田業(yè)，歐陽建彬，陳倩，周開陸，許金菊，邱玲

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)癥狀表現(xiàn)為頸部局部僵痛，以相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)放射性麻痛為主要表現(xiàn)[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快以及各種電子產(chǎn)品的普及，CSR 的發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，頸椎病的年患病率為30%，其中有72%的患者具有神經(jīng)根癥狀[2]，其機制研究尚未明確，進一步研究對臨床診療有著指導(dǎo)意義。

1 針刺治療CSR相關(guān)發(fā)病機制研究進展

CSR 的主要臨床表現(xiàn)為頸部僵痛，同時伴有上肢放射性麻痛。其發(fā)病機制主要以頸神經(jīng)根或頸部背根神經(jīng)節(jié)受到壓迫，致使局部血流動力學(xué)異常、產(chǎn)生炎性反應(yīng)、神經(jīng)上行或下行通路產(chǎn)生異常信號，從而誘發(fā)疼痛、麻木等相關(guān)臨床癥狀。目前針刺治療CSR 現(xiàn)有發(fā)病機制相關(guān)研究進展如下。

1.1 針刺可改善血流動力學(xué)異常 由于患者長期保持不良體位，致使局部深層肌群持續(xù)受力，頸椎發(fā)生退行性改變，產(chǎn)生骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎間孔部鉤突關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突病變，造成局部血流流動性變差，繼發(fā)炎癥腫脹，壓迫脊神經(jīng)前支；同時鉤突關(guān)節(jié)異常增生，影響局部血流量，亦可造成神經(jīng)根壓迫。陳英華等[3]通過運用浮針治療CSR，可改善患處局部血供，增強局部代謝，減輕神經(jīng)根水腫，進而緩解疼痛。徐彥龍團隊[4]表明運用針刺可以改善患處局部血流速度，緩解頸部肌肉痙攣，改善項韌帶鈣化，修復(fù)病損部位。相關(guān)研究表明通過針刺肩頸部穴位，可刺激局部血流速度，調(diào)節(jié)特異性免疫與非特異性免疫，能夠抑制小膠質(zhì)細胞激活，改善中樞神經(jīng)疼痛，從而減輕疼痛癥狀[5]。

1.2 針刺可降低血清炎癥細胞因子濃度 CSR的發(fā)病與血清中的白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平密切相關(guān)，相關(guān)臨床試驗治療后試驗組與對照組的IL-6、TNF-α、IL-1β 的P值均＜0.05，兩組較治療前數(shù)值均降低，且試驗組數(shù)值均低于對照組，炎癥反應(yīng)減輕，從而進一步減輕CSR 癥狀[6-7]。中藥結(jié)合電針治療中觀察組IL-6、TNF-α、IL-1β 顯著降低。部分團隊通過針刺結(jié)合中藥治療觀察血清IL-6、IL-1β 指標(biāo)，同時檢測外周血T 淋巴細胞亞群水平，結(jié)果顯示針刺可以改善病變部炎癥吸收，降低IL-6、IL-1β指標(biāo)[8-9]。

1.3 針刺可提高中樞神經(jīng)疼痛閾值 相關(guān)研究指出通過針刺治療可以使皮膚肥大細胞影響血清素的濃度以及提高疼痛閾值，提高了腦脊液β-內(nèi)啡肽的水平，信號通路變化使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，進而緩解由于頸椎節(jié)段神經(jīng)壓迫所帶來的癥狀[10]；同時覃美相團隊等[11]所做的相關(guān)動物研究認為頸神經(jīng)脊髓背角自噬效應(yīng)蛋白Beclin-1、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志蛋白葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白-78(GRP78)表達可影響CSR 的鎮(zhèn)痛機制，大鼠頸神經(jīng)根脊髓組織自噬與凋亡因子LC3、Bax 蛋白及mRNA 影響CSR 的疼痛閾值，提高對疼痛的耐受度。同時有關(guān)研究表明，針刺能否影響所涉及相關(guān)信號通路仍需要進一步深入研究[12]。

2 針刺治療CSR相關(guān)中醫(yī)機制

CSR 屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，《素問·痹癥》“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，闡述了頸項部遭遇風(fēng)寒濕三種外邪襲表，致使局部氣血循環(huán)不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，從而產(chǎn)生肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生酸脹、困重、麻木、僵硬之感。同時《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。提出了素體本虛，正氣不固，機體腠理開闔不利，易使風(fēng)寒濕外邪侵襲腠理，不能抵御邪氣的入侵，日久致使肩頸部經(jīng)絡(luò)阻滯，從而產(chǎn)生麻木、僵硬感。

CSR 上肢麻木的復(fù)雜表現(xiàn)與頸脊髓第5、6、7神經(jīng)病理變化有關(guān)。第5 頸脊髓神經(jīng)主要支配二頭肌、三頭肌的運動反射，主導(dǎo)上臂外側(cè)面及腋神經(jīng)感覺；第6 頸脊髓神經(jīng)主要支配二頭肌、腕伸肌、肱橈肌的運動反射，主導(dǎo)前臂外側(cè)面、肌皮神經(jīng)感覺分布；第7 頸脊髓神經(jīng)主要支配三頭肌、腕屈肌、指伸肌的運動反射，主要感覺分布區(qū)域在中指。手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的循行恰好與頸脊髓神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈》“手陽明經(jīng)筋，起于大指次指之端，其支者，繞肩胛，挾脊……其?。寒?dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉，頸不可左右視。”手陽明大腸經(jīng)的循行部位與頸脊髓第5、6 神經(jīng)平面支配區(qū)域的運動、感覺、反射相吻合。第5、6 頸脊髓神經(jīng)向下延續(xù)出腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)，而手陽明大腸經(jīng)循行部位深層解剖中分布著橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂后側(cè)皮神經(jīng)、手臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)，經(jīng)絡(luò)循行的相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域與頸脊髓神經(jīng)支配區(qū)域相重合。針刺治療CSR選取手陽明大腸經(jīng)的合谷穴、曲池穴深層解剖均有橈神經(jīng)分布。《靈樞·九針十二原》“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”。合谷穴作為大腸經(jīng)原穴，可以抵御外邪的侵襲，扶助正氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的虛實，故針刺大腸經(jīng)可以有效地緩解CSR 上肢及頸項部的癥狀。

王英姿等學(xué)者[13]運用神經(jīng)干刺激療法改善上肢功能，通過刺激上肢神經(jīng)刺激點(臂叢神經(jīng)腋窩點、橈神經(jīng)肘窩點)有效地改善上肢功能障礙。手太陽小腸經(jīng)的循行部位主要為前臂內(nèi)側(cè)、上臂外側(cè)、肩胛部、頸部及頭面部。第6、7頸脊髓神經(jīng)分支出肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、尺神經(jīng)均在手太陰小腸經(jīng)循行深層解剖中分布。手太陽小腸經(jīng)后溪穴深層解剖中有尺神經(jīng)分布；同時后溪穴為八脈交匯穴之一，通督脈，交匯于頸部。針刺后溪穴，可以振奮機體陽氣，抵御外邪的侵襲，從而緩解CSR 的上肢復(fù)雜表現(xiàn)。

胸長神經(jīng)由第5～7 頸脊髓神經(jīng)根出椎間孔后合成，足少陽膽經(jīng)在頸項部循行部位與胸長神經(jīng)支配區(qū)域有相交之處[14]。相關(guān)團隊指出脊髓神經(jīng)根背角受到過多的傷害性刺激，會誘發(fā)中樞性疼痛，針刺可以改善神經(jīng)性疼痛的中樞敏化狀態(tài)[15]。CSR 頸項部位的臨床相關(guān)表現(xiàn)是否與頸脊髓神經(jīng)受到傷害刺激產(chǎn)生的中樞敏化狀態(tài)相關(guān)，有待進一步深入研究。

針刺治療CSR 主要的針刺取穴特點為局部取穴和遠端取穴，合谷、后溪、曲池、外關(guān)穴均有末梢周圍神經(jīng)分布，針刺末梢周圍神經(jīng)穴位是否可以影響頸脊髓神經(jīng)感覺、運動功能，有待進一步研究。有相關(guān)研究表明針刺遠端穴位鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部取穴，提出遠端取穴以快調(diào)控為主，通過影響脊髓、丘腦、邊緣性神經(jīng)反射，可快速治療病變部位假說，針刺治療能夠緩解CSR癥狀恰好印證了該假說內(nèi)容[16]。

3 針刺治療CSR相關(guān)可能機制

CSR 的發(fā)病機制與血清炎癥細胞因子濃度、肥大細胞、小膠質(zhì)細胞、脊髓背角神經(jīng)元等因素可能相關(guān)。CSR 疼痛表現(xiàn)的產(chǎn)生是由于外周神經(jīng)感受器受到刺激，感受器周圍神經(jīng)末梢具有受體和離子相關(guān)通道，相關(guān)通道激活后，動作電位被轉(zhuǎn)導(dǎo)到背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的傷害感受器細胞體，將信號傳導(dǎo)到大腦皮層的過程。其中脊髓背角作為信號傳遞的樞紐，在產(chǎn)生疼痛感覺的過程中起到不可或缺的作用[17]。因此，針刺治療CSR 相關(guān)可能機制與針刺鎮(zhèn)痛相關(guān)機制具有密切關(guān)系。

3.1 針刺可抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合 中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽的激活與阿片受體結(jié)合后，在大腦皮層產(chǎn)生疼痛感覺。Kissiwaa 等[18]指出阿片受體可以抑制神經(jīng)突觸谷氨酸的釋放。已有研究[19]證實針刺可抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)腦啡肽和內(nèi)啡肽與阿片受體結(jié)合，從而影響疼痛下行通路的傳導(dǎo)。通過針刺局部腧穴治療CSR，抑制中樞神經(jīng)物質(zhì)的活化，進而降低外周感受器、神經(jīng)等信號的傳遞，從而緩解其癥狀[20]。

3.2 針刺可影響脊髓背角膠質(zhì)細胞的激活 脊髓背角膠質(zhì)細胞中的小膠質(zhì)細胞與星質(zhì)細胞參與外周神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生，且參與炎性反應(yīng)的過程。小膠質(zhì)細胞作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要免疫細胞，激活后快速增殖，分泌炎性介質(zhì)，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛[21]。越來越多的證據(jù)表明，針刺可抑制小膠質(zhì)細胞的增殖與激活[22]。針刺治療CSR 的臨床選穴中，通常會選取頸部夾脊穴，通過針刺頸部夾脊穴，抑制脊髓背角神經(jīng)小膠質(zhì)細胞的免疫反應(yīng)，從而減輕CSR 相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域放射性麻痛的表現(xiàn)。

3.3 針刺可激活脊髓背角神經(jīng)元外周末梢嘌呤能機制相關(guān)受體 ATP 作為細胞內(nèi)能量釋放物質(zhì)，在酶的作用下磷酸化后產(chǎn)生ADP，并釋放能量，最終轉(zhuǎn)化為腺苷，在這一能量釋放的過程中，所產(chǎn)生的物質(zhì)均為信號分子。其中ATP 膜受體主要由兩種類型組成：配體門控陽離子通道P2X(7 種哺乳動物亞型：P2X1、2、3、4、5、6、7)和G 蛋白偶聯(lián)P2Y 受體(8 種哺乳動物亞型：P2Y1、2、4、6、11、12、13、14)[23]，相關(guān)研究認為針刺局部可引起ATP 的釋放，激活脊髓背角神經(jīng)元外周末梢嘌呤能機制相關(guān)受體(P2X3、P2X4、P2X7)等[24]。有關(guān)嘌呤能受體的激活，可影響疼痛信號上行傳遞中樞神經(jīng)元通路，從而減輕大腦皮層對疼痛的感知[25-26]。

3.4 針刺可影響肥大細胞激活 肥大細胞作為人體的免疫細胞，激活后可分泌相關(guān)細胞因子，產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)，它廣泛地分布于結(jié)締組織和黏膜層，在循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中起著至關(guān)重要的作用[27-29]。相關(guān)研究證實針刺通過機械刺激使體內(nèi)肥大細胞激活，釋放出豐富的介質(zhì)，包括組胺、血小板活化因子(PAF)、白細胞介素(IL-1、IL-13、IL-4、IL-5 等)、前列腺素D2(PGD2)、P 物質(zhì)、胰蛋白酶、血清素、緩激肽、肝素、趨化因子等[30-31]。同時，Yuan等[32]研究發(fā)現(xiàn)，穴位主要是肌間結(jié)締組織、神經(jīng)血管周圍結(jié)締組織、器官門脈和神經(jīng)周圍結(jié)締組織等富含膠原纖維的區(qū)域，肥大細胞在穴位區(qū)域較其他組織數(shù)量多，呈簇狀或者彌漫性分布。CSR 的發(fā)病機制與血清中的白介素物質(zhì)密切相關(guān)，因此通過針刺頸部周圍穴位，施加物理機械刺激，可影響肥大細胞的激活，降低頸椎局部組織的炎性反應(yīng)，緩解頸部疼痛的臨床癥狀。

4 結(jié)論

CSR 癥狀表現(xiàn)為頸部局部僵痛，以相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域出現(xiàn)放射性麻痛為主要表現(xiàn)。目前針刺治療CSR 臨床目標(biāo)主要以解決相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域的放射性麻痛為主，緩解臨床癥狀。針刺是治療多種疼痛性疾病的一種有前景的策略。目前現(xiàn)有研究表明針刺治療CSR 相關(guān)機制主要以抑制中樞神經(jīng)、脊髓背角、外周神經(jīng)、感受器信號上行與下行通路為主，減輕疼痛方面的表現(xiàn)；同時針刺局部穴位加快局部血流流速，影響肥大細胞等相關(guān)物質(zhì)的激活與釋放，抑制炎性反應(yīng)，促進炎性癥狀的吸收。目前針刺治療CSR 的現(xiàn)有機制研究之間相互關(guān)聯(lián)，然而，大部分研究僅從單一方面入手，尚未在疼痛信號上行與下行通路中形成系統(tǒng)研究。未來研究應(yīng)在現(xiàn)有機制研究基礎(chǔ)上，注重對針刺影響疼痛信號通路整體的研究。