魏 濱 李斌龍 徐 懋 郭向陽

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科,北京 100191)

經(jīng)鼻氣管插管主要適用于口腔內(nèi)手術(shù)操作,最大的優(yōu)勢是不影響手術(shù)視野[1]。與經(jīng)口氣管插管相比,其對咽反射的刺激較小,患者耐受性好,對預(yù)計存在困難氣道的患者也常選擇清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻氣管插管[2]。傳統(tǒng)經(jīng)鼻氣管插管操作一般采用喉鏡輔助,需要后仰患者頭部顯露聲門,對于頸椎活動受限者插管難度顯著增加。除此之外,氣管導管需盲探性從鼻后孔通過,增加鼻腔損傷的風險[3]。纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,FOB)是引導經(jīng)鼻氣管插管的有效工具,但存在設(shè)備昂貴及光導纖維易損壞,兼具有操作相對耗時、學習曲線漫長的缺點,臨床中應(yīng)用具有局限性[4]。視可尼喉鏡(shikani optical stylet,SOS)是一種半硬式高分辨率光學纖維內(nèi)鏡,獨特設(shè)計在于硬鏡身,具有可塑性,能適應(yīng)不同的咽喉曲線。SOS兼具光棒和纖維支氣管鏡的長處,可安全用于引導經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管操作[5]。本研究通過回顧性分析我院不同引導方式經(jīng)鼻氣管插管術(shù)患者的臨床資料,評價SOS引導經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)缺點并總結(jié)操作技巧,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2022年12月我院經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下?lián)衿诙呛砜苹蚬强剖中g(shù)患者60例。女23例,男37例。年齡(42.8±13.0)歲。BMI 20.9±2.6。耳鼻喉科腭咽成形術(shù)13例,聲帶腫物切除術(shù)16例,扁桃體切除術(shù)19例;骨科脊柱矯形手術(shù)12例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級35例,Ⅱ級21例,Ⅲ級4例。依據(jù)不同麻醉醫(yī)生采取其最為熟悉的引導方式分為3組,分別為視頻喉鏡引導(V組)、FOB引導(F組)和SOS引導(S組)。3組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

病例選擇標準:經(jīng)鼻氣管插管全麻下接受擇期手術(shù)治療,無凝血功能障礙,無嚴重心肺疾病的患者。排除標準:合并顱底骨折、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、隆鼻手術(shù)史。

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉前輸注乳酸鈉林格氏液3～5 ml/kg,靜脈注射東崀菪堿0.3 mg。患者仰臥位,1%麻黃堿滴鼻3次收縮鼻黏膜血管,用浸有2%利多卡因棉簽擴張、探查鼻腔,確定適合氣管插管的側(cè)別。男性患者選取內(nèi)徑6.5 mm加強型氣管導管,女性患者選取內(nèi)徑6.0 mm加強型氣管導管。面罩吸氧去氮3 min后,采用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg或順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg進行麻醉誘導,待骨骼肌松弛藥物起效后進行氣管插管,機械通氣。

V組:麻醉醫(yī)師站于患者頭側(cè),先將氣管導管置入患者通暢側(cè)鼻腔,盲探通過鼻后孔后,在HC視頻喉鏡輔助下完成氣管插管操作。若遇到氣管導管置入聲門困難,可以聯(lián)合喉外部壓迫和(或)插管鉗協(xié)助。

F組:麻醉醫(yī)師站于患者頭側(cè),先潤滑F(xiàn)OB和氣管導管,將氣管導管套于FOB上。隨之將FOB置于通暢側(cè)鼻孔內(nèi),明視下通過下鼻道,出鼻后孔,越過聲門進入氣管內(nèi)直至隆突上方,最后將氣管導管沿FOB輕柔地推入氣管。

S組:麻醉醫(yī)師站于患者左側(cè),依據(jù)咽腔結(jié)構(gòu)對SOS塑形,使鏡身貼合咽喉腔的角度,隨后將氣管導管套至SOS引導芯上,保持氣管導管略長于引導芯0.5 cm,固定氣管導管于SOS。將SOS置于患者通暢側(cè)鼻腔,目鏡直視下經(jīng)過下鼻道,出鼻后孔。此時,操作者左手拇指置于患者口內(nèi),余4指置于患者下頜處。輕提患者下頜,觀察到會厭、聲門后,繼續(xù)進鏡至聲門處,保持鏡體前端與氣管長軸平行。左手松開患者下頜,輕柔將氣管導管送入氣管內(nèi)。

1.3 觀察指標

①喉部顯露情況采用Cormack-Lehane分級法[6]評估:聲門完全顯露,Ⅰ級;聲門部分顯露,可見聲門后半部分,Ⅱ級;僅可見會厭,Ⅲ級;未見會厭,Ⅳ級。②在氣管插管過程中、插管后和拔管后對鼻出血嚴重程度分級:無鼻出血,視野內(nèi)未見血性液體;輕度,患者分泌物內(nèi)有少量血性液體或視野內(nèi)可見少量血性液體;重度,視野內(nèi)持續(xù)滲血或需要壓迫止血。③氣管插管操作時間超過90 s或插管過程中出現(xiàn)脈搏血氧飽和度<92%,暫停操作,實施純氧下面罩加壓輔助通氣。2次氣管插管嘗試不成功定義為該方法氣管插管失敗,改用其他方法引導氣管插管。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

3組患者喉顯露分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。V組2例Cormack-Lehane Ⅲ級嘗試2次氣管插管失敗,改為FOB引導完成氣管插管,3組患者氣管插管成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S組1例需助手改變頭頸部體位完成氣管插管操作,V組7例需借助插管鉗或喉外壓完成氣管插管操作,F組所有患者均需要助手協(xié)助托起患者下頜完成氣管插管操作。3組患者完成氣管插管時間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。3組鼻出血程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),3組患者鼻咽部疼痛、鼻塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表2 3組患者喉顯露分級和氣管插管情況比較[n=20,M(P25,P75)]

表3 3組氣管插管并發(fā)癥比較(n=20)

3 討論

SOS是一種半硬式高分辨率光學纖維內(nèi)鏡,獨特設(shè)計在于硬鏡身,兼具可塑性和光棒及FOB的長處[5]。SOS引導經(jīng)鼻氣管插管可以直視插管路徑,不僅可以從解剖“曲折”的鼻咽腔內(nèi)找出正確的路徑,還可以避免盲探操作下對“易出血區(qū)”、淚襞和咽鼓管咽口等重要結(jié)構(gòu)的損傷[4]。麻醉狀態(tài)下患者肌肉松弛,舌體、軟腭等軟組織結(jié)構(gòu)在重力作用下貼近咽后壁,使SOS或FOB通過鼻后孔進入口咽腔后視野狹小甚至無視野,增加窺喉難度。此時,僅需輕輕上抬患者下頜,口咽腔空間即刻寬敞,會厭及聲門結(jié)構(gòu)也將呈現(xiàn)于視野中,喉顯露程度提高,更便利于氣管插管操作。因此,SOS和FOB引導經(jīng)鼻氣管插管具有更高的成功率,與本研究結(jié)果相一致。SOS引導經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)勢之一為單人即可完成上述操作,FOB需要助手協(xié)助完成,因此,SOS操作更為簡便,這也是SOS引導經(jīng)鼻氣管插管耗時較FOB更短的原因之一[4,5]。利用患者頸椎X線平片、CT或MR等影像學資料對SOS鏡身進行塑形,達到更貼合患者鼻咽腔角度的目的,也有利于提高其引導經(jīng)鼻氣管插管的成功率。SOS引導經(jīng)鼻氣管插管在臨床中還具有以下優(yōu)勢:首先,不依賴患者的張口度,也不像視頻喉鏡會損傷牙齒及口腔內(nèi)軟組織;其次,不受限于患者頭頸活動度,對于頸椎制動患者優(yōu)勢明顯;最后,完全在明視下完成氣管插管操作,最大程度降低對鼻腔、會厭、聲門及周圍組織的損傷。

鼻黏膜損傷和鼻出血是經(jīng)鼻氣管插管最常見的并發(fā)癥。本研究V組患者鼻出血發(fā)生率65%(13/20),顯著高于F組25%和S組30%(P<0.05)。鼻黏膜損傷及鼻出血處置的重點在于預(yù)防,熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,選擇合適的氣管導管和充分的鼻腔至關(guān)重要[7]。質(zhì)地柔軟的加強型氣管導管作為首選,其導管內(nèi)徑不可過小,否則SOS和FOB通過困難無法進行引導插管,同時也會增加氣道阻力,不利于實施機械通氣。氣管導管內(nèi)徑過大,存在置入困難和鼻黏膜損傷風險增加的可能。充分的鼻腔準備很重要,選擇通暢側(cè)鼻腔,采用血管活性藥物收縮鼻黏膜血管,利用潤滑劑充分潤滑鼻腔。氣管插管操作動作輕柔,最好在明視下進行,若遇阻力適當調(diào)整方向,禁忌使用暴力操作。V組患者氣管導管經(jīng)鼻腔盲探性通過下鼻道后出鼻后孔,隨后在可視喉鏡輔助下完成氣管插管。這意味著氣管導管在出鼻后孔之前既缺乏工具引導又不可明視操作,增加鼻黏膜損傷及鼻出血的風險[8]。因此,經(jīng)鼻氣管插管最好在可視工具引導下完成。相較于FOB昂貴的設(shè)備費用和漫長的學習曲線,SOS引導氣管插管具有簡便易學的優(yōu)勢,值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示SOS引導經(jīng)鼻氣管插管較可視喉鏡可顯著改善患者喉顯露分級,并不增加鼻部并發(fā)癥的發(fā)生風險。同時,SOS引導經(jīng)鼻氣管插管的喉顯露分級和氣管插管成功率與FOB引導相當,SOS引導具有操作耗時更短的優(yōu)勢,提示SOS引導經(jīng)鼻氣管插管可以提供良好的喉顯露,取得滿意的氣管插管成功率而不增加氣管插管不良反應(yīng),整體表現(xiàn)與FOB相當,但操作完成時間更短,可視為一種安全而有效的經(jīng)鼻氣管插管方式。但SOS引導經(jīng)鼻氣管插管畢竟屬于一種可視硬鏡引導方法,是否存在鼻黏膜的損傷尚需更大樣本證實。