于鵑鵬 秦珊珊 郁勝勝 高迎春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院婦科,淮安 223300)

宮頸癌是危害全球女性健康的最常見的癌癥類型之一,發(fā)病率和病死率次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌[1]。2020年全球新發(fā)宮頸癌病例約60.4萬,死亡約34.2萬[2]。國內(nèi)每年新增宮頸癌病例約14萬,死亡約3.7萬[[3],嚴(yán)重威脅女性身體健康。廣泛性子宮切除(radical hysterectomy,RH)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期宮頸癌[國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)2018分期ⅠA2～ⅡA期]的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,子宮深靜脈全程游離并在其回流入髂內(nèi)靜脈前夾閉是廣泛性子宮切除(即C型子宮切除)主韌帶切除足夠的重要解剖學(xué)標(biāo)志[4]。2021年Horie等[5]報道一種新的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)尋找子宮深靜脈的方法。我院手術(shù)團(tuán)隊借鑒該方法,在手術(shù)開始即尋找子宮深靜脈,并進(jìn)行改進(jìn),形成獨(dú)特的子宮深靜脈入路腹腔鏡下C型宮頸癌根治術(shù)。2021年2月～2022年12月我們對58例宮頸癌行腹腔鏡下深靜脈入路C型宮頸癌根治術(shù),效果滿意,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組58例,年齡29～75歲,(53.6±10.2)歲。BMI 23.0±2.4。接觸性陰道流血25例,血性白帶10例,常規(guī)宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)23例。術(shù)前歐洲癌癥研究治療組織(European Organization of Research and Treatment of Cancer,EORTC)生活質(zhì)量核心30問卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)[6]評分(47.1±7.6)分。術(shù)前宮頸活檢病理:腺癌9例,神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例,鱗癌48例。根據(jù)2018年FIGO 分期[7]:ⅠB1期12例,ⅠB2期 20例,ⅠB3期9例,ⅡA期17例。15例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病和冠心病,術(shù)前控制良好,滿足手術(shù)條件。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)合病理學(xué)診斷、婦科檢查及MRI診斷為宮頸癌ⅠB1～ⅡA期(婦科檢查需由同一位主任和副主任醫(yī)師完成,影像學(xué)讀片由同一位影像科主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核);②術(shù)前評估能耐受全麻以及手術(shù);③凝血指標(biāo)正常,無生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心、腎、肝等臟器嚴(yán)重合并癥;②術(shù)前接受新輔助化療或放療;③存在手術(shù)禁忌證;④有其他主要腹部手術(shù)史。

1.2 方法

由同一診療團(tuán)隊完成手術(shù)及圍術(shù)期管理治療。氣管插管全身麻醉,取膀胱截石位,在臍部置入氣腹針充入CO2,建立氣腹(壓力12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)。切開臍部皮膚約1 cm,置入trocar及鏡頭,探查全腹腔無明顯異常后行腹部其余穿刺點,穿刺點部位的選擇同常規(guī)宮頸癌根治術(shù)。進(jìn)腹后用雙極凝閉雙側(cè)輸卵管峽部,在宮底以 1-0薇喬行八字形縫合,于結(jié)上方做一套圈,從恥骨上2 cm處做一輔助孔,置入持針器夾持套圈用于懸吊子宮。廣泛全子宮切除術(shù):①腹腔鏡下直接定位子宮深靜脈,在闊韌帶后葉定位輸尿管,打開輸尿管正上方表面腹膜,分離輸尿管后向內(nèi)側(cè)牽拉,分離輸尿管外側(cè)的疏松結(jié)締組織,首先暴露子宮動脈,由于子宮動脈和子宮深靜脈幾乎平行走行,順著子宮動脈背側(cè)分離結(jié)締組織可逐漸暴露子宮深靜脈(圖1A)。將包繞子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結(jié)組織切除并單獨(dú)送病理檢查(圖1B)。繼續(xù)向膀胱方向追蹤子宮深靜脈,可以看到膀胱上靜脈(有可能2～3支)。血管夾雙重夾閉子宮深靜脈及其屬支和膀胱上靜脈(圖1C、D)。②夾閉子宮深靜脈后,在輸尿管的外上方完全解剖子宮動脈,然后在其髂內(nèi)動脈分叉處將其夾閉;如果切除附件,則在子宮動脈夾閉后,高位分離卵巢動(靜)脈并夾閉。③宮頸周圍間隙、主骶韌帶以及膀胱宮頸韌帶處理同標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌根治術(shù),在距穹隆3.0 cm處套扎線套扎陰道前后壁,環(huán)行切開陰道壁,標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi),從陰道內(nèi)完整取出。清掃盆腔淋巴結(jié):由髂總動脈開始,由上而下,由外到內(nèi)清除髂總、髂內(nèi)、髂外血管周圍及閉孔窩內(nèi)的淋巴脂肪組織,置入標(biāo)本袋內(nèi);清掃腹主動脈旁淋巴結(jié):沿左右側(cè)髂總動脈向上打開腹主動脈表面血管鞘達(dá)腸系膜下動脈水平,由上而下、由淺入深分離下腔靜脈表面淋巴結(jié),腹主動脈右側(cè)旁淋巴結(jié),同時暴露腸系膜下動脈及下腔靜脈右側(cè)及腹主動脈左側(cè)的上段輸尿管并避開,清除淋巴結(jié)后置入標(biāo)本帶內(nèi),從陰道取出所有標(biāo)本?？p合陰道殘端。用生理鹽水沖洗盆腹腔檢查無明顯出血后,43 ℃蒸餾水留置腹腔20 min后吸凈,放置腹腔引流管。

圖1 A.打開輸尿管正上方表面腹膜,分離輸尿管周圍筋膜組織,向膀胱方向分離,暴露子宮深靜脈;B.切除包繞子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結(jié)組織;C,D.血管夾雙重夾閉子宮深靜脈及其屬支和膀胱上靜脈(藍(lán)色箭頭指輸尿管,橙色箭頭指子宮深靜脈,綠色箭頭指膀胱上靜脈)

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h,根據(jù)患者具體情況拔除引流管,鼓勵患者盡早下床活動。患者出院后囑其定期門診復(fù)查殘端液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV、婦科陰道B超、鱗狀細(xì)胞抗原及盆腔MRI共5項檢查?；颊呔C合治療結(jié)束后由團(tuán)隊專職醫(yī)師負(fù)責(zé)通過電話及微信平臺指導(dǎo)患者至手術(shù)主任門診,定期進(jìn)行規(guī)范化的腫瘤隨訪,追蹤患者檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(術(shù)區(qū)消毒至皮膚切口縫合完畢),術(shù)中出血量,淋巴結(jié)清掃數(shù)目、留置導(dǎo)尿管時間(術(shù)后14 d拔除尿管,并測定膀胱殘余尿量,若為陰性拔管,若為陽性,繼續(xù)保留尿管)、肛門排氣時間、抗生素使用時間、拔除腹腔引流管時間(拔除標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)2 d 24 h腹腔引流液總量<200 ml即可拔除)、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):患者恢復(fù)正常飲食3 d,可自主下床活動,手術(shù)切口無感染征象,無需要住院處理的合并癥及并發(fā)癥)。并發(fā)癥:術(shù)后觀察患者有無切口感染、深靜脈血栓、泌尿系漏情況。生存質(zhì)量:參照EORTC QLQ-C30量表[7]評估術(shù)前、術(shù)后3個月生存質(zhì)量,該量表為問卷形式自評量表,共涉及功能領(lǐng)域(情緒、角色、社會功能及認(rèn)知)、癥狀領(lǐng)域(惡心、嘔吐、疲勞、疼痛)及總體健康3個維度,總分100分,生存質(zhì)量與分?jǐn)?shù)高低呈正相關(guān);術(shù)后病理升級以及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間 (307.2±54.1)min,術(shù)中出血量中位數(shù)50(20,100)ml,淋巴結(jié)清掃數(shù)目(26.3±6.9)枚,13例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1～11枚,中位數(shù)2枚。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間(20.6±4.7)d,拔除腹腔引流管時間(9.4±4.1)d,肛門排氣時間(36.7±4.1)h,抗生素使用時間(9.2±4.2)d,住院時間(13.4±2.6)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%(2/58),包括術(shù)后泌尿系漏1例,深靜脈血栓1例。EORTC QLQ-C30評分較術(shù)前顯著升高[(78.6±10.7)分vs.(47.1±7.6)分,t=17.177,P=0.000]。

2.2 術(shù)后病理

13例因淋巴結(jié)陽性導(dǎo)致術(shù)后病理分期升級,其中盆腔淋巴結(jié)陽性占10.3%(6/58),宮旁淋巴結(jié)陽性占5.2%(3/58),腹主動脈旁淋淋巴結(jié)陽性占6.9%(4/58)。

2.3 隨訪

隨訪截止時間2023年3月,58例隨訪4～25個月,(13.5±6.2)月,婦科檢查、陰道殘端TCT及HPV檢查、鱗狀細(xì)胞抗原檢測及盆腹腔MRI檢查無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡下子宮深靜脈入路C型宮頸癌根治術(shù)不僅結(jié)合腹腔鏡空間感明顯、放大和術(shù)野清晰的優(yōu)勢,手術(shù)開始時即尋找子宮深靜脈,全程游離并結(jié)扎子宮深靜脈降低術(shù)中癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[8]。我們借鑒這一術(shù)式開展58例,并在臨床實踐中進(jìn)行改進(jìn)。我們體會定位、分離輸尿管后,可以首先暴露子宮動脈,由于子宮動脈和子宮深靜脈幾乎平行走行,沿子宮動脈背側(cè)分離結(jié)締組織可逐漸暴露子宮深靜脈。改進(jìn)后的優(yōu)點:① 子宮動脈比較表淺,容易暴露;②能夠盡可能保留輸尿管的系膜(尿管板),保證輸尿管的血供和尿管板下方的腹下神經(jīng)平面。術(shù)中子宮主要的供血和回流血管均被夾閉但并不立即切斷,而是作為后面手術(shù)的解剖標(biāo)志,子宮主要血管夾閉后,也大大減少后面手術(shù)步驟的出血。同時我們遵循2020年更新的《子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國專家共識》[9],嚴(yán)格掌握宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的指征,注意術(shù)中無瘤原則,推薦“提吊舉宮法”,避免對腫瘤組織的擠壓;陰道離斷前封閉腫瘤組織下方的陰道;切除的淋巴結(jié)組織置入標(biāo)本袋中取出;注射用水沖洗腹腔等。術(shù)前充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險,尊重患者及家屬的選擇。

腹腔鏡深靜脈入路C型宮頸癌根治術(shù)出血量明顯少于腹腔鏡下常規(guī)入路手術(shù)[10],考慮與在手術(shù)開始第1步即尋找子宮深靜脈并夾閉其屬支,使解剖結(jié)構(gòu)以及手術(shù)視野更加清晰,同時可以避免整體處理主韌帶造成的血管鉗夾不全引發(fā)的大量出血,且可以減少接下來處理膀胱宮頸韌帶的出血。術(shù)后保留尿管時間與張婷等[4]報道的深靜脈入路術(shù)后拔除尿管時間大致相當(dāng),考慮可能與以下2個因素有關(guān):①大部分病例未保留盆腔自主神經(jīng),而是行C2型子宮切除術(shù),導(dǎo)致膀胱的血供以及盆腔自主神經(jīng)功能受到影響;②新術(shù)式前期開展時,發(fā)生拔除尿管失敗的病例,后續(xù)階段沒有短期內(nèi)嘗試拔除尿管,盡量保留到3～4周拔除。隨著臨床經(jīng)驗的積累,我們將在術(shù)中對于合適的病例嘗試保留盆腔自主神經(jīng)以及術(shù)后盡早嘗試性的拔除尿管。泌尿系漏是宮頸癌手術(shù)常見的并發(fā)癥。本術(shù)式由于在初始階段即精細(xì)分離子宮深靜脈及其屬支、膀胱上靜脈,逐根夾閉、切斷,減少處理主韌帶及膀胱宮頸韌帶時的出血,提高手術(shù)的安全性。對于術(shù)后病理分期升級,3例是因?qū)m旁淋巴結(jié)陽性導(dǎo)致由早期宮頸癌升級為ⅢC期,對于這些病例需做后續(xù)放化療。既往對宮旁淋巴結(jié)的認(rèn)識不足,導(dǎo)致部分有宮旁淋巴結(jié)陽性的晚期宮頸癌患者被誤診,貽誤治療時機(jī)。精細(xì)分離子宮深靜脈及其屬支后切除子宮深靜脈周圍的宮旁淋巴結(jié)組織,符合單獨(dú)切除宮旁淋巴結(jié)(parametrial lymph node,PLN)理念,提高PLN檢出,避免遺漏轉(zhuǎn)移[11],使患者后續(xù)得到有效的綜合治療,改善預(yù)后。

近年來,宮頸癌逐漸呈年輕化[12,13]。臨床上主要開展廣泛性子宮切除術(shù),但此類術(shù)式切除范圍較大,易損傷血管及神經(jīng),最終影響患者的生活質(zhì)量[14,15]。腫瘤臨床治療的兩大目標(biāo)包括改善生存質(zhì)量及提高生存率。本組58例術(shù)后3個月EORTC QLQ-C30評分較術(shù)前明顯升高(t=17.177,P=0.000)。Lee等[16]認(rèn)為由于宮頸癌根治性手術(shù)對盆腔自主神經(jīng)的損傷引起術(shù)后膀胱(如尿失禁、排尿困難等)、直腸(腸脹氣、便秘、大便失禁等)及性功能障礙等問題。2017年更新的Querleu-Morrow分型再次強(qiáng)調(diào)C1型手術(shù)為主流手術(shù)[17],但由于盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,到目前為止C1型手術(shù)仍然缺乏手術(shù)技術(shù)和程序的標(biāo)準(zhǔn)化,僅有少部分研究[18～21]對其療效進(jìn)行報道。子宮深靜脈入路由于手術(shù)初始階段即暴露清楚全程的子宮深靜脈走行,也適用于C1型子宮切除,暴露子宮深靜脈后,減少因為對盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢辨識不清造成的盆腔自主神經(jīng)損傷。生存率與患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相關(guān),本組隨訪(13.5±6.2)月,無復(fù)發(fā),由于隨訪時間相對較短,仍需進(jìn)一步臨床觀察了解長期生存率。

綜上所述,腹腔鏡下深靜脈入路C型宮頸癌根治術(shù)療效確切、安全可靠。本組病例數(shù)少,后續(xù)我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長觀察時間,做更深入的分析。