賴曉榮，程晶晶，徐前梅，文彩虹，王霞，陳娟

軍隊康復療養(yǎng)中心作為軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要組成部分，擔負著部隊官兵的保健療養(yǎng)、專項療養(yǎng)、康復療養(yǎng)和特勤療養(yǎng)任務。新修訂的《軍隊療養(yǎng)工作暫行規(guī)定》要求軍隊療養(yǎng)機構聚焦備戰(zhàn)打仗，聚力服務官兵，以維護和提高戰(zhàn)斗力作為療養(yǎng)工作的出發(fā)點，著力構建一切為了打仗、一切服務官兵的新型療養(yǎng)工作體系。為了更好地為一線官兵提供康復療養(yǎng)服務，通過測量療養(yǎng)員的療養(yǎng)體驗以了解目前提供的保障能否滿足療養(yǎng)員的要求。療養(yǎng)體驗是測量療養(yǎng)員與療養(yǎng)保障提供者互動中實際發(fā)生的情況[1]，能夠捕捉到療養(yǎng)質量的明顯特征[2]，利用療養(yǎng)員體驗信息可以成為推動職能轉型的重要策略[3]。

本研究通過自制Kano 模型問卷[4]，從環(huán)境設施、服務保障、后勤保障、醫(yī)護保障4 個維度，涵蓋了醫(yī)療、護理、服務、環(huán)境、交通、住宿、飲食等療養(yǎng)員康復療養(yǎng)保障要素，通過Kano-IPA 模型[5]準確識別并認真分析，確定要素改進優(yōu)先次序，對資源的投入方向進行有效引導，制定有針對性的改進策略，為康復療養(yǎng)中心轉型重塑，職能轉變提供理論依據(jù)，進而提升康復療養(yǎng)保障能力，提高療養(yǎng)滿意度。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象 2022 年4 月至10 月，采用便利抽樣法選取某康復療養(yǎng)中心療養(yǎng)員為研究對象。本研究依據(jù)問卷發(fā)放數(shù)量應為問卷總條目5～10倍的標準，復雜模型不少于200 的原則[6]，考慮到誤差及樣本回收中的遺漏或無效問卷，再加20%的樣本量。本研究問卷條目數(shù)為19，樣本量預計230 例。本研究實際調查人數(shù)為252 例療養(yǎng)員，其中男216 例，女36 例；年齡20～74 歲，平均年齡(39.15±10.53)歲；已婚198 例，未婚54 例；保健療養(yǎng)81 例，專項療養(yǎng)42 例，特勤療養(yǎng)129 例；現(xiàn)役軍人214 例，其他38 例。本研究經(jīng)本中心醫(yī)學倫理委員會審批(項目倫審編號2023.01.10）。

1.2 選取標準 納入標準：年齡≥18 歲；持證療養(yǎng)的療養(yǎng)員；接受康復治療；知情同意且自愿參加調查；能有效溝通交流。排除標準：療養(yǎng)時間≤3 d；隨員；存在嚴重器質性或精神損害性疾病，不能配合調查。

1.3 方法

1.3.1 調查工具 自行設計調查問卷。根據(jù)上級下發(fā)的療養(yǎng)服務滿意度測評問卷內容，查閱相關文獻[7-9]并結合實際，經(jīng)過6 人組成的研究小組兩輪的討論，形成問卷初稿，隨機選取30 例療養(yǎng)員進行預調查，根據(jù)預調查的結果調整了問卷的格式，修改了條目中不準確的表述，形成了Kano 問卷終稿。問卷由2 個部分組成，①一般資料：性別、年齡、婚姻狀況、療養(yǎng)種類、人員類別。②康復療養(yǎng)體驗調查問卷，包含環(huán)境設施(4 個條目)，服務保障(6 個條目)，后勤保障(3 個條目)和醫(yī)護保障(6 個條目)4 個維度，共19個條目，維度的確定是基于文獻[10-11]劃分。每個條目包含四個問題：按Kano 模型設置的正向問題、反向問題、重要度、滿意度等級評價問題。每個條目提供問卷評價等級，按照李克特(Likert)5 級量表法，由研究對象對各個條目的正反向問題的需求程度給出“喜歡”“理應如此”“無所謂”“可以忍受”“不喜歡”；對重要度的等級評價為“非常重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”，對滿意度的等級評價為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”，均分別賦予分值“5、4、3、2、1”。問卷里包含了一個其他部分，便于填寫療養(yǎng)員認為重要而研究者忽略的體驗。問卷正、反向問題Cronbach's α 系數(shù)為0.853、0.956，總問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.869，見表1。

1.3.2 資料收集及質量控制方法 本研究采用問卷調查法。調查前，研究小組成員對責任護士進行統(tǒng)一培訓，明確其調查目的、意義、對象及問卷填寫方法。療養(yǎng)員出院前1 d 由責任護士詳細告知調查對象調查的內容，獲得知情同意后由調查對象自主填寫紙質問卷。問卷回收后，由2 名研究者對數(shù)據(jù)進行核對、清洗，人工剔除無效問卷，以保證問卷填寫的完整性和有效性。本次調查發(fā)放問卷276 份，回收有效問卷252 份，有效回收率91.3%。

1.3.3 Kano 模型屬性歸類方法 將問卷的每一項正、反問題答案進行二維屬性歸類，并取最大值作為該項的Kano 屬性類別。M 為必備型屬性，是療養(yǎng)員認為理所當然具備的服務，提供此服務時，滿意度不會提升；不提供時，滿意度會大幅降低。O 為期望型屬性，是療養(yǎng)員期望可達到的體驗要求，此類體驗與滿意度呈線性關系。A 為魅力型屬性屬于隱形屬性，可以為療養(yǎng)員帶來驚喜，滿足該要素可大幅提高滿意度，如果不滿足滿意度也不會降低。I 為無差異型屬性，是指此類要素和滿意度之間無相關性。R 為反向型屬性，是療養(yǎng)員不希望的屬性，提供此服務后用戶滿意度反而下降。此外，還有一種特殊情況，Q 可疑結果：通常不會出現(xiàn)，除非問卷題干有問題或用戶理解錯誤。屬性分類，見表1。

1.3.4 IPA 法 IPA 分析法最早是由James 和Martilla 在1977 年提出，其原理是通過問卷調查的方式獲取各指標的重要度和滿意度(績效)評分，以重要度和滿意度兩個評價維度作為橫縱坐標軸，將各指標的重要度和滿意度總體均值作為標準線將坐標分為4 個象限，介于重要度和滿意度的不同關系，分析指標所在的象限，給予不同的改進策略。

1.4 統(tǒng)計學方法 調查結果導入Excel 軟件建立原始數(shù)據(jù)庫，剔除無效問卷后，導入SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析并繪制散點圖。

2 結果

2.1 Kano-IPA 結果 根據(jù)Kano 問卷數(shù)據(jù)處理方式，期望型屬性19 項，無必備型、無差異型和魅力型屬性。重要度和滿意度，采用Likert 5級評分法。重要度評價為4.266～4.556，滿意度評價為4.286～4.504，見表3。以重要度為橫坐標，滿意度為縱坐標繪制散點圖，見圖1。結果顯示，19 個要素中位于修補區(qū)的有2 項，C1(住宿保障)和C2(飲食保障)，這是療養(yǎng)員很重視但滿意度不高的區(qū)域，需要集中資源優(yōu)先改進。優(yōu)勢區(qū)有7 項，A3(環(huán)境整潔衛(wèi)生)、B2(高效服務)、B4(專業(yè)服務)、D3(康復質量)、D4(體檢質量)、D2(健康教育質量)、D6(防疫安全)，該區(qū)域療養(yǎng)員的重視程度高，滿意度也高，下一步應重點關注該區(qū)域的工作。機會區(qū)7 項，A1(設施、設備完備充足)、A2(設施、設備正常運行)、A4(指示牌、標識醒目)、B5(文化體育活動安排)、D1(查房質量)、D5(醫(yī)療質量)、C3(車輛保障)，該區(qū)域療養(yǎng)員的重視度低，滿意度也低，是下一步應該關注的區(qū)域。保持區(qū)3 項，B1(禮儀規(guī)范)、B3(主動服務)、B6(接送站及療養(yǎng)安排)，療養(yǎng)員對這3 個要素的重視程度不高但滿意度高，是滿意度超出重要度的區(qū)域，在以后的工作中應該繼續(xù)保持。結果顯示，后勤保障維度是療區(qū)最優(yōu)先改進的區(qū)域；醫(yī)護保障維度是下一步關注的重點，可以發(fā)展為魅力屬性；環(huán)境設施、硬件條件均位于機會區(qū)，提示應該關注療區(qū)硬件設施條件的改善工作；服務保障維度是療區(qū)的優(yōu)勢，可延續(xù)以往的工作方法繼續(xù)保持。

圖1 IPA 矩陣分析圖

表3 康復療養(yǎng)體驗要素屬性Kano 分類表

2.2 體驗要素改進優(yōu)先級排序 針對改進的優(yōu)先序，先考慮IPA 矩陣模型劃分的4 個象限的整體優(yōu)先序，遵循“修補區(qū)”→“優(yōu)勢區(qū)”→“保持區(qū)”→“機會區(qū)”的改進順序[12]；具體到某一象限中的改進順序，按照Kano 模型屬性的改進優(yōu)先序排列順序為[13]，必備需求(M)→魅力需求(A)→期望需求(O)→無差異需求(I)→反向需求(R)。根據(jù)計算改進順序從高到低：C2＞C1＞D2＞A3＞B4＞B2＞D4＞D6＞D3＞B3＞B6＞B1＞C3＞A1＞A2＞A4＞D1＞B5＞D5。

3 討論

3.1 療養(yǎng)康復體驗要素Kano 模型屬性分析 本研究嘗試采用Kano 模型對軍隊療養(yǎng)員的康復療養(yǎng)體驗要素進行屬性分類，19 個要素均屬于期望屬性，屬性類別集中，說明本研究前期確定的要素符合療養(yǎng)員的需要。沒有必備型屬性可能是因為現(xiàn)在的療養(yǎng)更傾向于一線官兵、傾向于執(zhí)行重大任務或獲得戰(zhàn)功的官兵，是一種激勵更是一種榮譽，因此，不會產(chǎn)生一種理所當然的感覺。但是，也沒有魅力型屬性，可以看出療養(yǎng)員在康復療養(yǎng)過程中沒有感到特別驚喜的地方。在以后的工作中應該認真思考，依托療區(qū)現(xiàn)有資源充分挖掘自身優(yōu)勢，發(fā)展魅力屬性提高核心競爭力。

3.2 療養(yǎng)康復體驗要素IPA 矩陣分析 通過IPA 方法分析每項要素重要性的差異，考慮當前的滿意度評分與重要性評級之間的關系，將各要素屬性和改進優(yōu)先級直觀地呈現(xiàn)出來[14]。分析中發(fā)現(xiàn)一些要素位于機會區(qū)，重要性和滿意度得分都不高，對此我們也嘗試做出解釋。研究顯示，療養(yǎng)員并不追求現(xiàn)代化的條件設施，整潔衛(wèi)生、基本設施安全可用就行，這可能與軍人長期艱苦奮斗的工作作風密不可分，但也說明了療區(qū)的部分療房存在布局不合理，設施陳舊的問題。文體活動、訓練安排位于機會區(qū)，可能與資料收集是在疫情期間，不集中組織活動或訓練有關。醫(yī)療保障位于機會區(qū)可能是由于前來康復療養(yǎng)的療養(yǎng)員大多健康狀況良好，對醫(yī)療保障的需求不高，但療區(qū)地處高山離醫(yī)療區(qū)較遠，一些特殊的檢查和治療需要到醫(yī)療區(qū)才能完成，也暴露了療區(qū)醫(yī)療力量薄弱的問題。車輛保障可能由于軍隊車輛管理嚴格，療養(yǎng)員表示能夠理解。

分析顯示，后勤保障維度是療區(qū)優(yōu)先級改進的項目。隨著人們生活水平的提高，生活品質也不斷提高。近年來我軍的營養(yǎng)水平和部隊營區(qū)環(huán)境、設施配備也在不斷地改善和提高[15-16]。療養(yǎng)保障已不單單是吃好、住好這么簡單，更是提升戰(zhàn)斗力的“加油站”[17]。療養(yǎng)員來自全國各地，不同的地區(qū)有著不同的習慣和偏好，不同的療養(yǎng)類型、不同年齡段對于保障的要求也各不相同，這也給后勤工作增加了一定的難度。其次，后勤人員的專業(yè)水平參差不齊，流動性大，尤其是食堂服務人員年齡普遍偏大，受教育水平不高，對服務保障的質量有一定的影響。

3.3 建議

3.3.1 精準發(fā)力，助推戰(zhàn)斗力提升 研究表明，傳統(tǒng)的療養(yǎng)保障模式已無法滿足療養(yǎng)員的需求，想要提高保障能力，首先要轉變觀念，要牢固確立軍隊療養(yǎng)機構是“戰(zhàn)斗力加油站”，以“戰(zhàn)斗力生成維護”為主責[17]。據(jù)我們所知，合理平衡膳食和科學休息與軍人的健康和戰(zhàn)斗力具有密切關聯(lián)[18-19]，但針對不同類型的療養(yǎng)員，怎樣的營養(yǎng)配比和休息環(huán)境，訓練的強度和頻率，療養(yǎng)時間和頻次能夠緩解疲勞、縮短恢復時間還需要進一步研究，這就需要療養(yǎng)機構、保障對象和科研人員通力合作。療養(yǎng)機構應提高科研水平，加大對提升軍人健康和戰(zhàn)斗力領域的研究，為科學保障提供理論指導。另外，就像其他行業(yè)領域一樣，比如大型賽事前有專業(yè)的監(jiān)督體驗員和測試員一樣，可以挑選專業(yè)的療養(yǎng)體驗員為療養(yǎng)機構的各類保障服務把關等。

其次，應加強對后勤人員的培訓和選拔，特別是專業(yè)知識和技能。同時，應加大監(jiān)督和指導力度，提高工作人員的服務水平。工作人員應利用查房和桌邊交流的機會，拉近與療養(yǎng)員的距離，建立良好的溝通與互信，另外還可以收集療養(yǎng)員的意見建議[19]。各科室間加強溝通與合作，共同為療養(yǎng)員提供更優(yōu)質、更溫馨的保障服務。

新編后，康復療養(yǎng)中心的發(fā)展迎來了新的機遇[20]。本中心以保障打贏為導向[17]，大力推進療區(qū)一體化改造項目，對老舊的療房、陳舊的設施進行全面升級改造。在科室建設上，與使命任務緊密結合，功能設置緊貼實戰(zhàn)需要，重點推進特勤療養(yǎng)樓、康復中心、文體訓練活動中心升級改造，助推戰(zhàn)斗力提升[21-22]。

3.3.2 聚焦主業(yè)，促進戰(zhàn)傷康復能力生成 為了順利完成平戰(zhàn)時轉化開展保障任務，本中心大力發(fā)展康復醫(yī)學專業(yè)，鼓勵科研，聚焦戰(zhàn)傷康復能力建設[23-24]?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭康復的重難點主要包括創(chuàng)傷性腦損傷康復、脊髓損傷康復、多發(fā)傷創(chuàng)傷康復、多肢截肢康復、疼痛康復和創(chuàng)傷后應激障礙康復[23，25]，需要強有力的人才、技術、設備支撐。本中心醫(yī)療區(qū)設有2 000 余平方米的現(xiàn)代化綜合康復理療大廳，擁有國內一流的康復評定實驗室，有數(shù)字化跑臺姿勢分析、肌骨超聲儀診斷與接入技術、經(jīng)顱磁刺激儀等各類康復治療設備，有較強的專業(yè)力量可以治療復雜的康復病例。值得思考的是，通過文獻分析發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷康復與平時病例存在明顯差異，戰(zhàn)傷的軍人是一個相對年輕的群體，具有強烈的動力回歸高要求活動，會給康復療養(yǎng)帶來巨大的挑戰(zhàn)[26]。因此，為滿足戰(zhàn)傷康復的需求，必須圍繞戰(zhàn)傷的特點認真思考，探索關注軍人新的康復方法和技術[27]。鼓勵所有醫(yī)護人員報考康復治療師并提供政策支持[28]，必須有計劃地制定人才培養(yǎng)策略，加大人才培養(yǎng)力度。包括舉辦康復培訓班，加強學術交流；鼓勵所有醫(yī)護人員報考康復治療師，并提供政策支持；培養(yǎng)康復?？谱o士，要求所有護理人員掌握康復技能。由于戰(zhàn)傷傷情復雜，病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率高，醫(yī)護人員需要提升全科診治能力及各專科救治能力，同時加強處理突發(fā)情況的能力，做好人才儲備工作[29]。積極關注國內外最新戰(zhàn)傷康復研究成果和創(chuàng)新技術，推動科研和技術創(chuàng)新，引入先進的康復設備和輔助技術，為康復傷員重返戰(zhàn)場融入社會提供支持[25]。還可以與其他軍事或醫(yī)療機構、研究機構、大學建立緊密的合作關系，共享經(jīng)驗和資源，構建雙向轉診平臺[30]，提高戰(zhàn)傷康復能力的整體水平。

3.3.3 優(yōu)質保障，深化療養(yǎng)內涵 開展優(yōu)質服務是改善療養(yǎng)員體驗的重要措施之一[31]，在保障關口前移方面，療區(qū)地處高山，溫差大，路面潮濕且臺階多。護理人員應提前了解療養(yǎng)員信息，告知其療養(yǎng)注意事項，為高齡和有基礎疾病的療養(yǎng)員安排地勢平緩、離食堂和醫(yī)護辦公區(qū)近的療養(yǎng)房居住。每日關注天氣和溫度的變化，及時提醒療養(yǎng)員增減衣服，并確保外出安全。在下雨天，主動詢問老人和小孩是否需要送餐保障等。在人力資源方面向療養(yǎng)區(qū)傾斜，為提供高效、專業(yè)的醫(yī)護保障服務，療區(qū)配備年資高、工作經(jīng)驗足、業(yè)務能力好的醫(yī)護人員，并對療養(yǎng)區(qū)醫(yī)護人員進行規(guī)范化培訓。外塑形象、內練素質，確保他們能夠為療養(yǎng)員提供專業(yè)的醫(yī)療護理保障等。在特色療養(yǎng)方面，深度挖掘自身優(yōu)勢，依托景區(qū)特有的“天然大氧吧”生態(tài)資源，打造綠色療養(yǎng)；結合療區(qū)紅色資源，傳承紅色基因，打造紅色療養(yǎng)；在建筑上保留別墅原有特色，增加內部設施的舒適度和溫馨度；組織院內別墅參觀活動，為療養(yǎng)員講解別墅背后的故事，提升療養(yǎng)魅力屬性。

4 結論

通過Kano-IPA 模型準確識別并認真分析療養(yǎng)員體驗要素，確定改進優(yōu)先次序，對資源的投入方向進行有效引導。研究結果顯示，療區(qū)提供的服務保障能夠滿足療養(yǎng)員的需求，但后勤保障還有一定的差距，康復能力建設有一定的成效，能夠滿足療養(yǎng)保障的需求，但距離戰(zhàn)傷康復能力形成還有一定差距。本研究為療養(yǎng)機構質量改進提供了新的方法和視角。但研究的樣本僅來源于1 所康復療養(yǎng)中心，樣本代表性不夠，未來可考慮進行多中心、大樣本調查；其次，鑒于此次調查是在新冠肺炎流行期間，考慮到大流行的性質，可能有些需求沒有捕捉到，比如集體活動、室內活動的安排等，并且此次調查是在平時，戰(zhàn)時的保障要素可能會有所不同，因此，將結果運用到更廣泛的人群時需要謹慎，未來還需要進一步的調查研究；最后，本次調查沒有將保健療養(yǎng)、特勤療養(yǎng)和專項療養(yǎng)分開討論，根據(jù)療養(yǎng)的性質，三者的需求可能會有所不同。