陳倩，歐陽(yáng)建彬，許金菊，周開(kāi)陸，田業(yè)，邱玲

經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是人體內(nèi)運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路[1]?！鹅`樞·經(jīng)別》篇有言“十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起……”經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，在人體生理活動(dòng)、病理變化中發(fā)揮著重要的作用。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)特色理論，是針灸診療疾病的核心內(nèi)容[2]。近年來(lái)，針灸越來(lái)越多地運(yùn)用到了疼痛性疾病的治療當(dāng)中，并取得了較好的臨床療效。本文將以膝骨關(guān)節(jié)炎為例，淺析經(jīng)絡(luò)理論在針刺診療過(guò)程的臨床運(yùn)用方法及思路，以期為經(jīng)絡(luò)理論的臨床應(yīng)用提供參考。

1 經(jīng)絡(luò)的診察方法

《靈樞·刺節(jié)真邪》篇有云“用針者，必先診察經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！敝赋隽私?jīng)絡(luò)診察的基本方法，即審、切、循、捫、按[3]，倡導(dǎo)從多角度來(lái)收集疾病的臨床資料，拓寬臨床思維，指導(dǎo)臨床治療思路，以期提高臨床療效。

所謂審者，主要是指診察體表絡(luò)脈及皮膚顏色變化來(lái)判斷疾病的性質(zhì)[4]。誠(chéng)如《靈樞·經(jīng)脈》篇中所云“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱?！敝赋鼍植拷?jīng)絡(luò)色澤在經(jīng)絡(luò)診察中的重要意義?！鹅`樞·五音五味》篇中還提到“視其顏色，黃赤者多熱氣，青白則少熱氣，黑色者多血少氣”“血?dú)馐t充膚熱肉，血獨(dú)盛則淡滲皮膚，生毫毛?！闭f(shuō)明亦可通過(guò)局部皮膚色澤或毛發(fā)狀態(tài)以判斷局部氣血的盛衰虛實(shí)之候。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)局部紅腫，顏色鮮紅，甚者局部脈絡(luò)顯現(xiàn)者，多為實(shí)證；局部顏色暗淡者，多寒證、虛證。皮膚色澤的變化又多與局部氣血盛衰、虛實(shí)有著密切的關(guān)系。氣血虧虛者，膝關(guān)節(jié)部皮膚色澤多為蒼白；外邪侵襲，局部氣血運(yùn)行不暢，則見(jiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫；氣血瘀滯日久，則見(jiàn)色澤黯滯。

所謂切者，指切人迎、寸口、趺陽(yáng)脈等以判斷疾病的虛實(shí)盛衰，用于指導(dǎo)針刺手法操作。臨床中，膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證或虛或?qū)?，?shí)者以寒濕阻絡(luò)、濕熱痹阻、痰瘀互結(jié)為常見(jiàn)，虛者多為肝腎虧虛證[5-6]。實(shí)者脈象多為沉、緊、弦、滑數(shù)等，虛者脈象常細(xì)弱，臨床診療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，我們可通過(guò)脈象，輔助判斷患者病情的虛實(shí)之候、氣血盛衰的狀況，指導(dǎo)臨床針刺手法補(bǔ)瀉的選擇。正如《素問(wèn)·繆刺論》中提到的“凡痹往來(lái)，行無(wú)常處者，在分肉間痛而刺之，以月死生為數(shù)，用針者，隨氣盛衰，以為痏數(shù)，針過(guò)其日數(shù)則脫氣，不及日數(shù)則氣不瀉，痛已止。不已，復(fù)刺之如法?！鼻腥擞?、寸口、趺陽(yáng)脈等是判斷氣血虛實(shí)盛衰最直接的依據(jù)，痹癥痛無(wú)定處者，可以根據(jù)切脈所判斷的氣血盛衰來(lái)確定針刺治療的周期[7]。

此外，切脈還可以判斷針刺對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血的調(diào)節(jié)情況，如《標(biāo)幽賦》中就提到通過(guò)脈象判斷經(jīng)氣感應(yīng)“先詳多少之宜，次察應(yīng)至之氣。輕、滑、慢而未來(lái)，沉、澀、緊而已至?！痹卺槾糖昂螅覀兛梢詫?duì)比前后脈象的變化，以判斷針刺感應(yīng)?！鹅`樞·五色》中還提到“切其脈口，滑小緊以沉者，病益甚，在中。人迎氣大緊以浮者，其病益甚，在外。其脈口浮滑者，病日進(jìn)。人迎沉而滑者，病日損。其脈口滑以沉者，病日進(jìn)，在內(nèi)。其人迎脈滑盛以浮者，其病日進(jìn)，在外。脈之浮沉及人迎與寸口氣小大等者，病難已，病之在臟。沉而大者，易已，小為逆，病在腑。浮而大者，其病易已?！闭f(shuō)明我們可以通過(guò)對(duì)脈象的細(xì)微變化，對(duì)疾病的預(yù)后進(jìn)行推理判斷。

所謂循者，是指沿經(jīng)絡(luò)循行部位進(jìn)行診察，了解局部有無(wú)條索、結(jié)節(jié)、皮疹等。膝為宗筋之府。十二筋脈起于四肢，聚于關(guān)節(jié)[8]。膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于經(jīng)筋的收縮平衡，膝關(guān)節(jié)的病變也可表現(xiàn)在經(jīng)筋，在診治膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，我們要重視經(jīng)筋的變化。如《靈樞·三部九候論》篇中所言“上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血，以見(jiàn)通之?！薄夺樉木塾ⅰ分刑岢觥按箬讨髦蜗轮舯?。”相關(guān)研究在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，曾在大杼穴附近進(jìn)行探查，在發(fā)現(xiàn)大杼穴有條索狀物時(shí)，即采用三棱針刺絡(luò)拔罐法[9]。在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，我們不可拘泥于膝骨關(guān)節(jié)局部，可沿其所過(guò)經(jīng)絡(luò)或特定穴處進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)治療的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，以提高臨床療效。

所謂捫者，即是對(duì)局部皮膚的寒溫、潤(rùn)滑、粗糙、堅(jiān)、緊、松軟等狀態(tài)進(jìn)行判斷?！鹅`樞·皮部論》中指出“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！逼げ渴鞘?jīng)脈功能活動(dòng)反應(yīng)于體表的部位，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盛衰虛實(shí)的重要外在反應(yīng)點(diǎn)[10]。臨床中，我們可以通過(guò)捫診，感知膝關(guān)節(jié)處的皮膚狀態(tài)，以協(xié)助判斷內(nèi)在經(jīng)絡(luò)氣血的狀況，如《靈樞·經(jīng)脈》中所言“氣有余則當(dāng)脈所過(guò)者熱腫，虛則寒栗不復(fù)?！毕リP(guān)節(jié)局部紅腫熱痛者，多為氣有余；氣不足則可見(jiàn)關(guān)節(jié)部發(fā)冷，陽(yáng)氣難以恢復(fù)。

所謂按者，指對(duì)病變部位或所屬經(jīng)絡(luò)循行部位進(jìn)行按壓，詢問(wèn)有無(wú)疼痛，以尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，即所謂的阿是穴。阿是穴不僅是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，也是臨床治療疾病的重要施術(shù)部位[11]。

綜上所述，在對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行診察時(shí)，醫(yī)者需在傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切的基礎(chǔ)之上，結(jié)合對(duì)病變部位的審、切、循、捫、按以進(jìn)行綜合判斷。審膝部關(guān)節(jié)的皮膚色澤、毛發(fā)狀態(tài)及脈絡(luò)情況；捫其寒溫，感知肌膚潤(rùn)滑或粗糙，以判斷寒熱虛實(shí)之候；沿膝關(guān)節(jié)局部按壓，尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，判斷其歸經(jīng)，循經(jīng)探尋有無(wú)條索、結(jié)節(jié)、皮疹等，結(jié)合脈診變化，對(duì)疾病進(jìn)行綜合判斷。

2 辨經(jīng)絡(luò)

《靈樞·經(jīng)脈》篇中詳細(xì)記載了十二經(jīng)脈的循行部位及經(jīng)脈“是動(dòng)病”和“所生病”，為經(jīng)絡(luò)的辨別提供了詳細(xì)的參考依據(jù)[12]。其中常用的辨別方法主要包括辨位歸經(jīng)及辨病歸經(jīng)[13]。辨位歸經(jīng)主要是通過(guò)詢問(wèn)及查體發(fā)現(xiàn)疼痛部位進(jìn)行歸經(jīng)判斷的?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提及循行所過(guò)膝部的經(jīng)脈有六條，分別是“腎足少陰之脈……別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉”“肝足厥陰之脈……上腘內(nèi)廉”“脾足太陰之脈……過(guò)核后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉”“胃足陽(yáng)明之脈……以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝髕中”“膽足少陽(yáng)之脈……以下循髀陽(yáng)，出膝外廉”“膀胱足太陽(yáng)之脈……從腰中下挾脊，貫臀入腘中”。由此可推論得出，膝關(guān)節(jié)前方的病變當(dāng)多從足陽(yáng)明胃經(jīng)入手，背側(cè)則當(dāng)以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，外側(cè)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相關(guān)，內(nèi)側(cè)則屬足三陰經(jīng)。另一方面，“是動(dòng)病”和“所生病”中所提及的膝關(guān)節(jié)病變，則是辨病歸經(jīng)的重要依據(jù)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提及與膝骨關(guān)節(jié)炎病變的表述有：足陽(yáng)明胃經(jīng)的“膝臏腫痛”、足太陰脾經(jīng)的“強(qiáng)立股膝內(nèi)腫厥”、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之脈“腘如結(jié)”、足少陽(yáng)膽經(jīng)的“膝外痛”。綜上所述，在膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)中，主要涉及到的經(jīng)脈有腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)和膀胱經(jīng)，其中當(dāng)以胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)為主[14-16]。

在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，一方面，我們可以通過(guò)對(duì)其相關(guān)的經(jīng)脈進(jìn)行審、切、循、捫、按以尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，再進(jìn)行針對(duì)性的治療。正如《靈樞·九針十二原》中所言“夫善用針者，取其疾也……猶解結(jié)也?！苯?jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通絡(luò)，痰瘀凝結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，則可在經(jīng)絡(luò)上出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。運(yùn)用刺絡(luò)拔罐、熱敏灸等方法，可使經(jīng)絡(luò)氣血得以疏通，病邪自去[17]。臨床中，陳日新教授在治療膝痛患者時(shí)，就會(huì)選擇觸診膝部所過(guò)經(jīng)脈，探查其經(jīng)筋異常之處，并選擇對(duì)應(yīng)的腧穴進(jìn)行熱敏灸[18]。另一方面，根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論知識(shí)可知，針刺在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，可采取局部取穴結(jié)合辨經(jīng)取穴的方式[19]。常用的局部取穴包括：內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、阿是穴等[14]與膝部相關(guān)的經(jīng)脈有腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、肝膽經(jīng)、脾胃經(jīng)。寒濕痹阻，陽(yáng)氣虧虛，膝關(guān)節(jié)失于溫煦，則可見(jiàn)膝部冷痛，得溫痛減，配伍陽(yáng)陵泉、跗陽(yáng)等；濕熱阻滯經(jīng)脈，膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利時(shí)，配伍曲池、豐隆等；肝腎虧虛，膝部肌肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)膝關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力，隱隱作痛，治療時(shí)加用太溪、懸鐘、三陰交等；水濕內(nèi)停，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，酸楚、重著疼痛者，可選取陰陵泉、豐隆、三陰交等；病程時(shí)間長(zhǎng)或局部肌肉瘦削者，加以足三里補(bǔ)益正氣[20]。

3 小結(jié)

經(jīng)絡(luò)理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，掌握并靈活運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論到臨床的診療過(guò)程中，對(duì)提高針灸臨床診療水平有著重要的意義。在診治疾病的過(guò)程中，我們既要注重望聞問(wèn)切的運(yùn)用，也要靈活地使用審、切、循、捫、按的經(jīng)絡(luò)診察方法，多維度采集病史資料，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證、氣血陰陽(yáng)辨證、八綱辨證等辨證方法相結(jié)合的方式，制定合理的診療方案，優(yōu)化腧穴配伍，才能切實(shí)提高針灸臨床療效。