林琳 王圣進 嚴瀅 傅駿 顏小榮

基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，運用一系列循證醫(yī)學(xué)證明有效的優(yōu)化處理措施，以減輕圍手術(shù)期患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而有效加快患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度[1-2]。目前ERAS 已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、胃腸外科、骨科等領(lǐng)域，取得良好的社會和經(jīng)濟效益[2-5]。在神經(jīng)外科相關(guān)領(lǐng)域也已廣泛應(yīng)用，其中開顱手術(shù)患者圍手術(shù)期備皮方案對于加速患者康復(fù)具有重要意義，然而缺乏相關(guān)的研究報道[6-8]。神經(jīng)外科開顱手術(shù)為清潔Ⅰ類切口，術(shù)前充分備皮是手術(shù)必不可少的步驟。常規(guī)的神經(jīng)外科備皮方式是在術(shù)前將頭部的毛發(fā)全部剃除，然而許多臨床工作者對這種全頭備皮法的優(yōu)越性持不同意見，認為剃除頭部全部的毛發(fā)會給患者的形象造成影響，帶來不適感，造成生理及心理應(yīng)激，降低患者回歸社會的適應(yīng)性，尤其是女性患者在此問題上表現(xiàn)更為突出[9-12]?？梢婇_顱手術(shù)患者圍手術(shù)期備皮方案對于加速患者康復(fù)具有重要意義?；贓RAS 理念下開顱手術(shù)患者切口周邊微范圍備皮法是在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的優(yōu)化備皮措施，能夠降低患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)、回歸正常生活及社會工作。鑒于此，本研究旨在探討基于ERAS 理念下開顱手術(shù)患者切口周邊微范圍備皮法的應(yīng)用價值，此文的研究結(jié)果為基于ERAS 理念下開顱手術(shù)頭部備皮標(biāo)準制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2021 年5月—2022 年5 月行開顱手術(shù)的女性患者。納入標(biāo)準：年齡7～79 歲；遵醫(yī)囑需要術(shù)前備皮；術(shù)前無顱內(nèi)感染或其他系統(tǒng)感染；意識清楚，認知正常；術(shù)前抽血檢查炎癥指標(biāo)正常，無發(fā)熱，生命征平穩(wěn)。排除標(biāo)準：非首次開顱手術(shù)；急診、重癥患者；存在感染相關(guān)危險因素：如患有免疫缺陷病、皮膚病、糖尿病、術(shù)前使用激素、免疫抑制藥物。按上述納排標(biāo)準納入患者100 例，其中對照組和觀察組各50 例。觀察組50 例，幕上腫瘤41 例，幕下腫瘤5 例，其他腫瘤4 例；平均年齡（49.38±19.17）歲；對照組50 例，幕上腫瘤40 例，幕下腫瘤7 例，其他腫瘤3 例；平均年齡（54.12±10.58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者采用相同方法對手術(shù)室空氣進行消毒與監(jiān)測并均符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準，采用相同的滅菌方法處理手術(shù)器械等用物并檢測是否合格，采用相同型號、相同規(guī)格的敷膜等材料。

觀察組術(shù)前1 d 清理頭發(fā)，主治醫(yī)師結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料初步制定手術(shù)入路方案并制定切口范圍，指導(dǎo)護理人員將頭發(fā)分成小束扎成小辮子，使之齊整（圖1a），便于手術(shù)中定位后備皮。手術(shù)當(dāng)天，麻醉后頭架固定頭部，頭皮入釘處局部消毒，不剔除頭發(fā)。手術(shù)醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)顱腦重建、神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)精準設(shè)計手術(shù)切口，畫切口線。根據(jù)切口線確定備皮范圍為切口線長軸前后1 cm，兩側(cè)各2 cm。然后，用設(shè)置好理發(fā)長度為0.5 mm電動推剪[可調(diào)節(jié)擋位設(shè)定理發(fā)長度（0.5～21 mm）]推除該區(qū)域頭發(fā)（圖1b），用75%酒精紗布擦洗備皮區(qū)，干紗布擦干，清除干凈毛削。將備皮范圍邊緣頭發(fā)向四周收緊固定（短發(fā)用發(fā)夾、長發(fā)用皮筋）。用碘酊消毒備皮范圍及該范圍邊緣1 cm 內(nèi)的頭發(fā)，再用酒精脫碘。貼敷3M 無菌切口膜，將切口及周圍的頭發(fā)一起覆蓋。常規(guī)鋪治療巾，用皮膚釘將治療巾固定于切口周圍，實現(xiàn)非無菌區(qū)完全屏蔽隔離。根據(jù)需要安裝無菌導(dǎo)航參考架。最后按神經(jīng)外科常規(guī)鋪中單、洞巾，貼3M 腦外科專用無菌切口膜，開始手術(shù)。術(shù)畢蓋無菌敷料，以彈力網(wǎng)兜固定切口敷料。

圖1 1 例后正中入路手術(shù)患者微范圍備皮法案例。圖1a：辮子圖；圖1b：微范圍備皮效果圖；圖1c：術(shù)后8 d；圖1d：術(shù)后1 個月。

術(shù)后7～8 d 根據(jù)傷口情況進行拆線，評估傷口愈合等級，并留取圖片記錄（圖1c）。術(shù)后1 個月患者返院復(fù)查，再次評估傷口愈合情況，并留取圖片記錄（圖1d）。

對照組術(shù)前1 d 晚上患者清潔準備（洗澡、洗頭），吹干頭發(fā)后，使用一次性醫(yī)用備皮包剃除患者的全部頭發(fā)。術(shù)中常規(guī)2.5%碘酊消毒、75%酒精術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，貼敷3M 無菌切口膜后開始手術(shù)，術(shù)畢蓋無菌敷料，以膠布固定。

1.3 觀察指標(biāo)

研究者逐一查看登記所有被納入研究對象的病歷資料，采用自行設(shè)計的資料提取表收集患者的基本資料、備皮時間、重復(fù)備皮、手術(shù)時間、出血量、住院時間、切口愈合情況、顱內(nèi)感染發(fā)生率以及患者備皮滿意度等。由研究者管理數(shù)據(jù)資料并建立數(shù)據(jù)庫，將患者資料輸入完成后再次核對進行驗證。

（1）備皮時間。指從開始備皮至備皮結(jié)束的時間，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取，以電子病歷的護理記錄進行計算。（2）手術(shù)時間。指從手術(shù)開始切皮至手術(shù)皮膚縫合完畢的時間，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取，以手術(shù)麻醉記錄單中標(biāo)示的時間進行計算。（3）住院時間。指從患者住院到出院的天數(shù)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取，以電子病歷的病程記錄進行計算。（4）切口愈合情況。根據(jù)切口愈合等級進行評定：甲級，愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初級愈合；乙級，愈合欠佳，即愈合有缺點，但切口未化膿；丙級，切口化膿，并因化膿需要敞開切口或切開引流者[13]。（5）顱內(nèi)感染率。顱內(nèi)感染診斷依據(jù)為衛(wèi)健委醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》[14]。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)壓高、腦膜刺激征、腦脊液檢查炎性改變、腦脊液細菌培養(yǎng)陽性等。（6）患者備皮滿意度。詢問患者對不同備皮方式的滿意度，內(nèi)容包括手術(shù)效果、傷口恢復(fù)情況、形象美觀度、備皮時感受以及術(shù)后換藥感受。（7）焦慮評分。采用由ZIGMOND 等[15]創(chuàng)制綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）評估。以0～7 分表示無明顯焦慮抑郁癥狀，8～10 分表示輕度焦慮抑郁癥狀，11～14 分表示中度焦慮抑郁癥狀，15～21 分表示重度焦慮抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組備皮時間、重復(fù)備皮、手術(shù)時間、出血量、住院時間比較

兩組患者手術(shù)時間、出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組重復(fù)備皮、備皮時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組備皮時間、重復(fù)備皮、手術(shù)時間、出血量、住院時間比較

2.2 兩組切口愈合情況比較

兩組患者術(shù)后切口均為甲級愈合。

2.3 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較

觀察組有2 例（4.00%）發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，而對照組則有6 例（12.00%）發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2＝1.223，P＝0.269）。

2.4 兩組備皮滿意度比較

兩組患者綜合手術(shù)效果、傷口恢復(fù)情況、形象美觀度、備皮時感受以及術(shù)后換藥感受5 個方面分別對兩種備皮方式進行評價，最終結(jié)果顯示，觀察組患者綜合備皮滿意率為94.00%，而對照組患者綜合備皮滿意率為70.00%，觀察組患者備皮滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組備皮滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組焦慮評分比較

觀察組HAD 評分為（5.28±1.93）分，對照組為（8.56±1.49）分，觀察組患者HAD 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝9.527，P＝0.042）。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為，為了方便對患者的手術(shù)部位進行消毒和清潔，以及術(shù)中充分暴露手術(shù)區(qū)域以便手術(shù)，在術(shù)前直接用一次性醫(yī)用備皮刀將開顱手術(shù)患者頭部的毛發(fā)全部剃除，然而大面積的剔除頭發(fā)不僅會給患者帶來不適感，同時對形象有較大影響，造成患者生理及心理應(yīng)激，也會降低患者回歸社會的適應(yīng)性，尤其是女性患者[16]。本研究在ERAS 的理念指導(dǎo)下，通過臨床、護理、影像多學(xué)科合作，對開顱患者圍手術(shù)期備皮方案進行優(yōu)化，其核心是使用切口周邊微范圍備皮法對開顱手術(shù)患者進行備皮。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)效果、傷口恢復(fù)情況的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而ERAS 的理念下使用切口周邊微范圍備皮法在備皮時感受滿意度、形象美觀度高于傳統(tǒng)的備皮法。而且，ERAS 的理念下使用切口周邊微范圍備皮法在保證手術(shù)順利進行的同時，能夠減輕剃除法給患者帶來的頭皮損傷及疼痛不適，舒適性更佳；其次，觀察組僅推除手術(shù)切口前后1 cm，切口兩側(cè)各2 cm 的頭發(fā)，該方法的使用減輕了患者術(shù)前由于害怕外貌改變而引起的緊張、焦慮情緒，也提高患者術(shù)后個人形象滿意度，有利于其盡快回歸社會生活，對于年輕、頭發(fā)濃密的女性患者來說效果更佳。觀察組患者由于備皮范圍不大，周圍頭發(fā)可以對備皮部位進行遮蓋，則幾乎不需要購買假發(fā)，因此采用該方法進行備皮還能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。雖然部分患者提出使用該方法進行備皮，由于保留了切口附近的頭發(fā)，在術(shù)后換藥時醫(yī)用膠布會粘住頭發(fā)導(dǎo)致患者頭皮被拉扯疼痛，本研究中對患者術(shù)后換藥感受的調(diào)查，觀察組術(shù)后換藥感受滿意度（94.00%）較觀察組低（100%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

傳統(tǒng)的全頭備皮法在術(shù)前直接用一次性醫(yī)用備皮刀將開顱手術(shù)患者頭部的毛發(fā)全部剃除，然而大面積剃除都是不可避免地會給頭皮造成細小損傷，給細菌入侵人體進行繁殖創(chuàng)造理想環(huán)境，增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險。英國疾病預(yù)防控制中心早在2008 年發(fā)布的指南中就提出，術(shù)區(qū)的毛發(fā)并未妨礙手術(shù)操作則可以保留，若毛發(fā)影響手術(shù)操作而一定要去除的話，則建議通過剪毛的方法去除[17]。相比于剃毛法，剪毛法更能降低患者手術(shù)部位感染發(fā)生的可能。本研究中，切口周邊微范圍備皮法是在影像學(xué)顱腦重建定位技術(shù)或神經(jīng)導(dǎo)航輔助下定位確定切口線后使用電動推剪器，調(diào)節(jié)0.5 mm 擋位后剪短切口前后1 cm，兩側(cè)各2 cm 的頭發(fā)，類似剪毛法的效果，無需使用備皮刀進行二次刮除，操作起來更加快速、省時，縮小備皮范圍也減少了對患者頭部皮膚造成損傷的可能，且并不影響手術(shù)的操作進程。本研究結(jié)果顯示，兩組患者切口均為甲級愈合，觀察組有2 例患者發(fā)生了術(shù)后顱內(nèi)感染，對照組則有6 例都發(fā)生了術(shù)后顱內(nèi)感染，兩組間切口愈合情況和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明術(shù)前精準局部備皮法對患者術(shù)后切口愈合情況無影響，具有安全可行性。而對照組備皮時間較觀察組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。也進一步說明微范圍備皮更省時給患者頭皮帶來的損傷更小，有效降低患者焦慮情緒。

傳統(tǒng)全頭備皮法大多于患者手術(shù)前1 d 晚上進行備皮，如遇到手術(shù)延期，患者往往需要重新剃除頭發(fā)，這就增加了患者頭部皮膚損傷的風(fēng)險，給患者帶來不滿及新增的痛苦，還加重了病區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量。本研究中對照組有6 例患者因手術(shù)安排或患者遲疑等原因而推遲手術(shù)，進行了重復(fù)剃頭。而觀察組患者均為手術(shù)前備皮，不存在重復(fù)剃頭問題。

綜上所述，ERAS 理念下開顱手術(shù)患者切口周邊微范圍備皮法不僅沒有對開顱手術(shù)患者切口愈合情況以及顱內(nèi)感染發(fā)生率造成影響，反而最大限度地維持了患者的外觀形象，在保證患者舒適度的同時，也使患者滿意度有所提高，降低患者焦慮抑郁情緒，有助于加速患者康復(fù)和回歸社會工作，具有積極的臨床意義。