王敬濤 高不郎 王國(guó)俊 李瑞欣 張?jiān)骑w 丁恒軒

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,鄭州 450022)

食管癌在癌癥致死原因中排第6位,預(yù)后較差,5年生存率僅10%～30%[1,2]。與開(kāi)放手術(shù)相比,胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)出血少,切口感染率低,肺部并發(fā)癥少,且不影響5年生存率[3～5]。食管旁和縱隔淋巴結(jié)必須徹底清掃,以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。

在進(jìn)行胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)時(shí),為了完全切除原發(fā)腫瘤及其淋巴和血管引流系統(tǒng),要完整切除器官及其特有的系膜[7～10]。系膜內(nèi)有神經(jīng)、血管、區(qū)域淋巴引流系統(tǒng),而腫瘤直接和間接侵犯都是沿著系膜進(jìn)行的[10]。Heald等[8]1982年提出直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME),Hohenberger等[9]2009年提出結(jié)腸癌完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME),龔建平等[11～13]提出膜解剖理論和腫瘤的“第五轉(zhuǎn)移”理論。膜解剖理論提出將腫瘤與周?chē)慕钅そM織、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)和淋巴管整體切除,完整地切除腫瘤和系膜就能完全阻止瘤細(xì)胞沿著系膜內(nèi)的血管和淋巴系統(tǒng)播散。直腸癌TME、結(jié)腸癌CME以及基于膜解剖理論的胃癌D2+CME根治術(shù)均遵從這一原則,顯著改善預(yù)后[7～9,14]。

食管系膜是指食管周?chē)慕Y(jié)締組織層,這一結(jié)締組織層得到尸檢和MRI的證實(shí)[15,16]。受啟發(fā)于TME、CME和膜解剖理論,我們提出完整切除食管系膜的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù),徹底切除食管系膜及其內(nèi)容物,將包括食管系膜、食管癌、淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管和脂肪組織在內(nèi)的組織完整地切除。本研究回顧性分析2018年12月～2021年10月142例手術(shù)資料,探討膜解剖理論應(yīng)用于食管癌根治術(shù)的可行性和安全性。前10例利用納米炭示蹤原理標(biāo)記食管的淋巴引流途徑,以促進(jìn)相關(guān)淋巴結(jié)的辨別、清掃,徹底切除系膜組織及其引流淋巴結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前內(nèi)鏡食管腫瘤位于胸段食管(距離門(mén)齒20 cm至食管胃齒狀線之間),活組織病理檢查確診為食管鱗癌,胸部及全腹CT平掃+增強(qiáng)等檢查腫瘤未侵及氣管、主動(dòng)脈、肺靜脈、心包等鄰近重要器官組織,無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移;②手術(shù)順利完成,術(shù)后病理證實(shí)為R0切除。

排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受新輔助化療或放療;②探查見(jiàn)腫瘤廣泛播散轉(zhuǎn)移;③術(shù)后病理學(xué)資料不全。

本組142例,男85例(59.9%),女57例(40.1%)。年齡49～89(63.3±14.2)歲。體重48～73(63.1±8.6)kg。吞咽不利93例,上消化道出血31例,胃食管反流癥狀8例,消瘦乏力5例,胸骨后不適3例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。術(shù)前行內(nèi)鏡檢查,腫瘤位于胸部食管上段15例(10.6%),中段73例(51.4%),下段54例(38.0%),活檢病理均為鱗狀細(xì)胞癌。按照AJCC第八版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[17],Ⅰ期38例(26.8%),Ⅱ期41例(28.9%),Ⅲ期48例(33.8%),ⅣA期15例(10.6%)。合并高血壓病41例,糖尿病34例,冠心病28例,慢性阻塞性肺疾病21例,圍手術(shù)期合并癥控制良好,術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)94例,Ⅱ級(jí)46例,Ⅲ級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管,靜吸復(fù)合全麻。手術(shù)分胸腔、腹腔和頸部。前10例行食管上段黏膜下納米炭注射以標(biāo)記食管引流淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤位于胸上段及中段時(shí),先胸腔操作(俯臥位),再腹腔操作(仰臥位);當(dāng)腫瘤位于胸下段時(shí),亦可先腹腔操作,采用經(jīng)裂孔途徑進(jìn)行食管游離。

胸腔操作:俯臥位,腋中線、腋后線之間第6肋間放置10 mm trocar作為觀察孔,肩胛下第8肋間放置12 mm trocar作為主操作孔,肩胛線第5肋間放置5 mm trocar作為輔助操作孔。探查胸腔后將肺下壓,暴露后縱隔,游離并用Hem-o-lok夾閉離斷奇靜脈弓。超聲刀在食管表面切開(kāi)后縱隔膜,離斷迷走神經(jīng),在腫瘤下正常食管段游離小段食管,見(jiàn)大量白色疏松結(jié)締組織,即進(jìn)入食管固有筋膜、食管系膜與周?chē)Y(jié)構(gòu)膜間形成的融合間隙。絲帶牽引食管,沿融合間隙平面繼續(xù)上下游離食管,上至胸廓入口,下至膈肌腳,保持食管固有筋膜完整。將2 ml納米炭溶液注射到食管上段黏膜下層,將食管系膜所包繞的淋巴結(jié)與食管周?chē)窘M織一并完整游離切除(圖1)。解剖游離出左、右喉返神經(jīng),清掃左、右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)及腔靜脈窩淋巴結(jié)。右側(cè)胸腔放置24號(hào)胸管1根經(jīng)觀察孔引出。

圖1 基于膜解剖理論的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù),鏡下游離食管,注射納米炭,觀察并清掃淋巴結(jié):A.胸腔鏡下游離食管及其系膜后,將納米炭注射到食管上段黏膜下;B.胃左淋巴結(jié)著色;C.游離分割胃左系膜后,將食管、食管系膜、胃上部、胃左系膜及其系膜內(nèi)的淋巴結(jié)作為一個(gè)整體切除;D.經(jīng)胸途徑見(jiàn)食管筋膜融合間隙,食管筋膜覆蓋于食管之上,像“天使發(fā)絲”一樣;E.食管筋膜覆蓋于食管和旁邊的胸導(dǎo)管;F.食管筋膜間隙結(jié)構(gòu)圖(團(tuán)隊(duì)手繪),食管筋膜融合間隙包被食管周?chē)?其內(nèi)有胸導(dǎo)管通過(guò)

腹腔操作:改仰臥位,五孔法[18]。保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓,依次離斷胃網(wǎng)膜左、胃左、胃后及胃短血管。依據(jù)膜解剖理論,將胃上部、胃左系膜及其內(nèi)容物包括神經(jīng)、血管、淋巴系統(tǒng)等與食管系膜結(jié)構(gòu)同時(shí)完整切除[13]。肝胃間放置22號(hào)橡膠引流管1根經(jīng)右側(cè)輔助操作孔引出。

頸部操作:左頸部沿胸鎖乳突肌前緣做斜切口長(zhǎng)約5 cm,絲帶提拉食管,于預(yù)吻合處離斷食管。將胸段食管及胃拉出腹腔外,行管狀胃成形后,絲帶牽引管胃經(jīng)腹腔至頸部與食管近端做端端吻合。依次縫合各切口。

當(dāng)胸、腹腔引流液顏色為淡紅色或淡黃色且引流量<50 ml/d后拔管,術(shù)后第5～7日行上消化道造影確認(rèn)吻合口無(wú)漏出及狹窄后,開(kāi)始流質(zhì)飲食,觀察2日無(wú)不適可拆線出院。術(shù)后輔助治療參考2018年《食管癌診療規(guī)范》[19],術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次,隨訪時(shí)間截至2022年10月。

2 結(jié)果

前10例納米炭標(biāo)記,胃左系膜內(nèi)的胃左淋巴結(jié)納米炭染色(圖1B),將食管、胃上部、胃左系膜以及周?chē)馨徒Y(jié)締組織一并完整切除(圖1C)。切除淋巴結(jié)大體及病理檢查(圖2),10例均顯示胃左淋巴結(jié)染色(圖2A、D),而腹腔干淋巴結(jié)沒(méi)有染色(圖2B、E),氣管隆突下淋巴結(jié)注射納米炭之前就顯示黑染(圖2C、F)。

142例游離食管過(guò)程中全程可見(jiàn)疏松結(jié)締組織組成的筋膜融合間隙,食管系膜從胸部食管上段延伸到胃底部并與胃左系膜相連(圖1D、E),以食管系膜融合間隙為外科平面進(jìn)行胸部操作。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或開(kāi)腹,食管系膜以及食管系膜內(nèi)容物包括食管癌、食管淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管和脂肪組織、胃上部、胃左系膜及其內(nèi)的淋巴結(jié)、神經(jīng)血管、脂肪組織均作為一個(gè)整體切除。手術(shù)時(shí)間150～230(184.6±21.3)min,術(shù)中出血量20～100(46.7±16.8)ml,清掃淋巴結(jié)12～41(23.5±7.3)枚,其中97例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。術(shù)后胸腔引流時(shí)間3～10(7.1±2.5)d,經(jīng)口進(jìn)流食時(shí)間5～10(7.6±1.7)d,總住院時(shí)間9～20(14.0±4.6)d。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21.8%(31/142),包括吻合口漏7例(4.9%)(放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管及漏口引流減壓管1～2周,復(fù)查上消化道造影顯示吻合口漏愈合),吻合口狹窄9例(6.3%)(經(jīng)球囊擴(kuò)張可正常飲食),聲音嘶啞9例(6.3%)(保守治療后癥狀消失),殘胃炎6例(4.2%)(保守治療后癥狀消失)。無(wú)術(shù)后出血、乳糜漏、感染或術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

142例隨訪11～35個(gè)月,中位數(shù)26個(gè)月,無(wú)死亡,CT及上消化道造影檢查(必要時(shí)胃鏡)提示無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

根治性手術(shù)是可切除食管癌治愈的重要環(huán)節(jié),與開(kāi)放手術(shù)相比,腔鏡食管癌根治性手術(shù)出血量、切口感染率、局部復(fù)發(fā)率等均顯著降低[20,21]。盡量減少或避免癌殘留的同時(shí)進(jìn)行完整的淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵。本團(tuán)隊(duì)從胃腸道手術(shù)TME、CME理念和膜解剖理論中得到啟發(fā),將膜解剖理論應(yīng)用于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。我們觀察到:經(jīng)胸途徑或經(jīng)裂孔途徑進(jìn)行食管游離時(shí),食管外膜與周?chē)噜徑Y(jié)構(gòu)之間,有一僅含白色疏松結(jié)締組織的間隙(圖1D、E),與直腸TME手術(shù)中,進(jìn)入“神圣平面”時(shí)所見(jiàn)的“天使發(fā)絲”結(jié)構(gòu)相似[22],沿此平面可上下游離整段食管,上至頸部,下至食管裂孔,且當(dāng)采用經(jīng)裂孔途徑時(shí),這一層面更容易進(jìn)入。

復(fù)習(xí)食管的解剖結(jié)構(gòu)和胚胎發(fā)育過(guò)程,此間隙應(yīng)為食管外膜(食管的固有筋膜)與周?chē)M織表面的漿膜(如心包、壁層胸膜等)相貼形成的僅由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的融合間隙,此處的食管外膜與直腸固有筋膜類(lèi)似。從胚胎發(fā)育學(xué)角度,食管和胃均由前腸器官發(fā)育而來(lái),應(yīng)存在共同系膜[23]。Hwang等[23]研究10個(gè)胚胎和9個(gè)胎兒食管組織切片,觀察到食管存在系膜結(jié)構(gòu),胚胎期前18周可見(jiàn)存在于食管與主動(dòng)脈之間,隨著胚胎繼續(xù)發(fā)育,食管系膜在胎兒出生后可能與周?chē)M織融合或消失。Cuesta等[24]觀察到食管與降主動(dòng)脈之間存在雙層膜結(jié)構(gòu),即食管系膜?；谝陨侠碚?結(jié)合臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為食管周?chē)嬖谙的?術(shù)中所見(jiàn)間隙為食管系膜、固有筋膜與周?chē)M織漿膜相貼,在發(fā)育過(guò)程中發(fā)生退化和融合,由少量疏松結(jié)締組織連接形成的融合間隙,可將這一間隙理解為食管的“神圣平面”。

Matsubara[25]、Tachimori[10]、李卓毅[26]等對(duì)食管系膜進(jìn)行研究,但相關(guān)報(bào)道較少,食管癌手術(shù)層面外科解剖理念也未被重視。龔建平提出膜解剖理論[12]和腫瘤“第五轉(zhuǎn)移”理論[11],將消化道外周的系膜與筋膜結(jié)構(gòu)視為“信封”結(jié)構(gòu),提倡將腫瘤連同系膜結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)整體切除,減少系膜內(nèi)癌轉(zhuǎn)移的幾率。我們術(shù)中嚴(yán)格按照所見(jiàn)的融合間隙,即食管“神圣平面”,對(duì)食管進(jìn)行游離,完整切除食管腫瘤與周?chē)慕钅そM織、淋巴結(jié)等,將膜解剖理論成功應(yīng)用于食管癌手術(shù)。本組142例基于膜解剖的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù),出血量?jī)H(46.7±16.8)ml,手術(shù)時(shí)間僅(184.6±21.3)min,這得益于以下因素:①本組胸腔手術(shù)均取俯臥位,更有利于暴露胸段食管,便于食管游離,且在融合間隙進(jìn)行操作,可明顯加快胸腔部分的操作速度,在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間(俯臥位游離結(jié)束更換仰臥位,體位更換時(shí)間約15 min)。②由于融合間隙內(nèi)幾乎無(wú)血管穿過(guò),故術(shù)中出血量少。淋巴結(jié)清掃策略依據(jù)膜解剖理論,強(qiáng)調(diào)系膜內(nèi)淋巴結(jié)與其他“信封”內(nèi)結(jié)構(gòu)作為整體一起切除。本組總并發(fā)癥發(fā)生率為21.8%,多為吻合口相關(guān)并發(fā)癥,無(wú)乳糜漏、術(shù)后出血。

納米炭的直徑介于淋巴管和毛細(xì)血管的直徑之間,將納米炭注入食管上段黏膜下層時(shí),這些納米炭微粒只會(huì)進(jìn)入淋巴引流管內(nèi),而不會(huì)進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)[27,28]。納米炭這種特性使其用于標(biāo)記淋巴引流系統(tǒng),無(wú)副作用,在臨床和基礎(chǔ)研究中,常用納米炭標(biāo)記示蹤甲狀腺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的縱隔淋巴結(jié)[29～32]。本組前10例我們使用納米炭對(duì)食管引流淋巴進(jìn)行示蹤標(biāo)記,顯示胃左淋巴結(jié)被納米炭染色,說(shuō)明胸段食管淋巴引流到胃左系膜內(nèi)的胃左淋巴結(jié),這也就是所謂的“遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移”和“跳躍式轉(zhuǎn)移”的原因[32];而腹腔干淋巴結(jié)未見(jiàn)染色,說(shuō)明腹腔干淋巴結(jié)位于食管系膜之外。這樣,在進(jìn)行食管癌根治切除術(shù)時(shí),胃上部和胃左系膜及其內(nèi)的胃左淋巴結(jié)也應(yīng)一并切除,以減少淋巴轉(zhuǎn)移和癌殘留;而腹腔干淋巴結(jié)則無(wú)需清掃。

綜上,我們認(rèn)為,食管周?chē)嬖诳蓸?gòu)成“信封”的膜結(jié)構(gòu)(圖1F),膜解剖理論可以應(yīng)用于食管癌手術(shù)。基于膜解剖理論的胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)可靠、安全,并具有以下優(yōu)勢(shì):①在融合間隙平面進(jìn)行手術(shù)操作,術(shù)中出血少;②保持食管“信封”結(jié)構(gòu)完整,將腫瘤連同“信封”內(nèi)筋膜組織、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)與淋巴管等整體切除,減少癌殘留、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);③將胃上部、胃左系膜及其內(nèi)容物包括神經(jīng)、血管、淋巴系統(tǒng)等與食管系膜結(jié)構(gòu)同時(shí)完整切除,減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和殘留;④減少對(duì)重要結(jié)構(gòu)的損傷。但本研究隨訪時(shí)間較短,且缺乏對(duì)照組,有待大規(guī)模的前瞻性臨床研究驗(yàn)證這些結(jié)論。