男l(wèi)生間和有壁爐的密閉空間，由于通風(fēng)性較差，均易發(fā)生CO 中毒，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易造成人員死亡。急性CO 中毒后發(fā)生遲發(fā)性腦病是目前患者費(fèi)用支出的重要組成部分，估計(jì)全球每年造成超過(guò)數(shù)百億元的醫(yī)療支出,由于CO遲發(fā)性腦病缺乏早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效治療，所以遲發(fā)性腦病的發(fā)病率、病死率和致殘率仍然很高。由于該疾病的臨床表現(xiàn)是非特異性，而且會(huì)隨著患者既往健康狀況、CO 濃度、暴露時(shí)間以及個(gè)人體質(zhì)的不同而不同，因此臨床特征也不同，早期重癥急性CO 中毒不易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生遲發(fā)性腦病后致死致殘率較高，且預(yù)后差[4]。因此，早期識(shí)別可能發(fā)生遲發(fā)性腦病的急性CO 中毒患者是臨床醫(yī)師面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本文旨在探討與遲發(fā)性腦病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以便及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，防止遲發(fā)性腦病的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，177 例研究患者中發(fā)病年齡集中在60 歲以上，發(fā)病時(shí)間集中在凌晨4～ 8 點(diǎn)，地域主要集中在農(nóng)村，文化程度主要集中在初中及以下，中毒方式以取暖方式不當(dāng)為主，中毒場(chǎng)所主要在家中。60 歲以上人群的基礎(chǔ)疾病較多，這一結(jié)果主要由于煤炭取暖為北方主要的取暖方式，且農(nóng)村人的文化程度偏低，缺乏安全意識(shí)，對(duì)于急性CO 中毒防治普及率仍比較低，加之人口老齡化，空巢老人獨(dú)自居住偏多，居住條件也較差，使用煤炭取暖中毒居多，獨(dú)自居住老人更不易被人發(fā)現(xiàn)，且農(nóng)村交通受限，發(fā)現(xiàn)CO 中毒后轉(zhuǎn)運(yùn)到具備高壓氧艙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治時(shí)間均較城市長(zhǎng)，因此更易發(fā)生急性CO 中毒事件[5]。根據(jù)這一結(jié)果需對(duì)人們進(jìn)行煤炭取暖的相關(guān)宣傳和健康教育，提高人們對(duì)CO 中毒的防范意識(shí)，減少CO 中毒發(fā)生率。

大部分CO 中毒患者在發(fā)病早期經(jīng)過(guò)及時(shí)的高壓氧治療及藥物輔助治療后可無(wú)明顯后遺癥，但仍有一部分急性CO 中毒患者經(jīng)過(guò)及時(shí)治療可度過(guò)2～60 d的假愈期后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)一系列功能缺損，即遲發(fā)性腦病，我國(guó)遲發(fā)性腦病的發(fā)病率為3%～70%［6］，一旦發(fā)生遲發(fā)性腦病會(huì)明顯降低患者生活質(zhì)量，給患者和其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。目前高壓氧治療是CO 排出體外最有效的方法，一旦發(fā)生急性CO 中毒，需要盡早脫離中毒環(huán)境，及時(shí)進(jìn)行高壓氧或高濃度吸氧等治療，盡早使碳氧血紅蛋白解離，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)等治療措施改善癥狀，需要時(shí)刻注意觀(guān)察遲發(fā)性腦病的發(fā)生。急性CO 中毒的臨床癥狀及其嚴(yán)重程度與碳氧血紅蛋白濃度無(wú)明顯相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中碳氧血紅蛋白水平不能代表中毒嚴(yán)重程度，這是因?yàn)椋孩傺褐械奶佳跹t蛋白飽和度受很多種因素的影響，如CO 中毒后脫離中毒環(huán)境過(guò)久使碳氧血紅蛋白已解離；②由于CO 對(duì)血紅蛋白具有高親和力，擴(kuò)散到組織中的CO 可能不容易與血紅蛋白分離。即使早期脫離環(huán)境或早期氧療降低了碳氧血紅蛋白濃度后，體內(nèi)仍可能殘留大量CO，但是研究表明碳氧血紅蛋白濃度不是遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素[7]。

急性重癥CO 中毒患者易發(fā)生CO 中毒遲發(fā)性腦病，涉及氧化損傷、缺氧、免疫損傷等多種因素及病理反應(yīng)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，177 例患者中死亡2 例，CO中毒遲發(fā)性腦病患者18 例（10.17%）。既往有基礎(chǔ)?。ㄐ难懿。哐獕?，糖尿病，腦梗死）、就診時(shí)間、昏迷時(shí)間、GCS 評(píng)分及早期出現(xiàn)臟器損害（包括急性肝損傷，急性腎損傷）均是與CO 中毒遲發(fā)性腦病相關(guān)的影響因素。當(dāng)患者合并基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管疾病、高血壓、糖尿病）、就診時(shí)間越長(zhǎng)、昏迷越久,早期出現(xiàn)臟器損傷（肝臟、腎臟）時(shí)，更容易出現(xiàn)CO 中毒遲發(fā)性腦病。此外，既往存在心腦血管疾病病史是CO 中毒遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素。因?yàn)樾哪X血管疾患者存在不同程度的心、腦動(dòng)脈硬化狹窄，這類(lèi)患者相比于無(wú)心腦動(dòng)脈狹窄的患者腦組織缺氧更為明顯，更容易發(fā)生遲發(fā)性腦病[9]。國(guó)外研究證明CO 中毒引起的遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制與腦組織中碳氧血紅蛋白和CO 積累引起的氧合缺乏有關(guān)[10]。有研究顯示，急性CO 中毒患者中，飲酒史、吸煙史、男性、喪偶、重大精神刺激、重度昏迷、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、顱腦CT 異常、病理征陽(yáng)性等均是遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素。早期意識(shí)障礙可導(dǎo)致遲發(fā)性腦病的發(fā)生，其初始GCS 評(píng)分越低（分?jǐn)?shù)越低昏迷越重）發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能性就越大，而GCS ＜9 分可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

綜上所述，為對(duì)于急性CO 中毒患者，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查，早期識(shí)別遲發(fā)性腦病的高?；颊?，尤其對(duì)于合并心血管病、高血壓、糖尿病、腦梗死基礎(chǔ)疾病、就診時(shí)間和昏迷時(shí)間長(zhǎng)、GCS 評(píng)分低及早期出現(xiàn)臟器損害的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后判斷，對(duì)其盡早進(jìn)行干預(yù)治療，提高治愈率，降低并發(fā)癥，改善預(yù)后。