唐鶴，張敏，劉玉和

前交叉韌帶(ACL)損傷常發(fā)生于15～30 歲人群，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷、急性交通事故等。由于損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變和功能不穩(wěn)，需手術(shù)治療[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)(ACLR)目前應(yīng)用廣泛，可以幫助患者恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平[2]。研究表明，許多因素會(huì)影響前交叉韌帶重建術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)(RTS)，包括年齡、性別、體能素質(zhì)及心理因素[3-5]。其中心理因素在前交叉韌帶損傷時(shí)、術(shù)后康復(fù)過(guò)程中均產(chǎn)生重要影響[6]。膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致患者機(jī)體功能明顯下降，普遍處于焦慮、憂郁情緒狀態(tài)，與此同時(shí)患者消極的心理也會(huì)影響機(jī)體的康復(fù)進(jìn)程。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，研究表明社會(huì)支持作為一種個(gè)體利用的外部資源，能夠在應(yīng)激狀態(tài)下為個(gè)體提供保護(hù)作用，與多種疾病術(shù)后康復(fù)有密切相關(guān)性[7-8]。因此本研究根據(jù)前交叉韌帶重建術(shù)后患者康復(fù)期間心理特征、康復(fù)效果和社會(huì)支持之間的相關(guān)性，針對(duì)性提出治療方案，為臨床護(hù)理工作提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2020年1 月至10 月于遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院就診行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～45 歲；意識(shí)清楚，能正確閱讀和作答；第一次進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；有前交叉韌帶重建史；術(shù)前合并膝關(guān)節(jié)其他重大損傷(即Ⅲ級(jí)副韌帶損傷，Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷)。所有研究對(duì)象均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 包括年齡、性別、文化層次、婚姻狀況等。

1.2.2 前交叉韌帶-傷后回歸運(yùn)動(dòng)量表(ACL-RSI)ACL-RSI 共有12 個(gè)條目，包括情感(5 項(xiàng))、對(duì)運(yùn)動(dòng)的自信(5 項(xiàng))和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2 項(xiàng))內(nèi)容[9]。專門(mén)用于評(píng)估交叉韌帶損傷或重建術(shù)后的心理特征而開(kāi)發(fā)的量表，0 分表示最小，10 分表示最大。前交叉韌帶重建術(shù)后患者ACL-RSI 評(píng)分增加，提示患者在康復(fù)過(guò)程中態(tài)度積極。

1.2.3 患者術(shù)后康復(fù)效果量表 中文版Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[10]，該量表包括上肢功能評(píng)定指標(biāo)8 項(xiàng)、下肢功能評(píng)定指標(biāo)6 項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為3 個(gè)等級(jí)，0 分：不能完成；1 分：部分完成；2 分：充分完成?？偡譃?00 分，本研究采用下肢功能評(píng)定量表，總分為0～34 分，得分越高，下肢功能恢復(fù)越良好。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS) 由肖水源于1986 年編制[11]，該量表共有10 個(gè)條目，包含主觀支持、客觀支持及支持利用度3 個(gè)維度，量表總分為66 分，總分≤22分表示社會(huì)支持處于低水平；23～43 分社會(huì)支持處于中度水平；44～66 分社會(huì)支持處于高水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件及AMOS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果間相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行分析；采用AMOS 22.0 構(gòu)建以社會(huì)支持為中介變量的擬合模型，并驗(yàn)證其中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 本研究共調(diào)查210 例交叉韌帶重建術(shù)后患者，其中男106 例，女104 例，平均年齡(32.15±5.60)歲，已婚58 例，文化層次小學(xué)28 例，初中62 例，高中72 例，大學(xué)及以上48 例。

2.2 術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果得分 患者術(shù)后對(duì)重返運(yùn)動(dòng)心理現(xiàn)狀總得分為(68.67±9.78)分，ACL-RSI 評(píng)分處于較高水平，提示患者心理狀況積極；康復(fù)效果總分為(19.25±7.05)分；社會(huì)支持總分為(29.93±12.23)分，各維度條目得分由高到低分別為客觀支持、主觀支持、支持利用度，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果得分(±s)單位：分

表1 術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果得分(±s)單位：分

項(xiàng)目心理特征情感對(duì)運(yùn)動(dòng)的自信風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社會(huì)支持客觀支持主觀支持支持利用度康復(fù)效果得分情況68.67±9.78 27.08±3.55 30.06±4.06 11.53±2.72 29.93±12.23 12.19±5.65 10.10±3.68 7.64±3.05 19.25±7.05

2.3 術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果的相關(guān)性分析 對(duì)重建術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，康復(fù)效果與心理特征(r=0.849)、社會(huì)支持(r=0.858)均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果的相關(guān)性分析

2.4 患者康復(fù)效果、心理特征及社會(huì)支持的中介效應(yīng)分析 應(yīng)用AMOS 22.0 軟件構(gòu)建以社會(huì)支持為中介變量的擬合模型，擬合結(jié)果顯示卡方與自由度之比(χ2/df)為2.667，χ2/df＜5，P=0.01，假設(shè)模型的擬合度良好。擬合度指數(shù)GFI=0.958，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)AGFI=0.903，擬合模型與實(shí)際數(shù)據(jù)有良好的擬合度；漸進(jìn)殘差均方根RMSEA=0.081，雖大于0.08，但仍到達(dá)可接受水平，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)NFI=0.987，增值適配指數(shù)IFI=0.992，指標(biāo)均大于0.09，模型擬合良好，見(jiàn)圖1。

圖1 社會(huì)支持中介作用擬合模型

應(yīng)用Bootstrap 法進(jìn)行中介變量檢驗(yàn)，模型結(jié)果顯示社會(huì)支持作為中介變量對(duì)康復(fù)效果直接效應(yīng)95%CI為0.132，0.512，間接效應(yīng)95%CI為0.069，0.402，均不包含0，且Sobel 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Z分別為3.76、2.06、18.06，均大于1.96，表明模型具有部分中介效應(yīng)；心理特征因素對(duì)康復(fù)效果直接效應(yīng)為0.590，心理特征因素對(duì)社會(huì)支持的直接效應(yīng)為0.90，社會(huì)支持對(duì)康復(fù)效果的直接效應(yīng)為0.32，由此結(jié)果可知心理特征因素通過(guò)社會(huì)支持對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生間接效應(yīng)為0.90×0.32=0.288，總效應(yīng)值為0.590+0.288=0.878，中介效應(yīng)占總效應(yīng)33%，見(jiàn)表3。

表3 社會(huì)支持中介效應(yīng)分析(n=210)

3 討論

3.1 前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理特征得分為(68.67±9.78)分，處于中等偏高水平，這可能與患者在前交叉韌帶損傷重建后，對(duì)重返運(yùn)動(dòng)有較高的積極性有關(guān)；患者的社會(huì)支持得分為(29.93±12.23)分，處于較低水平，與以往研究結(jié)果有差異[12]，這可能與本研究患者平均年齡較小，照護(hù)對(duì)象多為配偶，不能提供良好的心理及生理上的支持有關(guān)；本研究患者康復(fù)效果得分為(19.25±7.05)分，處于中等偏高水平，康復(fù)效果較佳。

3.2 前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理特征、社會(huì)支持與康復(fù)效果的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理特征與康復(fù)效果呈正相關(guān)，這與以往研究結(jié)果一致[13]，這可能與術(shù)后患者心理態(tài)度積極，對(duì)重返運(yùn)動(dòng)有著正面且樂(lè)觀的心理準(zhǔn)備有關(guān)，則患者康復(fù)效果佳；本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與患者康復(fù)效果呈正相關(guān)，良好的社會(huì)支持體系對(duì)患者康復(fù)有著正性影響，這與鐘偉等人[14]研究結(jié)果一致；本研究結(jié)果還顯示術(shù)后患者心理特征與社會(huì)支持呈正相關(guān)，這與Aubrey 等[15]研究結(jié)果一致，良好的社會(huì)支持促使患者積極面對(duì)疾病，減少不良情緒。

3.3 前交叉韌帶重建術(shù)后患者社會(huì)支持在心理特征與康復(fù)效果之間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持在前交叉韌帶重建術(shù)后患者心理特征與康復(fù)效果之間起到了中介作用；這一結(jié)果提示，心理特征因素不僅對(duì)康復(fù)效果起到了直接作用，還通過(guò)社會(huì)支持起到了間接作用，其中中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33%。分析原因，這可能與心理特征負(fù)面消極的患者不能充分利用社會(huì)支持有關(guān)。社會(huì)支持不僅僅是單向提供，更多的是社會(huì)交換，心理態(tài)度消沉的患者保守情緒，不與他人分享、傾訴，影響生理代謝，導(dǎo)致康復(fù)效果差；而心理態(tài)度積極的患者能更好地利用社會(huì)支持，利于身心健康促進(jìn)康復(fù)。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療衛(wèi)生保健體系應(yīng)為患者提供醫(yī)療福利，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；與此同時(shí)，家人的關(guān)心與照護(hù)能使患者感受到被愛(ài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，前交叉韌帶重建術(shù)后患者的心理特征、康復(fù)效果及社會(huì)支持之間兩兩相關(guān)，心理特征因素對(duì)康復(fù)效果有著直接和間接的預(yù)測(cè)作用，社會(huì)支持在前交叉韌帶重建術(shù)后患者之間起到中介作用。因此，今后我們應(yīng)該增加對(duì)術(shù)后患者的心理關(guān)注度，給予患者更多的社會(huì)支持，實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。