歐作強 蔣丹華 黃高杰 李永明 黃 名 曾 甜

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒外科 廣西兒科疾病臨床研究中心,南寧 530003)

小兒膈膨升是因小兒膈肌薄弱或膈肌運動功能障礙而導致的橫膈抬高,伴或不伴相關呼吸道癥狀的疾病,通常分為先天性和獲得性兩大類,先天性膈膨升主要因先天性橫膈發(fā)育異常引起,獲得性膈膨升主要因膈神經(jīng)損傷麻痹引起[1～4]。隨著腔鏡操作器械的改進和經(jīng)驗的成熟,胸腔鏡手術治療小兒膈膨升已在全國部分兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科常規(guī)開展。與開放手術相比,胸腔鏡膈肌折疊術中的縫合打結尤為關鍵,膈肌折疊后有一定的張力,常規(guī)腔內(nèi)縫合打結法通常比較困難,線結容易松脫,耗時較長,這個難題困擾很多手術醫(yī)生[5～10]。我們在臨床實踐中不斷總結,將改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合腔外腔內(nèi)結合打結法應用于胸腔鏡膈肌折疊手術治療小兒膈膨升,操作簡便省時,效果確切。本研究回顧性比較我院2010年5月～2022年5月70例小兒膈膨升采用胸腔鏡膈肌折疊術2種縫合打結法治療的效果,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究70例,男54例,女16例。年齡1個月～4歲4個月,平均27個月。38例癥狀輕,偶發(fā)呼吸道感染,5例胸壁運動減弱;32例反復呼吸道感染、氣促、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難等,體征為胸壁運動減弱。28例患側肺叩診呈濁音,縱隔向健側移位;聽診患側呼吸音減弱13例,呼吸音消失8例,偶可問聞及腸鳴音,2例嚴重者出現(xiàn)反常呼吸運動。70例術前均接受胸部 X線檢查確診:50例膈肌抬高超過正常位置3個肋間隙,12例膈肌抬高超過正常位置4個肋間隙,8例膈肌抬高超過正常位置5個肋間隙。均未合并食管裂孔疝等畸形。實驗室檢查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞百分比、C反應蛋白均正常,降鈣素原正常,無感染表現(xiàn),肝腎功能、凝血功能正常。合并癥及既往史均無特殊。2010年5月～2018年8月40例采用常規(guī)腔內(nèi)縫合打結法(常規(guī)組),2018年9月～2022年5月30例采用改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結合打結法(改良組)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標準:①術前診斷為膈膨升(診斷標準為橫膈發(fā)育異?；蛞螂跎窠?jīng)損傷麻痹而引起橫膈部分或全部抬高,X線下見患側膈肌抬高,肺野明顯縮小;膈肌活動度降低或膈肌反常呼吸運動,部分患兒可見縱隔擺動[1,11]);②患兒膈肌抬高超過正常位置3個肋間隙及以上,或出現(xiàn)反復呼吸道感染、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、反常呼吸運動甚至呼吸窘迫,有明確手術指征,無手術禁忌證;③不合并消化系統(tǒng)其他部位畸形;④相關資料缺失。排除標準:①有膈膨升手術史;②合并其他系統(tǒng)嚴重畸形或染色體異常、先天性遺傳代謝性疾病等;③合并嚴重的心肺疾病,需要呼吸機輔助通氣;④合并嚴重的全身感染。

1.2 方法

2組均為同一團隊同一術者。氣管插管全麻,一般無需單肺通氣,取健側臥位。三孔法胸腔鏡操作,術后常規(guī)留置F12胸腔引流管并固定。停止胸腔注氣,使膈肌放松,如果膈肌下降滿意,即膈頂不高于心膈角,膈面張力良好及光整,使薄弱膈肌都得到加強,評價縫合充分,否則縫合不充分[12]。同時觀察膈肌縫合處縫線有無松開。

1.2.1 改良組 術中縫合打結操作:①選用3-0帶雙針雙向的Prolene線,雙頭針均制作成雪橇樣,在胸腔鏡監(jiān)視下,針持鉗夾其中一頭縫針從腔鏡鏡頭右側的trocar進入胸腔,將半條線拉入胸腔,剩下的半條縫線和另1枚縫針則留在原trocar外,避免縫線在胸腔內(nèi)的纏繞。②右側trocar放置持針器,左側trocar放置抓鉗,右手持針器抓到腔內(nèi)縫針,調(diào)整角度后,開始膈肌折疊,縫針的進、出針均位于薄弱膈肌邊緣外側的正常膈肌,膈肌麻痹患兒則縫合在適當?shù)牟课?將薄弱或麻痹的膈肌折向胸腔,一般先由側面肋膈角向心膈角處的膈神經(jīng)方向縫合,距膈神經(jīng)0.5～1.0 cm止(圖1A)。③第1針從膈肌的近端至遠端縫合,縫合目標膈肌,拔針抽線后將針線從右側的trocar牽出留置(圖1B)。④針持鉗夾另一頭縫針及線也從右側的trocar進入胸腔,膈肌呈“U”型縫合,也從膈肌的近端至遠端縫合拔針抽線后將針及線從右側的trocar牽出(圖1C)。⑤在trocar外器械或手法打結的方法均可,采用腔外腔內(nèi)結合打結法完成整個打結過程(圖2A),剪線(圖1D)。⑥繼續(xù)同法再膈肌折疊縫合7～9組結(圖1E)。⑦最后腔鏡下單縫針再次采用圖2A打結法將折向胸腔的薄弱膈肌腔內(nèi)常規(guī)間斷縫合于膈的表面,呈疊瓦狀縫合固定膈肌完成整個膈肌折疊術(圖1F)。簡而言之,該種腔外腔內(nèi)結合打結法是腔外3個連續(xù)的滑結做結,送結入腔,外加腔內(nèi)2個鏡下打結加固防滑。

1.2.2 常規(guī)組 先交替鉗夾病變膈肌,確認無腹腔臟器和膈肌粘連后,通過逐步推擠、下壓膨升的薄弱膈肌,使腹腔臟器回納腹腔后再修補膈肌。采用3-0非可吸收絲線從肋膈角正常膈肌組織進針,從正常膈肌組織進針,根據(jù)薄弱膈肌大小,多次穿過薄弱膈肌,再從另一側正常膈肌穿出后行常規(guī)腔內(nèi)多重結打結法(圖2B),完成膈肌折疊。多次重復上述動作,使所有薄弱膈肌呈折疊的風帆狀位于正常膈肌之間完成折疊手術(圖3)。

1.3 觀察指標

手術時間(從胸部切口切開至切口縫合的時間),術中出血量(顯影紗條通過trocar置入胸腔蘸干凈創(chuàng)面,采用紗條稱重法[13]計算術中出血量),留置胸腔引流管時間(拔除胸腔引流管標準:術后 2～3 d胸腔引流瓶內(nèi)水柱無波動,夾閉24 h后拍片,若無異常即可拔除胸腔引流管),術后住院時間(出院標準:患兒生命體征平穩(wěn),恢復正常飲食,出院前腹腔B超檢查膈肌下無積液或包裹形成,胸部 X線片檢查無膈膨升復發(fā),無切口感染)。

1.4 術后隨訪

出院后1、3、6個月及1、2年定期返院門診復查X線胸片及上消化道造影檢查了解有無膈膨升復發(fā)等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

70例手術均安全順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術。改良組手術時間明顯短于常規(guī)組(P<0.05),2組患兒術中出血量,術中、術后動脈血氣pH值、PO2、PCO2,留置胸腔引流管時間和術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2、3。70例術后臨床癥狀均明顯消失,隨訪X線胸片示膨升的膈肌較術前顯著下降,基本處于正常位置。改良組2例、常規(guī)組2例術后隨訪X線胸片示輕微術側膈肌上升,但上升高度均未超過1個肋間,2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。70例隨訪6～24個月,中位隨訪時間12個月,呼吸道癥狀消失68例,緩解2例,70例均無線結松開和膈膨升復發(fā),無死亡。

表2 2組患兒術中、術后動脈血氣分析指標比較

表3 2組患兒術中、術后情況比較

3 討論

3.1 膈肌折疊術治療小兒膈膨升的意義

小兒膈膨升可因壓迫患側肺臟而可能導致患兒反復發(fā)生呼吸道癥狀,嚴重者可致呼吸衰竭甚至死亡。通常膈肌抬高低于2個肋間者,常無明顯臨床癥狀,僅需隨訪觀察,膈肌抬高超過正常位置3個肋間隙及以上,或出現(xiàn)反復呼吸道感染、氣促、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、反常呼吸運動甚至呼吸窘迫者,是膈膨升行膈肌折疊術的手術適應證[1,2,14,15]。開胸或開腹膈肌折疊術是目前公認的治療膈膨升的經(jīng)典術式,技術成熟、并發(fā)癥少、療效確切,但也存在手術創(chuàng)傷大、切口外觀不美觀、術后胸腹腔臟器功能恢復慢及遠期有胸廓發(fā)育畸形可能等缺點[1]。經(jīng)典的三層式膈肌折疊術不管是經(jīng)開胸還是開腹的膈肌折疊術,均是提起薄弱(先天性)或麻痹(后天性)的膈肌中部,間斷或連續(xù)水平褥式縫合膈肌,并將薄弱或麻痹的膈肌貼附于膈的表面,疊瓦狀縫合固定膈肌[1]。胸腔鏡下膈肌折疊及折疊后膈肌回縮會產(chǎn)生一定的張力,導致術中縫合打結困難仍然是該手術的難點與關鍵[1]。

3.2 改良縫合打結法在胸腔鏡膈肌折疊術中的價值

國內(nèi)外學者相繼報道各種腔鏡下的打結方法,主要包括腔外打結和腔內(nèi)打結等方法。腔外打結主要通過推結器或腔鏡下抓鉗、持針器進行輔助,在體外打結后推入腔內(nèi);腔內(nèi)打結主要采用手術器械如抓鉗、針持或直角抓鉗或一些特殊手術器械等在腔內(nèi)操作完成,常用的方法如外科結、平結等,在組織無張力的情況下可在腔鏡下順利操作,但對具有一定張力的組織進行縫合時,如本研究的膈肌折疊等,需要采用一些特殊的縫線或打結方法[16,17]。既往的膈肌折疊術,無論腔鏡還是傳統(tǒng)開放性手術均使用不可吸收縫線,如絲線或滌綸線等[1,3,4,13,14,18～26]。蘇云天等[12]報道32例胸腔鏡可吸收倒刺線連續(xù)縫合免打結法膈肌折疊術治療小兒膈膨升,為可吸收縫線,32例隨訪期間均未見線結松開和膈膨升復發(fā)。本研究70例患兒均使用Prolene線,為不可吸收縫線,術后均無一例出現(xiàn)線結松開和膈膨升復發(fā),患兒呼吸道癥狀均不同程度緩解或消失,無死亡病例,效果滿意。

本研究腔外腔內(nèi)結合打結法,簡單易操作,具有一定腔鏡手術基礎的醫(yī)生可快速掌握。第一,該方法還原經(jīng)典的開胸或開腹膈肌折疊術的三層式折疊方式;第二,Prolene線雙頭針“U”型縫合為雙針雙向很好的解決了褥式縫合膈肌的問題,同時也避免了單針單向回頭縫合的困難。第三,在腔外完成的滑結為單向結,只會往目標組織越拉越緊,既不會向反方向滑動,結也不會松動,左手拽住trocar外一頭縫線保持一定張力,右手只需用普通腔鏡彎鉗將結頭推入腔內(nèi),推緊線結,再在腔內(nèi)操作打2個平結進行加固防滑即可完成整個打結,無須推結器或特殊抓鉗。第四,結的松緊程度,可以通過術中牽拉trocar外縫線的手進行感知,比單純腔內(nèi)打結通過手術器械對松緊程度的感知更加直接。第五,手術整個過程基本上只需要常規(guī)的胸腔鏡器械即可,均未使用倒刺線、推結器等手術耗材,費用患兒家屬可承受。本研究改良組手術時間(35.3±7.4)min,術中出血量(2.1±1.3)ml,術后住院時間(5.1±1.7)d,與國內(nèi)文獻[27～30]報道接近,效果滿意。改良組30例患兒用彎鉗推結過程中無一例線結松脫及拉緊過程中線摩擦斷裂,隨訪也均無線結松開和膈膨升復發(fā),效果良好,安全可靠,與常規(guī)腔內(nèi)縫合打結法比較,操作更為簡便省時,但術者操作過程中應注意動作要輕柔,緩慢送入腔內(nèi),避免線結松脫及拉緊過程中線摩擦斷裂。

3.3 經(jīng)驗體會

我院開展胸腔鏡膈肌折疊術治療小兒膈膨升相對偏晚,經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開胸、開腹手術到目前幾乎所有患者均開展胸腔鏡手術的一個過程,包括部分既往在外院已行胸腔鏡膈肌折疊術后膈膨升復發(fā)的患者。由于患兒年齡小,組織器官脆弱,胸腔狹小,使胸腔鏡下操作空間相對減小,操作難度加大,尤其新生兒及小嬰兒更甚,我們的經(jīng)驗體會如下:①該改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結合打結法應用于胸腔鏡膈肌折疊術中可以縮短學習曲線,避免縫合對空間要求高以及手術耗時的弊端,亦達到膈肌折疊的目的;②有助于縮短手術時間,降低CO2暴露時間;③特別適合對腔鏡下具有一定張力的組織進行縫合打結時采用,如胸或腹腔鏡下膈疝修補、腹腔鏡下食管裂孔疝修補、胸腔鏡下長段缺失性食管閉鎖食管吻合、腹腔鏡下胃食管反流胃底折疊等手術操作。對于縫線,由于本打結法主要應用于縫合具有一定張力的組織,且需要推送入腔內(nèi),建議使用縫線表面比較光滑的Prolene、PDS等特殊縫線效果更佳。

改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結合打結法也存在一定缺點,如收結時腔外的牽拉線過長,可能會影響視野等,本研究病例數(shù)較少,隨訪時間較短,有待于增加病例和延長隨訪,期待更多中心、大樣本研究。

綜上所述,胸腔鏡膈肌折疊術治療小兒膈膨升采用改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合腔外腔內(nèi)結合打結法安全可行、療效確切,簡單易操作,具有一定腔鏡手術基礎的醫(yī)生可快速掌握,適宜有條件的醫(yī)院推廣開展。