曾潔，鄭小華，孫偉，張甄

膝骨關(guān)節(jié)炎即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，是一種臨床常見的老年慢性肌骨性退行性疾病[1]。研究表明我國KOA 的患病率為8.1%[2]，65 歲以上人群患病率約50%，75歲以上人群患病率約80%。KOA 早期以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，尤其影響其步行、蹲坐等生活能力，從而影響其生活質(zhì)量[3]。目前KOA 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為本病可能與細(xì)胞炎性因子和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)等改變密切相關(guān)。臨床中本病的治療方法有手術(shù)治療和保守治療，但以保守治療為主，可能原因是手術(shù)治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。保守治療以康復(fù)治療為主，藥物治療為輔，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物其副作用較大、療效不持久，關(guān)節(jié)腔注射見效較快但較易復(fù)發(fā)，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，且成本相對(duì)較高；中醫(yī)康復(fù)治療和理療較為有效，副作用相對(duì)較小，但臨床發(fā)現(xiàn)療效不一，操作較為復(fù)雜[4]，而溫泉水療簡(jiǎn)便易行、無毒副作用，主要是通過溫泉水自身的溫?zé)帷C(jī)械、化學(xué)等理化性質(zhì)發(fā)揮其治療作用，也可結(jié)合水中運(yùn)動(dòng)、理療等治療方法，能夠較好地緩解疼痛、水腫、僵硬等臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日常生活能力，下面將對(duì)溫泉水療法治療KOA 的作用機(jī)制及影響進(jìn)行分析與總結(jié)。

1 溫泉水療法的發(fā)展歷程

我國溫泉水療的應(yīng)用歷史悠久，并與中醫(yī)相結(jié)合形成了我國獨(dú)特的文化特色。溫泉水療最開始應(yīng)用于溫泉養(yǎng)生，始于秦盛于唐，以秦始皇建立的“驪山湯”治療瘡傷為先河[5]，之后又有漢朝的沐香湯、隋唐的華清池等對(duì)于溫泉水療的應(yīng)用。北魏元茛在《溫泉頌》記載“溫泉乃自然之經(jīng)方，天地之元醫(yī)……療苦于斯水[6]?！薄端?jīng)注》中記載了31 個(gè)溫泉，其中12 個(gè)可以用于療養(yǎng)；唐太宗在《湯泉賦》記載了“每濯患于斯源，不移時(shí)而獲損”的渴望[7]；屈原《離騷》記載“浴蘭湯兮沐芳”等均表明了我國溫泉療養(yǎng)的應(yīng)用及發(fā)展過程深而久遠(yuǎn)，國外古希臘人最早記載了溫泉水療用于強(qiáng)身健體、治療疾病。

隨著溫泉的開發(fā)與應(yīng)用，近年來許多康養(yǎng)機(jī)構(gòu)及美容、養(yǎng)生場(chǎng)所等均引用了現(xiàn)代化水療設(shè)備開展溫泉水療，借助溫泉水的溫度刺激、化學(xué)刺激、機(jī)械作用等來預(yù)防、治療疾病[8]。目前溫泉水療應(yīng)用于醫(yī)療、美容、養(yǎng)生、休閑旅游等各個(gè)方面，其中醫(yī)療行業(yè)發(fā)展較快，屬于外治療法、自然療法的范疇，溫泉水療的治療形式有浸浴、淋浴、藥浴、水中運(yùn)動(dòng)等，廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、皮膚疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、疲勞、失眠及提高免疫功能等方面。許多文獻(xiàn)[8-9]記載，溫泉水療對(duì)KOA 具有較好的防治作用，能夠有效改善患者的功能和生活質(zhì)量。

2 溫泉水療對(duì)KOA 的應(yīng)用

溫泉水療是在水療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前水療在發(fā)達(dá)國家已相當(dāng)成熟[10]，在我國21 世紀(jì)前發(fā)展較慢，21 世紀(jì)后發(fā)展迅速，尤其是近年來對(duì)溫泉水療治療KOA 患者的研究不斷增多。黎英[11]發(fā)現(xiàn)溫泉浴療法對(duì)緩解KOA 的疼痛等癥狀及改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的效果顯著。楊長生等[12]通過淡溫泉浴和按摩聯(lián)合治療KOA，治療2個(gè)療程后，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到顯著改善，從而提高患者的生活質(zhì)量。劉立經(jīng)等[13]發(fā)現(xiàn)溫泉水中運(yùn)動(dòng)為主治療退行性膝關(guān)節(jié)疾病，可減少膝關(guān)節(jié)疼痛促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。陳翠蘭等[14]通過溫泉水中運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)功能障礙45 例，發(fā)現(xiàn)溫泉水中運(yùn)動(dòng)能最大限度恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，越早期實(shí)施，療效越明顯。張衍波等[15]通過溫泉泥、溫泉水加磁療治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎，發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于對(duì)照組的青霉素靜滴和阿司匹林口服治療，治愈率為64.1%。陳怡妙等[16]認(rèn)為溫泉水療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)具有較好的改善作用，可顯著提高患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低VAS 疼痛評(píng)分。上述研究均表明了溫泉水療以及聯(lián)合其他康復(fù)治療KOA，其療效顯著，能顯著提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量。

3 溫泉水療對(duì)KOA 的作用機(jī)制

溫泉水療是在水療的基礎(chǔ)上，將普通自來水改為溫泉水的治療方法，因此其作用機(jī)制必然包含水療的作用機(jī)制。

3.1 溫泉水療的化學(xué)作用機(jī)制 眾所周知，溫泉水療與常規(guī)水療的主要區(qū)別之一在于溫泉水中具有豐富的礦物質(zhì)，如碘、鈣、硫、鐵、硼等礦物質(zhì)，以及二氧化碳、硫化氫和氡氣等化學(xué)氣體[17]，而不同的地域環(huán)境中其溫泉水中的化學(xué)成分不同，含量高低不一，可分為低、中、高三種礦化溫泉。臨床發(fā)現(xiàn)[18]，溫泉水中濃度越高，其化學(xué)刺激對(duì)人體的作用越大，同時(shí)不同的化學(xué)成分對(duì)人體也有著不同的治療效果。一般而言，KOA 患者，多伴有骨關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損、肌力下降、關(guān)節(jié)炎癥等癥狀，溫泉水中的不同化學(xué)成分能對(duì)人體產(chǎn)生不同的作用機(jī)制。如溫泉水中的鈣離子，能夠減少膝關(guān)節(jié)組織滲出液，同時(shí)興奮肌肉骨骼系統(tǒng)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)局部肌張力，并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)受損的細(xì)胞、組織修復(fù)[19]；鐵離子在體內(nèi)具有促進(jìn)氧化的媒介作用，改善物質(zhì)代謝，促進(jìn)血液產(chǎn)生，增加紅細(xì)胞及血紅蛋白的數(shù)量，提高機(jī)體氧含量，從而促進(jìn)組織修復(fù)[20]；溫泉水中加入二氧化碳能夠增加血流量，擴(kuò)張血管[21]；此外溫泉水中的硫離子也能擴(kuò)張末梢血管、軟化病損組織、促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎癥的吸收等[22]。KOA患者的病因病機(jī)與炎癥細(xì)胞因子、組織代謝等因素關(guān)系密切，而溫泉水中的多種化學(xué)物質(zhì)則能夠改善這些炎癥因子、提高機(jī)體代謝能力、促進(jìn)組織修復(fù)，這可能是溫泉水療治療KOA 的部分化學(xué)作用機(jī)制。

3.2 溫泉水療的溫?zé)嶙饔脵C(jī)制 溫泉水療的優(yōu)勢(shì)之一是溫泉水自身具有一定的溫度刺激，不同國家對(duì)于溫泉水的定義不同，但多數(shù)為超過20 ℃以上，而根據(jù)水溫分類，可以分為冷型、溫型、熱型、高熱型溫泉，常規(guī)水療中也分為冷水浴、涼水浴、不感溫水浴、溫水浴和熱水浴[23]。膝關(guān)節(jié)對(duì)于溫度的感受極其敏感，且喜溫惡寒，這與中醫(yī)認(rèn)為KOA 屬于痹癥，是風(fēng)寒濕三邪夾雜而致的慢性疾病，以肝腎不足為主的觀念相符，而溫?zé)嶙饔每梢暂^好地驅(qū)寒保暖，起到補(bǔ)陽的作用，從而使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)其功能；溫?zé)嶙饔糜谙リP(guān)節(jié)，可以使膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)及其代謝加快，促進(jìn)局部炎癥因子的消除，促進(jìn)軟骨合成，減少炎癥及疼痛介質(zhì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的刺激，同時(shí)研究表明熱效應(yīng)及溫泉水的化學(xué)刺激能夠提高機(jī)體血氧濃度，增加本體感覺的刺激和輸入等作用，較好地改善KOA 患者僵硬的情況，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[24-25]。臨床中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，多數(shù)患者也可先進(jìn)行溫泉水療法后再進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，以提高患者療效，降低治療時(shí)的疼痛感。

3.3 溫泉水療的機(jī)械作用機(jī)制 水具有浮力、阻力、壓力等力學(xué)作用性質(zhì)。溫泉水療中首先利用了水的浮力，以減輕肢體的重力，減少關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力；此外下肢浸泡在溫泉水中，隨著膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，其水的阻力又可以限制膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加膝關(guān)節(jié)在溫泉水中步行、屈伸的難度，同時(shí)也能提高下肢肌力[26]；而溫泉水的靜水壓力，可以擠壓肢體，提高肢體組織彈性，加速血液和淋巴回流，消除腫脹；臨床中，溫泉水療法的水流動(dòng)力作用是一般需要通過特定儀器設(shè)備實(shí)現(xiàn)，如臨床中的渦流、氣泡等刺激提供不同的水流動(dòng)力，可以影響肢體的皮膚、肌肉、血管等組織[27]。研究表明[28-29]，漩渦式渦流提供了振動(dòng)作用，而適宜的振動(dòng)不僅作用于肢體的本體感受器和觸覺等感受器，還能促進(jìn)腦啡肽的產(chǎn)生、抑制神經(jīng)傳遞，以及激活粗纖維，緩解疼痛、松解關(guān)節(jié)粘連?？傮w而言，溫泉水的機(jī)械刺激可以改善肢體的血運(yùn)，緩解肌肉疲勞，減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，增強(qiáng)感覺輸入和刺激，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)修復(fù)，緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

3.4 溫泉水療的其他作用機(jī)制 水中運(yùn)動(dòng)可以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、提高肌力，重塑膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能的作用機(jī)制。當(dāng)前，隨著社會(huì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，康復(fù)領(lǐng)域與溫泉水療結(jié)合越發(fā)密切，臨床中，通常結(jié)合水中運(yùn)動(dòng)療法來達(dá)到治療的目的，如水中步行，可以通過浮力減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷[30]。研究表明[31]，當(dāng)水位越過人體臍部時(shí)可減少體質(zhì)量的50%，當(dāng)越過乳頭時(shí)，可減重約75%；因此通過減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷以及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，雙重作用下，不僅可以減輕疼痛、提高患者治療的積極性，同時(shí)也可以提高整體心肺功能，增強(qiáng)肌力，重新塑造膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。

中藥浴，溫泉水與中藥功效的雙重作用機(jī)制。中藥浴自古就有記載，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要治療方法之一，中藥結(jié)合溫泉水療法，可以增強(qiáng)溫泉水療的化學(xué)刺激作用機(jī)制，同時(shí)根據(jù)不同的中醫(yī)辨證，選取不同性能的中藥以調(diào)節(jié)機(jī)體的功能，其作用機(jī)制主要依據(jù)中藥的藥理性質(zhì)而定。此外溫泉水療還可以結(jié)合電療法，通過電刺激以及電離等作用機(jī)制，提高人體對(duì)溫泉水中化學(xué)物質(zhì)的吸收，提高臨床療效等。

4 結(jié)論與展望

KOA 是中老年人群的常見病、易復(fù)發(fā)性疾病，隨著我國人口老齡化的加重，將嚴(yán)重影響我國中老年人的健康與生活質(zhì)量。當(dāng)前KOA 的治療無特效藥物，仍以保守治療為主，溫泉水療作為康復(fù)治療的一種獨(dú)特技術(shù)，具有安全性、舒適、費(fèi)用低等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其溫泉水療的應(yīng)用與發(fā)展正愈發(fā)迅速，但溫泉水療對(duì)KOA 患者的研究大多處于臨床研究階段，其深入的機(jī)制與量效關(guān)系等均未完全明確，還需要未來進(jìn)一步探索與研究。

溫泉水療法的臨床應(yīng)用與開發(fā)任重而道遠(yuǎn)，溫泉水療本身具有地域特色，嚴(yán)重受到地方限制；其次，溫泉水的開發(fā)仍不夠規(guī)范合理，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合缺乏密切性；此外，溫泉水療的臨床治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及需要借助其他儀器設(shè)備等缺陷，這些因素均在一定程度上限制溫泉水療的發(fā)展。但近些年來，國家大力支持中醫(yī)發(fā)展以及推進(jìn)健康中國等相關(guān)政策的實(shí)施，促使人們?nèi)プ非蠼】?、環(huán)保、安全的治療技術(shù)，而溫泉水療具有預(yù)防、保健、治療為一體的作用，適合我國當(dāng)前發(fā)展形勢(shì)。相信在不久的將來，溫泉水療的應(yīng)用與價(jià)值將不斷被挖掘，其對(duì)于KOA 的作用機(jī)制也將得到更深層次的探索，為KOA 患者提供一種更安全有效的治療方案，同時(shí)也為我國中老年人的膝關(guān)節(jié)健康保駕護(hù)航，為建設(shè)健康中國作出貢獻(xiàn)。