胡雙龍 胡亞立 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院血管外科 南京醫(yī)科大學無錫醫(yī)學中心,無錫 214023)

髂內動脈瘤(internal iliac artery aneurysm,IIAA)患病率低,通常認為直徑>30 mm的髂內動脈瘤需要積極治療[1,2],有癥狀的髂內動脈瘤和瘤體直徑>50 mm更是如此[3]。由于髂內動脈瘤在盆腔的解剖位置較深,癥狀往往較為隱匿,常因偶然的影像學檢查或破裂引起癥狀而被發(fā)現(xiàn)。髂內動脈瘤可以破裂到鄰近器官(如腸、膀胱或輸尿管),或進入鄰近的髂總靜脈導致動靜脈瘺[4]。髂內動脈瘤所致動靜脈瘺引起的靜脈性高壓會導致下肢水腫、呼吸困難、血尿、腎功能或心功能不全等體征和癥狀,術前診斷困難,腹部雜音伴搏動性腫塊和腹痛是臨床診斷的關鍵。通常認為超過6 cm的髂內動脈瘤為巨大動脈瘤[5,6]。2021年5月,我科對1例巨大(72.4 mm)左髂內動脈瘤合并左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺、腹主動脈潰瘍性斑塊,采用腹主動脈、左髂動脈覆膜支架置入、左髂總靜脈覆膜支架置入、左髂內動脈瘤栓塞術,報道如下。

1 臨床資料

患者男,80歲,因左下肢腫脹、疼痛1天就診我院外科急診。既往吸煙40年,15支/天。查體:腹壁、會陰處可見淺靜脈曲張,左下肢全程腫脹,皮膚張力高,左膝上、下10 cm周徑分別為68、53 cm,右側為48、35 cm。左下腹部捫及約11 cm×9 cm大小腫塊,質中,可捫及搏動,稍觸痛,光滑,界清,不能推動,可及震顫。左下肢動靜脈彩超示左髂內動脈瘤可能。胸腹主動脈CTA:巨大左髂內動脈瘤(最大橫截面72.4 mm×64.6 mm,圖1A、B、C),左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺(圖1D),腹主動脈潰瘍性斑塊(圖1E),右髂內動脈瘤。肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常。2021年5月1日收入血管外科,5月3日左下腹持續(xù)性隱痛,考慮巨大左髂內動脈瘤破裂前兆,手術指征明確。術前診斷:1.雙側髂內動脈瘤(左側巨大);2.左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺;3.腹主動脈潰瘍性斑塊?；颊吒啐g,拒絕開放手術,要求行血管腔內手術。由于CTA顯示左髂總動脈輕度瘤樣擴張(直徑15 mm),無充足健康錨定區(qū),且伴腹主動脈潰瘍性斑塊,綜合考慮行腹主動脈、左髂動脈覆膜支架置入,左髂總靜脈覆膜支架置入,左髂內動脈瘤栓塞術。

圖1 術前胸腹主動脈CTA:A、B、C.巨大左髂內動脈瘤(箭頭),最大橫截面72.4 mm×64.6 mm;D.左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺及瘺口(箭頭);E.腹主動脈潰瘍性斑塊(箭頭)

5月3日在雜交手術室全身麻醉下手術。使用德國Siemens Artis zeego數(shù)字減影血管造影機。①入路:采用Seldinger技術分別穿刺左、右股總動脈及左股總靜脈,置入9F、10F、6F穿刺鞘(泰爾茂,日本,國械注進20193031784)。②術中造影:經右股總動脈行腹主動脈造影,見巨大左髂內動脈瘤伴左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺(圖2A),與術前胸腹主動脈CTA一致。經左股總靜脈造影,見左髂總靜脈重度狹窄,左下肢靜脈回流不暢(2B)。③釋放腹主動脈主體支架:先通過右股總動脈翻山于左髂內動脈瘤預留單彎導管一根。經左股總動脈送入腹主動脈覆膜支架主體(HBB2614-170-1500,微創(chuàng)心脈,中國,國械注準20193131892)一枚,主體支架近端緊鄰右腎動脈下方釋放,遠端長分腿支架位于左髂外動脈。④封堵左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺口,解除左髂總靜脈壓迫:經左股總靜脈于左髂總靜脈置入覆膜支架(HBL1616-80,微創(chuàng)心脈,中國)一枚,自左髂總靜脈開口開始釋放覆蓋左髂總靜脈狹窄段及瘺口,造影見左髂總靜脈壓迫解除,血液回流通暢(圖2C)。⑤栓塞左髂內動脈瘤:經左髂內動脈瘤預留的單彎導管依次置入20 mm*40 cm可解脫帶纖毛彈簧圈(波科,美國,國械注進20173136219)3枚栓塞髂內動脈瘤。⑥再次行腹主動脈造影,見腹主動脈、雙側髂總動脈和髂外動脈顯影良好,左髂內動脈瘤栓塞、隔絕良好,左髂動脈支架少許膜性內漏至左髂內動脈瘤,左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺消失(圖2D)。

術后第1天開始口服利伐沙班15 mg/d,為期1年。術后當天左膝上、下10 cm周徑分別為63、50 cm,術后第9天出院。出院后連續(xù)電話隨訪24個月(3個月一次),均無左下肢腫脹、腹痛、行走不便等不適。術后6個月復查腹主動脈CTA,示左髂內動脈瘤血栓形成(圖3A),腹主動脈潰瘍性斑塊隔絕完全,左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺消失,左髂動脈支架仍有少許膜性內漏至左髂內動脈瘤,雙側腎動脈及髂動脈通暢(圖3B)。

3 討論

髂內動脈瘤患者多為70～80歲的老年男性,男女比例為6∶1[1]。髂內動脈瘤一旦破裂,病死率高達75%～90%[7],因此,對于髂內動脈瘤有手術指征者,應積極手術。與開放手術相比,血管腔內手術后并發(fā)癥少,圍手術期死亡率低,失血量少,住院時間短,逐步取代開放手術,特別是對有多種基礎病的老年患者[3,8]。

本例患者因巨大左髂內動脈瘤壓迫左髂總靜脈及動靜脈瘺致左下肢靜脈高壓,進而左下肢靜脈血液回流障礙引起左下肢腫脹、疼痛就診我院急診外科。入住血管外科第3天出現(xiàn)左下腹痛,有動脈瘤破裂先兆,因此手術指征強烈。髂內動脈瘤位置深且巨大,并伴隨動靜脈瘺,開放手術難度大,風險極高,且患者高齡,拒絕開放手術,要求微創(chuàng)手術,但經濟較困難,無法承受左髂內動脈瘤致密栓塞的彈簧圈費用。針對該患者,左髂總動脈輕度瘤樣擴張,無充足健康錨定區(qū),因此單純行左髂動脈覆膜支架置入隔絕髂內動脈瘤入口,有支架回縮、內漏甚至手術失敗風險,且伴腹主動脈潰瘍性斑塊,綜合考慮行腹主動脈、左髂動脈覆膜支架置入。腹主動脈主體支架沒有續(xù)接右髂動脈分腿支架,一方面減少費用,另一方面保留一側髂內動脈,以降低術后發(fā)生間歇性跛行、臀肌壞死、結腸缺血、骶尾部壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[9,10]。因伴左髂內動脈瘤-左髂總靜脈瘺,我們采用左髂動脈分腿覆膜支架置入封堵髂內動脈瘤入口,使髂內動脈瘤血流速度減慢,左髂總靜脈覆膜支架置入,以封堵動靜脈瘺的瘺口,避免左髂內動脈瘤血栓通過瘺口上行造成肺動脈栓塞及髂總靜脈來源Ⅱ型內漏,提高髂內動脈瘤栓塞過程中的安全性,并且解決左髂總靜脈受壓問題,改善左下肢靜脈回流。但髂總靜脈使用分腿覆膜支架是超適應證的,目的是封堵動靜脈內瘺瘺口,且起到支撐左髂總靜脈作用。但覆膜支架置入靜脈,容易引起血栓形成,因此需行抗凝治療,隨訪中應定期復查左髂靜脈彩超。本例患者高齡,無下肢腫脹等不適,未遵醫(yī)囑復查彩超。

本例手術成功的技術要點:①根據(jù)術前影像學資料及術中造影結果選用合適尺寸的支架;②先行左髂動脈及髂總靜脈覆膜支架置入,后行髂內動脈瘤栓塞,提高栓塞過程安全性,并減少彈簧圈使用數(shù)量。本例術中即刻造影及隨訪結果表明該手術方案取得了較好的短期效果,長期療效還需進一步隨訪。