陳宏宇 戴貽權 郭平凡

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

?專家論談?

EVAR中保留髂內動脈的腔內手術技術

陳宏宇 戴貽權 郭平凡*

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，福州 350004）

與傳統(tǒng)開放手術相比較，腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術期生存率更加具有優(yōu)勢，已經成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法，但是在EVAR中閉塞髂內動脈后會出現(xiàn)臀肌跛行、性功能不全以及腸缺血等并發(fā)癥，影響患者的生活質量。本文的目的是描述和討論目前在EVAR中保留髂內動脈的腔內手術技術。

腹主動脈瘤；髂內動脈

與傳統(tǒng)開放手術相比較，腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術期生存率更具優(yōu)勢，已經成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法[1]。在文獻報道中合并有髂動脈瘤病變的發(fā)生率高達43%，增加了EVAR術后并發(fā)癥和死亡率[2]，術后I型內瘺的發(fā)生率增加[3]。因此，為預防IB型內瘺經常需延長支架至正常形態(tài)髂外動脈；同時為預防髂內動脈返流導致Ⅱ型內瘺，選擇性髂內動脈彈簧圈栓塞可能是必須的。然而髂內動脈的閉塞可能出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥，如臀肌跛行和性功能不全[4]，其他相對少見的并發(fā)癥，如腸缺血或者腸肌壞死以及癱瘓，隨著腔內技術的改革，各種重建或者保留髂內動脈的技術得到發(fā)展。

1 閉塞髂內動脈的并發(fā)癥

髂內動脈閉塞后最常見的并發(fā)癥是臀肌跛行，在多個單中心研究中其發(fā)生率在16%～55%[4-6]。Rayt等人系統(tǒng)綜述報道了在EVAR中行髂內動脈封閉的患者，約有28%患者出現(xiàn)臀肌跛行。在隨訪過程中癥狀會減輕，但是約16%患者臀肌跛行的癥狀持續(xù)時間＞1年[4]。

在盆腔缺血的常見并發(fā)癥中排第2位的是性功能不全，發(fā)生率約為17%[4]。研究證明：在雙側髂內動脈栓塞后可能出現(xiàn)陰莖壓力減?。煌瑫r存在增加因血管因素而導致勃起障礙的可能，目前報告比例高達53%[7]。此外，栓塞一側或雙側髂內動脈出現(xiàn)其他的臨床并發(fā)癥如：癱瘓、腸缺血和骶骨褥瘡并不常見。但是鑒于腸缺血等并發(fā)癥的兇險，P.Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：術后密切觀察，對可疑患者及時（24 h內）行腸鏡檢查[8]。

有哪些預測因子或者危險因素可能增加術后盆腔缺血的風險？目前的研究報道寥寥無幾。Yano 等人認為：側枝硬化＞70%，髂內動脈＞3個分支的硬化閉塞，股深動脈分支的缺乏，均可增加盆腔缺血的風險[9]。Farahmand等人發(fā)現(xiàn)，通過單因素分析，年輕患者（P<0.03）和左室功能不全患者（P<0.01），術后發(fā)生臀肌跛行的機率更大。因此Farahmand等人建議：在行EVAR時是否栓塞髂內動脈需考慮患者的年齡和心臟功能不全的危險因素[10]。

2 重建髂內動脈的指征

目前文獻中對重建髂內動脈尚沒有一致的指征，對栓塞髂內動脈導致的盆腔缺血的嚴重性及發(fā)生率的觀點不一致。一些作者認為閉塞髂內動脈（甚至雙側）相對安全，因為其相關并發(fā)癥（如腸缺血、臀肌壞死和癱瘓）的發(fā)生率低[11]。其他作者的觀點認為臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率高，建議重建髂內動脈，至少應該保留一側髂內動脈，以減少術后并發(fā)癥[10]。然而，沒有確切的

證據證明上述觀點，一些數據表明一側髂內動脈和雙側髂內動脈栓塞的盆腔缺血并發(fā)癥無差異。Ryan等人甚至認為雙側髂內動脈閉塞未明顯增加盆腔缺血的風險[4]。

鑒于對上述所提及的并發(fā)癥及缺乏可靠的對這些并發(fā)癥的預測因子，Gerisbusch等人系統(tǒng)綜述建議：無論患者重建髂內動脈的手術風險有多大，重建髂內動脈都是有必要的[8]（表1）。

表1 重建髂內動脈的相對指征

3 重建髂內動脈的技術

目前有多種腔內和開放的技術被用于保留或者重建髂內動脈。以下內容描述和討論了最常用的重建髂內動脈的技術。

3.1 腔內技術

3.1.1 BELL-BOTTOM技術

BELL-BOTTOM技術是最常用的保留髂內動脈血流技術，這項技術是應用直徑＞20 mm喇叭口樣大髂支或者主動脈延長段錨定在髂總動脈分叉處近端，從而保留髂內動脈的開口。比較相關的BELL-BOTTOM文獻，其隨訪結果很有前景，Naughton等人認為此項技術可減少圍手術期并發(fā)癥和再次干預的發(fā)生率（49% vs 22%，P=0.002），因此建議采用這項技術[12]。Torsello等人對這項技術的中期隨訪結果表明：其遠端Ⅰ型內漏發(fā)生率低（2.2%），髂總動脈瘤的直徑沒有增加，5年無需再干預率為91.6%。作者建議：髂動脈瘤的直徑<30 mm，可使用這項技術[13]。目前，大部分的器械商提供直徑＞28 mm的髂支，Endurant支架已經設計支架直徑為28 mm大髂腿[14]，Zenith可用支架最大直徑為24 mm， Gore Excluder可用的支架最大直徑為27 mm。Francisco Alvarez Marcos等人認為在Bell-bottom中用主動脈延長段，其再次手術15.8%與傳統(tǒng)的EVAR 14.7%相比較無統(tǒng)計學意義（P=0.707），其內瘺的發(fā)生率（36.8%）與傳統(tǒng)的EVAR相比（38.9%）無差別。因此，作者認為直徑<25 mm的髂動脈瘤使用主動脈延長段封閉動脈瘤，同時保留髂內動脈安全有效[15]。但是，用病變的動脈瘤作為錨定區(qū)，仍需遠期隨訪結果。

3.1.2 髂分支型支架技術

髂分支型支架技術是用髂分叉支架保留同側髂內動脈開口，同時行髂內動脈覆膜支架植入，與髂分支支架橋接，從而隔絕瘤腔和重建髂內動脈。目前國外可放置在IIA內的支架一般選用球囊擴張式支架型血管（艾瑞醫(yī)療公司，Atrum Medical）。國內可選用血管覆膜支架（Fluency Vascular stentgraft，巴德公司，美國）或者血管內覆膜支架系統(tǒng)（VIABAHN endoprosthesis，戈爾公司，美國）。國內定制支架有深圳先健公司生產的IBD，郭偉等人報道了6例使用該支架的病例。這種支架可以和標準現(xiàn)成的腎下主動脈大支架聯(lián)合使用。以下是郭偉等人的手術過程：①IBD由同側股總動脈植入，首先釋放近端主體和髂內分支，髂內分支在髂內動脈開口的上方并盡可能對準開口；②從對側股總動脈或者上肢肱動脈入路，選擇多功能導管或者眼鏡蛇導管引導泥鰍導絲進入髂內動脈，交換為supra core導絲，將指引長鞘送入髂內動脈；③植入球擴式覆膜支架（Jostent，美國雅培公司），支架與IBD髂內分支重疊＞1.5 cm，球囊擴張釋放支架，視術中情況決定是否加用覆膜支架；④最后，完全釋放IBD髂外分支[16]。國外支架都有預先留置的導絲導管，其手術過程更加復雜，精細度更高。從以上步驟可以看出，這種手術的過程非常復雜，需要有豐富的腔內操作經驗才能實現(xiàn)[17]。目前，對髂分支支架的使用，其形態(tài)學標準已經很明確。以下為文獻中描述的形態(tài)學標準：①髂動脈長度>50 mm；②髂總動脈真腔>18 mm；③髂外動脈錨定區(qū)直徑正常（8～12 mm）且長度>15～20 mm；④髂內動脈長度>10 mm[17-19]。根據這些標準，接近50%患者不適合髂分支支架的使用[18]。然而，隨著經驗的積累，幾個中心已經擴大其形態(tài)學標準，包括治療并發(fā)的髂內動脈瘤[20]。

更大的單中心研究表明：IBD技術的一期技術成功率為72%～100%，二期通暢率為87%～98.4%[19-22]。在橋接支架和主體支架連接處的Ⅲ型內漏是這種支架特有且已被認可的并發(fā)癥。另外遠端Ⅰ型內漏，特別是髂內動脈錨定區(qū)也同樣值得關注。Donas等人報道了Ⅰ、Ⅲ型內漏發(fā)生率為6.4%[20]。最近發(fā)表的一篇綜述包括9個研究，總共196例，報道了Ⅰ、Ⅲ型內漏發(fā)生率為1.6%[18]。另外，髂支的堵塞率為12%，50%患者出現(xiàn)臀肌跛行癥狀加重。目前，沒有相關的文獻報道IBD技術的費用-效益分析，但是髂分支設備與標準的EVAR設備相比較更加昂貴。

3.1.3 三明治技術

Lobato等人最先用三明治技術治療孤立的髂總動脈瘤以及主髂動脈瘤累及髂內動脈的患者。這項技術包括5個步驟：①通過同側的股動脈入路直入分叉型支架主體，將髂支遠端定位于髂內動脈開口上方1 cm；②通過左肱動脈入路行同側髂內動脈插管；③行髂內動脈覆膜支架植入與髂支有效的重疊，接著釋放髂支延長段；④后擴髂支及覆膜支架；⑤釋放對側髂支。其他文獻也報道了類似的改進三明治技術[23-25]，目前只有小型系列和個案報告分析這項技術。Derubertis等人系列報告了包括22例患者，其技術成功率為88%（成功地隔絕瘤腔和沒有內漏），髂外和髂內動脈分支支架的通暢率為95%，6個月隨訪的通暢率為88%[26]。在Ricci等人系列報告中報道了7例患者使用這項技術，其技術成功率為100%，1年隨訪無支架堵塞和內漏[27]。與分支型支架相比，這項技術有3方面優(yōu)勢：①可用性（甚至急診）；②沒有解剖和形態(tài)學限制；③性價比高。盡管三明治技術有上述的優(yōu)勢，但是仍需要更多經驗和長期的結果來驗證。

3.1.4 翻山煙囪技術（Crossover Chimney Technique）

吳毅輝等人[28]報道了在治療髂動脈瘤中重建髂內動脈的翻山煙囪技術。翻山煙囪技術的手術過程如下：①首先暴露雙側股動脈，從對側置入翻山鞘，并將翻山鞘置入與髂動脈瘤同側的髂內動脈；②從病變的髂動脈側置入腹主動脈主體支架，遠端錨定在髂外動脈；③再置入對側髂腿至髂內動脈開口處，將第1個Viabahn支架植入髂內動脈2 cm，第2個Viabahn與第1個重疊1 cm，遠端超過對側髂腿2 mm；④如果是雙側髂動脈瘤，將對側的髂腿及Viabahn支架錨定在髂外動脈，同時行對側髂內動脈栓塞。翻山煙囪技術的成功率為100%，沒有急性支架內堵塞及Ⅰ型內瘺，6個月隨訪未見瘤相關的死亡和與支架相關的內漏或者支架內堵塞。翻山煙囪技術僅為個案報道，其長期的有效性仍然需要更多的研究數據支持。

4 結論

目前，對是否重建髂內動脈仍然沒有明確的共識，但是隨著腔內技術的發(fā)展，如Bell-Bottom、三明治技術、髂分支技術和最近的翻山煙囪技術，此外還有開放或者雜交技術，重建髂內動脈似乎不是難事，而且封閉髂內動脈可能出現(xiàn)臀肌跛行和性功能不全等并發(fā)癥，作為血管外科醫(yī)生應該盡可能重建髂內動脈。面對如此多的腔內技術，該如何選擇？首先是Bell-Bottom技術，因為Bell-Bottom簡單、安全有效和省錢。如果髂動脈瘤直徑>25 mm，或者累及髂內動脈，可以考慮三明治技術和翻山煙囪技術，目前國內髂分支支架還沒有廣泛應用。如果近端和遠端無合適的錨定區(qū)，開放手術重建髂內動脈仍然是很好的替代方法。

[1] The United Kingdom EVAR Trial Investigators.Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm[J].N Engl J Med, 2010, 362(20):1863-1871.

[2] Hobo R, Sybrandy JE, Harris PL, et al.Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with concomitant common iliac artery aneurysm: outcome analysis of the EUROSTAR experience[J].J Endovasc Ther, 2008(15):12-22.

[3] Verzini F, Parlani G, Romano L, et al.Endovascular treatment of iliac aneurysm: concurrent comparison of side branch endograft versus hypogastric exclusion[J].J Vasc Surg, 2009(49):1154-1161.

[4] Rayt HS, Bown MJ, Lambert KV, et al.Buttock

claudication and erectile dysfunction after internal iliac artery embolization in patients prior to endovascular aortic aneurysm repair[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2008(31):728-734.

[5] Mehta M, Veith FJ, Darling RC, et al.Effects of bilateral hypogastric artery interruption during endovascular and open aortoiliac aneurysm repair[J].J Vasc Surg, 2004(40):698-702.

[6] Lee WA, Nelson PR, Berceli SA, et al.Outcome after hypogastric artery bypass and embolization during endovascular aneurysm repair[J].J Vasc Surg, 2006(44):1162-1169.

[7] Razavi MK, DeGroot M, Olcott C 3rd, et al, Internal iliac artery embolization in the stent-graft treatment of aortoiliac aneurysms:analysis of outcomes and complications[J].J Vasc Interv Radiol, 2000(11):561-566.

[8] P.Gerisbusch, et al, Decision-making and techniques in hypogastric artery revascularization[J], J Cardiovasc Surg ,2013(54):71-79.

[9] Yano OJ, Morrissey N, Eisen L, et al.Intertional internal iliac artery occlusion to facilitate endovascular repair of aortoiliac aneurysms[J].J Vasc Surg, 2001(34):204-211.

[10] Farahmand P, Becquemin JP, Desgranges P, et al.Is hypogastric artery embolization during endovascular aortoiliac aneurysm repair (EVAR) innocuous and useful?[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008(35):429-435.

[11] Mehta M, Veith FJ, Ohki, et al.Unilateral bilateral hypogastric artery interruption during aortoiliac aneurysm repair in 154 patients:a relatively innocuous procedure[J].J Vasc Surg, 2001(33):S27-S32.

[12] Naughton PA, Park MS, Kherrelseid EA, et al.A comparative study of the bell-bottom technique vs hypogastric exclusion for the treatment of aneurysm extension to the iliac bifurcation[J].J Vasc Surg, 2002(55):956-962.

[13] Giovanni Torsello, Eva Schonefeld, et al.Endovascular Treatment of Common Iliac Artery Aneurysms Using the Bell-Bottom Technique:Long-term Results[J].J Endovasc Ther, 2010(17):504-509.

[14] Torsello G, Troisi N, Tessarek J, et al.Endovascular aortic aneurysm repair with the Endurant stent-graft:early and 1-year results from a European multicenter experience[J].J Vasc Interv Radiol, 2010(21):73-80.

[15] Francisco Alvarez Marcos, Aurelio Garcia de la Torre, et al.Use of Aortic Extension Cuffs for Preserving Hypogastric Blood Flow in Endovascular Aneurysm Repair With Aneurysmal Involvement of Common Iliac Arteries[J].Ann Vasc Surg, 2013(27):139-145.

[16] 馬曉輝，郭偉等.定制髂動脈分支裝置腔內重建髂內動脈的臨床分析[J].中華外科雜志, 2013，51（10）:940-942.

[17] Oderich GS, Greenberg RK, et al.Endovascular Iliac Branch Devices for Iliac Aneurysms[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2011(23): 166.

[18] Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, et al.Endovascular aneurysm repair with preservation of the internal iliac artery using the iliac branch graft device[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010(17):163-171.

[19] Verzini F, Parlani G, Romano L, et al.Endovascular treatment of iliac aneurysm: Concurrent comparison of side branch endograft versus hypogastric exclusion[J].J Vasc Surg, 2009(49):1154-1161.

[20] Donas KP, Torsello G, et al.Surgical versus endovascular repair by iliac branch device of aneurysms involving the iliac bifurcation[J].J Vasc Surg, 2011, 53:1223-1229.

[21] Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L.Technical aspects and midterm patency of iliac branched devices[J].J Vasc Surg, 2010(51):545-550.

[22] Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, et al.Branched iliac bifurcation: 6 years experience with endovascular preservation of internal iliac artery flow[J].J Vasc Surg, 2007(46):204-210.

[23] Friedman SG, Wun H.Hypogastric preservation with Viabahn stent graft during endovascular aneurysm repair[J].J Vasc Surg, 2011(54):504-506.

[24] Heckenkamp J, Brunkwall J, Luebke T, et al.Novel

chimney graft technique or preserving hypogastric flow in complex aortoiliac aneurysms[J].J Cardiovasc Surg, 2012(53):773-776.

[25] Yoshida Rde A, Yoshida WB, Kolvenbach R, et al.Modified "stent-graft sandwich"technique for treatment of isolated common iliac artery aneurysm in patient with Marfan syndrome[J].Ann Vasc Surg, 2012(26):419.e7-9.

[26] Derubertis BG, Quinones-Baldrich WJ, Greenberg J, et al.Results of a double-barrel technique with commercially available devices for hypogastric preservation during aortoiliac endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg, 2012(56):1252-1259.

[27] Ricci C, Ceccherini C, Cini M, et al.Single-center experience and 1-year follow-up results of "sandwich technique" in the management of common iliac iliac artery aneurysms during EVAR[J].Cardiovasc intervent Radiol, 2012(35):1195-1200.

[28] I-Hui Wu, Chih-Yang Chan, et al.Crossover Chimney Technique to Preserve the Internal Iliac Artery in Abdominal Aortic Aneurysm With Common Iliac Artery Aneurysms[J].J ENDOVASC THER, 2013(20):298-302.

*通信作者：郭平凡，E-mail：fjxgguo@126.com