劉雪來 葉 茂 丁柏勻 管考平 張 震 魏延棟

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普通新生兒外科,北京 100020)

兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)是在腹腔鏡監(jiān)視下,借助一個操作通道在腹腔內(nèi)縫扎內(nèi)環(huán)口,是一種微創(chuàng)而有效的治療兒童腹股溝斜疝的方法[1,2]。除臍部5 mm trocar孔外,在右側(cè)腹壁做1個5 mm trocar孔用于放置操作鉗即可實現(xiàn)患側(cè)內(nèi)環(huán)口高位縫扎,以及對側(cè)內(nèi)環(huán)口探查與高位縫扎。與三孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎相比,兩孔法由于只借助1個trocar實施腹腔內(nèi)縫扎,需單手縫合和體內(nèi)、外配合打結(jié)以閉合內(nèi)環(huán)口。由于術(shù)者單手操作,當帶線縫針走行于腹膜外間隙時,對于后腹膜冗厚患兒存在3處操作難點:后腹膜與精索血管之間粘連緊密,銳利的縫針走行于二者之間時,縫針容易刺傷精索血管而造成出血和局部血腫,影響術(shù)野觀察和后續(xù)操作;對于男童特別是2歲以內(nèi)的患兒以及既往有嵌頓史的患兒,Doom三角區(qū)(即危險三角區(qū),精索血管與輸精管之間的三角形區(qū)域),以及輸精管表面常存在冗厚的腹膜皺褶,縫針在跨越Doom三角區(qū)和輸精管表面時既要在輸精管和后腹膜之間走行,又不能存在腹膜縫合的遺漏。因此,在上述3處操作時,縫針精準通過精索血管和后腹膜之間的間隙并且不損傷精索血管,以及順利通過Doom三角區(qū)和輸精管表面,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于內(nèi)環(huán)口腹膜皺褶冗厚患兒,我們在體外牽拉絲線輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎,以有效降低縫針跨越精索血管表面難度,減少冗厚腹膜皺褶對Doom三角區(qū)和輸精管的遮蓋,進而方便帶線縫針順利穿行于精索血管表面、Doom三角區(qū)和輸精管表面。2019年10月～2023年2月,同一術(shù)者在日間手術(shù)門診收治390例腹股溝斜疝,排除女性、因伴其他疾病需聯(lián)合手術(shù)或彩超檢查提示疝環(huán)口直徑≥15 mm共68例,其余322例共477側(cè)中,內(nèi)環(huán)口腹膜皺褶冗厚328側(cè),其中186例(292側(cè))采用體外絲線牽拉輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合。本研究回顧此186例資料,探討該方法的可操作性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組186例,均為男性,年齡1～12歲,中位年齡2歲4個月。均有腹股溝區(qū)可還納包塊,左側(cè)42例,右側(cè)108例,雙側(cè)36例。36例有嵌頓史,手法復位成功。術(shù)前均行仰臥位腹股溝區(qū)超聲檢查,提示腹壓增加后腹股溝區(qū)可探及腸管或網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),腹壓減小后腸管或網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可還納入腹,提示腹股溝斜疝。

本組術(shù)中證實70例對側(cè)隱匿疝,術(shù)中診斷單側(cè)腹股溝斜疝80例(右側(cè)64例,左側(cè)16例),雙側(cè)腹股溝斜疝106例,共292側(cè),均符合內(nèi)環(huán)皺褶冗厚標準,采用體外絲線牽拉輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合。

兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎日間手術(shù)的選擇標準:①根據(jù)查體和超聲檢查明確腹股溝斜疝的診斷,超聲顯示疝環(huán)口直徑<15 mm;②無嵌頓疝或復發(fā)疝;③年齡>12個月;④無心肺功能異常,無凝血功能異常;⑤不合并其他嚴重畸形。

對內(nèi)環(huán)皺褶冗厚者采用體外絲線牽拉輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合。內(nèi)環(huán)皺褶冗厚的標準[3]:①腹腔鏡直視下內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處皺褶明顯而無法看到輸精管;②因內(nèi)環(huán)口被腹腔臟器反復沖擊而出現(xiàn)水腫,或因反復嵌頓而內(nèi)環(huán)口瘢痕水腫而無法看到輸精管;③需借助針持抓起內(nèi)環(huán)口處腹膜后組織才能看到輸精管。

1.2 手術(shù)方法

使用5 mm 30°腹腔鏡(德國STORZ公司),5 mm腹腔鏡針持,2個5 mm trocar。

兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)方法同此前報道[3～5]。臍正中做5 mm切口,置入trocar和腹腔鏡,探查內(nèi)環(huán)口和內(nèi)環(huán)口處腹膜皺褶情況(圖1A、B),均內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處皺褶明顯而無法看到輸精管。以右側(cè)斜疝為例,右側(cè)腋前線平臍處做5 mm切口,置入trocar和腹腔鏡針持,腹腔鏡監(jiān)視下于體外在右側(cè)髂窩(距離內(nèi)環(huán)口2～3 cm)處皮膚刺入2-0帶線縫針,腹腔鏡針持持針經(jīng)內(nèi)環(huán)口4點方向刺入后腹膜,第一針于腹膜后間隙走行至精索血管外側(cè)緣,出針至腹腔內(nèi)(圖1C、2A)。第二針為操作的關(guān)鍵:進針點為精索血管外側(cè)緣(圖2B),此時術(shù)者左手在體外輕輕牽拉線尾,腹腔鏡直視下可見進針點附近后腹膜間隙增大,同時后腹膜向右移動,縫針順勢在后腹膜間隙跨越精索血管表面(圖1D、2C);出針后,術(shù)者左手在體外牽拉線尾,此時折疊在輸精管-髂外血管間隙的腹膜皺褶因牽拉而充分展開和顯露(圖2D),直視下在此前出針點旁進針,體外牽拉線尾,可使附近后腹膜間隙增大,后腹膜向右移動,縫針繼續(xù)在后腹膜間隙貼近髂血管表面跨越Doom三角區(qū)冗厚的腹膜組織(圖1E、2E),鄰近出針點處再次進針(圖2F);在此前出針點附近再次進針,體外牽拉線尾,充分展開和顯露折疊在輸精管周圍冗厚的腹膜組織,縫針貼近后腹膜跨越輸精管表面(圖1F、2G),探查無遺漏的后腹膜組織,直視下縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)壁和上壁腹膜組織(圖2H),于最初進針處出針,打結(jié)(圖2I),閉合內(nèi)環(huán)口。

圖1 體外絲線牽拉輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合治療內(nèi)環(huán)皺褶冗厚右側(cè)斜疝的原理示意圖:A.大齡斜疝兒童內(nèi)環(huán)口后腹膜相對光滑和平整;B.腹膜皺褶冗厚斜疝患兒通常以輸精管表面和髂外血管表面腹膜冗厚為主要特征;C.縫合精索血管外側(cè)的后腹膜,使體外牽拉線尾可拉動后腹膜組織;D.牽拉線尾和拉動后腹膜,顯露和擴大后腹膜-精索血管間隙;E.牽拉線尾和拉動后腹膜,顯露和擴大后腹膜-Doom三角間隙;F.牽拉線尾和拉動后腹膜,顯露和擴大后腹膜-輸精管間隙

術(shù)后1周門診復查,包括檢查臍部和右側(cè)腹壁切口,雙側(cè)腹股溝區(qū)對稱,做腹股溝和陰囊超聲檢查。若切口紅腫伴分泌物溢出診斷切口感染。超聲檢查有無斜疝復發(fā)、鞘膜積液、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮。以后定期復查。

2 結(jié)果

186例(292側(cè))斜疝手術(shù)過程中,內(nèi)環(huán)口皺褶冗厚,均體外絲線牽拉法閉合內(nèi)環(huán)口,縫針能順利跨越精索血管、Doom三角區(qū)以及輸精管表面。80例單側(cè)手術(shù)時間(18.5±3.2)min,106例雙側(cè)手術(shù)時間(32.6±5.3)min,出血<1 ml,無術(shù)中并發(fā)癥,均在術(shù)后6 h內(nèi)出院。

失訪64例,122例隨訪3～18個月(平均8.5月),其中25例隨訪>12個月。無切口感染、復發(fā)疝、鞘膜積液和醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥,患兒父母對手術(shù)效果均滿意。

3 討論

兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎和腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)是當前發(fā)展成熟的微創(chuàng)治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式[6,7]。二者在操作上均需保證絲線高位閉合疝囊,且不遺留內(nèi)環(huán)口處腹膜組織。對于年齡較大的斜疝患兒,內(nèi)環(huán)口處腹膜通常緊張光滑,腹膜皺褶不明顯(圖1A),縫針或鉤針較容易順利穿越腹膜外間隙,手術(shù)操作難度小。但是對于年齡較小,特別是2歲以內(nèi)的斜疝患兒,以及既往有反復嵌頓和手法復位病史的患兒,內(nèi)環(huán)口處常存在冗厚的腹膜(圖1B),這些冗厚或水腫的腹膜皺褶最常覆蓋輸精管和Doom三角,無法透過腹膜觀察到腹膜外間隙,且能夠引起后腹膜與輸精管粘連緊密。LPEC術(shù)中,我國小兒外科醫(yī)生最早采用水分離的辦法擴大腹膜后間隙,借助漂離擴大腹膜與輸精管、髂血管和精索血管的間隙,方便帶線鉤針穿行并取得滿意療效[8]。但是對于兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合術(shù),尚未見有效擴大腹膜后間隙、方便縫針穿行的報道。此術(shù)式操作過程中,縫針穿行后腹膜與精索血管的間隙時,容易刺傷精索血管而引起血腫,影響視野和后續(xù)手術(shù)操作;此外,縫針在跨越后腹膜-髂外血管間隙以及后腹膜-輸精管間隙時,存在操作困難,容易遺漏腹膜組織,有潛在的疝復發(fā)風險。

由于女孩疝手術(shù)操作不存在跨越精索血管和輸精管表面的操作,因此較男孩疝手術(shù)相對簡單。對于男孩,內(nèi)環(huán)口后壁主要有3個重要的解剖學結(jié)構(gòu),由外向內(nèi)依次為精索血管、髂外血管和輸精管[9,10]。3個結(jié)構(gòu)均被后腹膜覆蓋,因此對應形成3個間隙[3]:后腹膜-精索血管間隙,后腹膜-Doom三角間隙,后腹膜-輸精管間隙。如果腹膜冗厚,增加縫針跨越上述3個間隙的難度。LPEC術(shù)中行內(nèi)環(huán)閉合遇到皺褶冗厚腹膜而抵進困難時,主要采用水分離方法和免水分離方法增加上述3個間隙的空間,方便鉤針順利跨越精索血管、Doom三角和輸精管。水分離方法是在鉤針尾端連接裝有無菌生理鹽水的注射器,當鉤針通過3個間隙時,腹腔鏡直視下注入生理鹽水,飄離后腹膜,增加后腹膜間隙,方便帶線鉤針跨域3個解剖學結(jié)構(gòu)[8,11,12];免水分離法是利用鉤針鍬面正對(斜面背對)術(shù)者,鉤針潛行過程中擺動帶線鉤針以松弛3個間隙,推開貼附于輸精管和Doom三角表面的冗厚腹膜,使覆蓋輸精管和Doom三角的冗厚腹膜減少,增加3個間隙寬度,方便帶線鉤針通過間隙[13～15]。而兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)是在腹腔鏡監(jiān)視下單手縫合內(nèi)環(huán)口,無輔助性操作鉗鉗夾腹膜和創(chuàng)造增寬的腹膜后間隙,常因縫針不慎刺破精索血管而出現(xiàn)局部血腫,此外,縫針跨越Doom三角和輸精管表面時因腹膜皺褶冗厚,在縫扎時出現(xiàn)腹膜組織遺漏而需重新縫扎,不僅浪費時間,而且增加對局部腹膜的組織損傷。由于兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎操作時,除針持和所夾持的縫針,術(shù)者唯一可操控的就是留在體外的線尾,因此我們思考能否通過體外操控線尾來減少冗厚皺褶對手術(shù)操作的干擾,增加3個間隙的空間,以方便縫針在3個間隙內(nèi)順利跨越3個重要結(jié)構(gòu)。

在實施體外絲線牽拉輔助兩孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合治療內(nèi)環(huán)口腹膜冗厚斜疝患兒這一操作過程中,注意縫合過程與體外絲線牽拉減少內(nèi)環(huán)口冗厚的腹膜皺褶2個操作相結(jié)合,擴大局部腹膜后間隙,為縫針順利跨越精索血管表面、Doom三角區(qū)以及輸精管表面創(chuàng)造操作上的便利,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。操作時,可以體外絲線牽拉冗厚腹膜后縫針一次性同時跨越精索血管表面和Doom三角區(qū),再次體外絲線牽拉冗厚腹膜后跨越輸精管表面;也可以體外絲線牽拉冗厚腹膜后縫針分別跨越精索血管表面、Doom三角區(qū)和輸精管表面。我們的體會是:①腹腔鏡直視結(jié)合持針器鉗夾腹膜組織即可判定內(nèi)環(huán)口腹膜皺褶冗厚和程度,當內(nèi)環(huán)口腹膜皺褶冗厚時,縫針不必急于在腹膜外跨越精索血管,而是先縫合精索血管外側(cè)的后腹膜組織,如此縫線與內(nèi)環(huán)口處腹膜組織鉤掛成為一體,便可在體外通過牽拉絲線而操控或改變內(nèi)環(huán)口局部腹膜的緊張度(圖1C)。②通常覆蓋于精索血管表面的腹膜相對緊密,使后腹膜-精索血管間隙菲薄和狹窄(圖1C),體外牽拉絲線的主要目的是增寬該間隙,方便縫針跨越精索血管表面(圖1D),避免損傷精索血管。③內(nèi)環(huán)口腹膜皺褶冗厚常覆蓋后腹膜-Doom三角間隙和后腹膜-輸精管間隙(圖1C),增加手術(shù)難度。當縫針跨越精索血管后,注意體外牽拉絲線,展開后腹膜-Doom三角間隙表面冗厚的腹膜(圖1E),出針后,繼續(xù)體外牽拉絲線,展開后腹膜-輸精管間隙表面冗厚的腹膜(圖1F)。④縫針跨越后腹膜-Doom三角間隙和后腹膜-輸精管間隙時,操作要慢,助手注意將鏡頭推進和放大術(shù)野,術(shù)者注意體外牽拉絲線和縫針跨越2個動作相互配合。在牽拉絲線、拉動冗厚腹膜和增大間隙空間的同時,順勢在腹膜外間隙內(nèi)實施縫針抵進,可安全、快速地實現(xiàn)縫針跨越Doom三角和精索血管表面。

綜上,對于術(shù)中見內(nèi)環(huán)皺褶冗厚無法看到輸精管的病例,采用體外絲線牽拉的方法可展平冗厚腹膜,改變腹膜皺褶的冗厚程度,借此增大后腹膜與精索血管、髂外血管以及輸精管的間隙,也在一定程度上松弛間隙之間潛在的粘連,為最終縫針穿行和跨越上述間隙創(chuàng)造便利,實踐操作顯示這是一個行之有效的辦法。在LPEC手術(shù)采用水分離和免水分離法擴大上述間隙的基礎(chǔ)上,本研究進一步補充在兩孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)中實現(xiàn)擴大上述間隙的技巧,使手術(shù)操作方便、安全,也使兩種兒童腹股溝斜疝手術(shù)方法均具備擴大腹膜外間隙空間的操作方法。