徐嘉靈，徐東娥，徐佳圓，岳卉云

譫妄是老年人術(shù)后常見并發(fā)癥，是一種急性的、波動(dòng)性的、可逆的精神狀態(tài)的改變，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、意識(shí)水平紊亂、注意力不集中和睡眠-覺醒周期障礙，多發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)，總發(fā)病率在12%[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率可高達(dá)40.5%～55.9%[2]。隨著人口老齡化不斷加劇，患有髖部疾病的老年患者急劇增加[3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖部疾病的主要手段之一，可有效重建髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[4]。若術(shù)后譫妄一旦發(fā)生，則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率升高等一系列問題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。目前，我國學(xué)者已經(jīng)開展老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，但各研究結(jié)果之間存在差異，缺乏防治老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的證據(jù)支持。因此，本研究通過Meta 分析對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，以期為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的早期識(shí)別、預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pub Med、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，檢索時(shí)限從建庫至2023 年4 月。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞為“髖關(guān)節(jié)置換/髖關(guān)節(jié)假體植入/髖置換關(guān)節(jié)成形術(shù)”“譫妄”“影響因素/危險(xiǎn)因素”等；英文檢索詞為“Arthroplasty， Replacement， Hip/Hip Prosthesis Implantation/Hip Replacement，Total/Replacement，Total Hip”“Delirium”“Risk Factors/Health Correlates/Risk Score”等。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，年齡≥60 周歲；有明確的譫妄評(píng)估工具；研究探討譫妄的危險(xiǎn)因素；研究類型：病例對(duì)照研究、橫斷面研究或隊(duì)列研究；中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議、摘要、文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)告等；重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，若有分歧則尋求第三方意見。先采用NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，最后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，確定納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：作者、年份、樣本量、研究類型、譫妄評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，若有分歧則尋求第三方意見。隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，包括3 個(gè)類目，0～3 分、4～6 分、≥7 分分別為為低、中、高質(zhì)量；橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)量表，包含了11 個(gè)條目，0～3 分、4～7 分、≥8 分分別為低、中、高質(zhì)量[5]。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.4.1 軟件，以比值比(OR)和95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)量。若P＞0.1，I2＜50%為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%為研究間具有異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用轉(zhuǎn)換不同效應(yīng)模型對(duì)異質(zhì)性大的因素進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究最終納入24 篇文獻(xiàn)[6-29]，12 篇為病例對(duì)照研究[6，10-12，14-17，19-20，23，30]，12 篇為隊(duì)列研究[7-9，13，18，21-22，24-26，28-29]。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的24 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為中高等，共計(jì)6 095 例研究對(duì)象。若有2 篇及以上提到同一危險(xiǎn)因素，則提取該因素，最終共納入21 個(gè)影響因素，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果 本研究對(duì)納入的24 篇文獻(xiàn)中可進(jìn)行效應(yīng)量合并的21 個(gè)因素進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：年齡≥75 歲、疾病類型為股骨頸骨折、腦卒中史、糖尿病史、夜間睡眠時(shí)間＜6 h、術(shù)前ASA 評(píng)分、術(shù)前焦慮、術(shù)前MMSE 評(píng)分、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前白蛋白水平、血糖水平、總膽紅素水平、全身麻醉、術(shù)中失血量≥300 mL、手術(shù)時(shí)間≥90 min、麻醉時(shí)間≥2 h、術(shù)后疼痛、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平、電解質(zhì)紊亂是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的Meta 分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的轉(zhuǎn)換對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示各因素的結(jié)果基本穩(wěn)定，提示本次Meta 分析結(jié)果可靠性較高，見表2。對(duì)異質(zhì)性較大的危險(xiǎn)因素(I2≥50%) 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法探討異質(zhì)性來源。結(jié)果顯示，文新平等[25]是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前白蛋白水平的異質(zhì)性來源，剔除該研究后I2=0%，OR=1.83，95%CI(1.38，2.42)，P＜0.001；I2=0%，OR=2.69，95%CI(2.38 3.05），P＜0.001。谷中亞等[17]是術(shù)后低氧血癥的異質(zhì)性來源，剔除該研究后I2=0%，OR=10.45，95%CI(4.82，22.63)，P＜0.001。

2.5 發(fā)表偏倚 本研究單個(gè)影響因素納入的文獻(xiàn)均不足10 篇，故未進(jìn)行漏斗圖分析。

3 討論

3.1 患者自身因素 本研究結(jié)果顯示，年齡是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，尤其是75 歲以上老人譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。老年人由于人體機(jī)能逐漸減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性萎縮，導(dǎo)致腦內(nèi)缺血缺氧，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性降低，增加譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[11]。股骨頸骨折是髖部骨折中發(fā)病率高且較為嚴(yán)重的一類，易發(fā)生術(shù)后譫妄，與年齡大、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)應(yīng)激等有關(guān)[31]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)有腦卒中和糖尿病史也易誘發(fā)譫妄，尤其是有卒中病史者的術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加6.44 倍，這可能是由于腦功能受損后注意力和空間處理障礙所導(dǎo)致的[32]。由于以上危險(xiǎn)因素均不可改變，建議此類高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在進(jìn)入蘇醒室后立刻開始譫妄篩查直至術(shù)后5 d[33]，并正確使用譫妄篩查量表[34]，提高譫妄監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3.2 術(shù)前因素

3.2.1 術(shù)前ASA 評(píng)分 ASA 評(píng)分是對(duì)患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，該評(píng)分等級(jí)越高，表明患者的麻醉耐受性越低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也越高。ASA 評(píng)分目前已廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)正確使用此量表，加強(qiáng)對(duì)老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.2.2 術(shù)前MMSE 評(píng)分 MMSE 評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能評(píng)估工具。本研究結(jié)果表明患者主觀認(rèn)知功能下降使老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與Liu 等[35]研究結(jié)果一致，這可能與腦神經(jīng)功能的減退有關(guān)。目前我國對(duì)老年認(rèn)知障礙的識(shí)別率低、漏診率高[36]。因此，除了MMSE 評(píng)估外，還可以聯(lián)合其他量表和功能評(píng)估，及時(shí)做出臨床診斷，制定干預(yù)計(jì)劃。

3.2.3 術(shù)前焦慮 術(shù)前焦慮可能與患者因疾病、住院、麻醉、手術(shù)或其他原因的擔(dān)心導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降及皮質(zhì)醇水平升高有關(guān)，出現(xiàn)急性的認(rèn)知和神經(jīng)精神障礙[37]。因此，密切觀察患者的情緒，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，并加強(qiáng)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的宣教，減少因知識(shí)缺乏而引發(fā)的不良情緒。

3.2.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥 低蛋白血癥是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)論一致[38]。白蛋白降低是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，患者易出現(xiàn)免疫低下、腦部缺血缺氧[39]，從而增加譫妄的發(fā)生率。建議入院后即刻對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，合理增加蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的攝入。

3.3 術(shù)中因素 本研究結(jié)果顯示，全麻術(shù)后譫妄的發(fā)生是局麻患者的3.59 倍。丙泊酚等鎮(zhèn)靜麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低血壓、腦耗氧增加等情況；再加之全身麻醉用藥量多，老年人代謝功能減弱，麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，使譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加[40]。手術(shù)或麻醉時(shí)間較長(zhǎng)不僅增加了麻醉藥物的劑量，還會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，增加心腦血管意外事件的發(fā)生率。有研究表明[41]，局部麻醉相較于全身麻醉可以減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)中失血量較多，也易導(dǎo)致腦缺血缺氧后功能受損而誘發(fā)譫妄。因此，熟練的術(shù)中配合是手術(shù)順利成功的關(guān)鍵[42]，醫(yī)生和護(hù)士之間應(yīng)加強(qiáng)配合，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以降低譫妄的發(fā)生。

3.4 術(shù)后因素

3.4.1 術(shù)后低氧血癥 高齡患者在全麻術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高[43]，大腦缺氧時(shí)會(huì)出現(xiàn)供血供氧不足，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，多巴胺分泌增加以及乙酰膽堿合成降低，從而引發(fā)譫妄[44]。因此，要充分做好患者呼吸道的管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的情況，尤其對(duì)患有呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者需更加密切關(guān)注。另外，為患者提供保溫護(hù)理，可以有效改善腦氧供需平衡而降低譫妄發(fā)生[45]。

3.4.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛是關(guān)節(jié)置換術(shù)后普遍存在的臨床問題，與患者個(gè)體疼痛耐受性、心理因素及手術(shù)因素有關(guān)[46]。疼痛時(shí)患者呼吸加快，耗氧增加，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等激素的釋放，使患者出現(xiàn)認(rèn)知功能紊亂而引發(fā)譫妄。疼痛是患者抗拒早期活動(dòng)的主要因素之一。因此，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)疼痛的原因、時(shí)間、部位、性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，可采用藥物、心理護(hù)理、理療、中醫(yī)適宜技術(shù)等措施，盡可能地減輕患者的疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.4.3 術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平 C-反應(yīng)蛋白水平高提示機(jī)體存在炎癥，炎癥是譫妄的發(fā)病機(jī)制之一[47]。炎癥因子易破壞血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)元功能障礙而誘發(fā)譫妄。因此，術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)體溫、炎癥生化指標(biāo)，加強(qiáng)管路和傷口的護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，正確應(yīng)用抗生素來預(yù)防和控制感染的發(fā)生。

3.4.4 電解質(zhì)紊亂 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后電解質(zhì)紊亂一般以低鉀、低鈉、低鈣多見，可能與創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能的下降。醫(yī)護(hù)人員要注意觀察電解質(zhì)紊亂的初期表現(xiàn)，如頭暈、乏力、納差等，尤其是在術(shù)后1～3 d 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化、尿量及24 h 出入量，掌握正確的補(bǔ)液原理及輸液速度。

3.5 其他圍術(shù)期因素

3.5.1 總膽紅素水平 本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期總膽紅素水平是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。在此之前，Nomi 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)是誘發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。總膽紅素水平反映了肝臟的功能，肝臟不僅發(fā)揮各種活性物質(zhì)合成、分泌和排泄的功能，也是藥物、營(yíng)養(yǎng)等代謝的主要器官，肝功能與機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)狀況密切相關(guān)[27]。

3.5.2 血糖水平 目前，血糖水平與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系尚無確切的定論。已有多項(xiàng)研究已證實(shí)[49-50]，血糖水平的變化與心臟術(shù)后譫妄密切相關(guān)，尤其是高血糖水平更易誘發(fā)術(shù)后譫妄。本研究也表明，較高的血糖水平是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格控制圍術(shù)期的血糖水平，并進(jìn)一步探討如何有效控制血糖。

3.5.3 夜間睡眠時(shí)間＜6 h 夜間睡眠不足可能與老年人體內(nèi)褪黑素分泌減少、疼痛、不良情緒、鎮(zhèn)靜催眠藥物等因素有關(guān)[51]，患者睡眠模式發(fā)生改變，從而加重認(rèn)知功能障礙。因此，為促進(jìn)高質(zhì)量的睡眠，首先需為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，盡可能減少噪音和光線，醫(yī)療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，必要時(shí)可采取些非藥物措施來促進(jìn)高質(zhì)量的睡眠。另外，早期活動(dòng)可以有效促進(jìn)睡眠及認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低譫妄的發(fā)生[45]。

3.6 本研究的局限性 本研究納入分析的部分危險(xiǎn)因素僅涉及兩項(xiàng)研究，可能存在發(fā)表偏倚；研究中發(fā)現(xiàn)還有其他危險(xiǎn)因素，但因涉及文獻(xiàn)數(shù)量較少，無法進(jìn)行整合分析；部分文獻(xiàn)樣本量較小，可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡≥75 歲、疾病類型為股骨頸骨折、腦卒中史、糖尿病史、術(shù)前ASA 評(píng)分、術(shù)前焦慮、術(shù)前MMSE 評(píng)分、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前白蛋白水平、血糖水平、總膽紅素水平、全身麻醉、術(shù)中失血量≥300 mL、手術(shù)時(shí)間≥90 min、麻醉時(shí)間≥2 h、術(shù)后疼痛、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平、夜間睡眠時(shí)間＜6 h、電解質(zhì)紊亂是我國老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。其中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)后C-反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前MMSE 評(píng)分與先前的研究報(bào)道結(jié)果不一致，日后還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床醫(yī)護(hù)人員可參照上述結(jié)果，通過正確的譫妄評(píng)估和篩查，精準(zhǔn)識(shí)別患者可能存在的危險(xiǎn)因素，及早干預(yù)以降低譫妄發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。