林美英 林水龍 李冰冰 周玲丹

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常發(fā)生的眼部并發(fā)癥之一，也是影響患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥，其臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性視力下降、飛蛾癥及視野模糊等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)視野缺損[1]。多數(shù)患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，表明患者視網(wǎng)膜病變已發(fā)展至較為嚴(yán)重階段，需要及時(shí)給予救治，否則患者會(huì)出現(xiàn)失明等嚴(yán)重后果，對(duì)患者的視物能力、生活、活動(dòng)等造成嚴(yán)重影響[2]。隨著三級(jí)預(yù)防理念的廣泛推廣，糖尿病患者一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予二級(jí)、三級(jí)預(yù)防，以降低疾病所致傷殘及失能等[3]。羥苯磺酸鈣片是治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的常用藥物之一，其對(duì)視網(wǎng)膜病變具有較好的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，羥苯磺酸鈣片可以改善眼底毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，提高組織的柔韌性，部分可逆轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，最終提升患者的視力[4]。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，單一使用羥苯磺酸鈣片有效率為65%～70%[4]。因此如何在羥苯磺酸鈣片的基礎(chǔ)上提高療效，對(duì)改善早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的預(yù)后具有重要價(jià)值[5-6]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在視網(wǎng)膜病變、微血管病變等疾病的治療方面表現(xiàn)出良好前景[5]。和血明目片是一種復(fù)合中藥制劑，包含地黃、決明子、茺蔚子、夏枯草、赤芍、墨旱蓮、龍膽、木賊、菊花、牡丹皮等多種中藥成分，具有涼血止血、活血調(diào)經(jīng)、滋陰化瘀、養(yǎng)肝明目等功能[7]。目前已有不少學(xué)者報(bào)道和血明目片聯(lián)合羥苯磺酸鈣片對(duì)提高早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效具有確切價(jià)值[8]。然而，和血明目片聯(lián)合羥苯磺酸鈣片是否可以改善合并視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者的睡眠質(zhì)量尚未得到學(xué)者重視。為了探討和血明目片聯(lián)合羥苯磺酸鈣片的療效，分析和血明目片聯(lián)合羥苯磺酸鈣片對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的睡眠改善作用，本研究對(duì)2020 年1 月—2023 年2 月晉江市醫(yī)院眼科收治的107 例早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行研究。本研究結(jié)果及相關(guān)內(nèi)容可以為早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中西醫(yī)結(jié)合診治的指南制定提供借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年2 月在晉江市醫(yī)院眼科就診的107 例早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者需符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)眼底鏡等檢查后符合早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的指南參考《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022 年）》[9]。（2）患者就診前存在視力下降、視物模糊、重影及眼部干澀等表現(xiàn)，可以是單眼患病或雙眼患病。（3）年齡18～75 歲。（4）非全盲患者，具有一定閱讀能力，可以完成本研究所需的問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神性疾病或認(rèn)知功能障礙者。（2）既往發(fā)現(xiàn)患者具有和血明目片、羥苯磺酸鈣片過敏表現(xiàn)者。（3）依從性差，無(wú)法按照研究計(jì)劃接受藥物治療者。（4）其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。所有患者入組前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

符合入組條件的受試者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（53 例）和聯(lián)合治療組（54 例）。聯(lián)合治療組男性35 例，女性19 例；年齡43～63 歲，平均（54.39±5.22）歲；病程（7.31±1.13）年；合并高血壓患者14 例，占25.93%；雙眼病變8 例，單眼病變46例。常規(guī)治療組男性31 例，女性22 例；年齡43～65歲，平均（54.85±5.29）歲；病程（7.00±1.26）年；合并高血壓患者11 例，占20.75%；雙眼病變12 例，單眼病變41 例。兩組患者年齡、性別、病程、合并高血壓、患眼情況等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療組

給予羥苯磺酸鈣片（南京長(zhǎng)澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030087，規(guī)格：0.5 g/片）0.5 g 口服，3 次/d，餐后口服。羥苯磺酸鈣片連續(xù)口服3 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 聯(lián)合治療組

聯(lián)合治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予和血明目片（西安碑林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025067，規(guī)格：0.3 g/片）1.5 g（5 片）口服，3 次/d，餐后服用。聯(lián)合用藥使用3 周為1 個(gè)療程。所有患者完成4 個(gè)療程的藥物治療后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果評(píng)價(jià)

主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及眼底檢查確定[8]。顯效：視力下降、視物模糊等臨床癥狀顯著改善，治療后，無(wú)飛蚊癥、視物重影等眼部表現(xiàn)，眼底檢查提示微血管瘤體征基本消退，無(wú)視乳頭水腫等；視力逐步恢復(fù)并保持穩(wěn)定至少3 個(gè)月。有效：上述眼部臨床病癥有所改善，眼底檢查微血管瘤體積縮小超過70%，患者視力改善，并維持3 個(gè)月。無(wú)效：上述臨床癥狀無(wú)明顯改善，眼底微血管瘤病灶消退不足30%，或仍有增加；隨訪3 個(gè)月，視力仍持續(xù)下降，或視力穩(wěn)定，但對(duì)日?；顒?dòng)造成影響。總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 眼科相關(guān)檢查指標(biāo)

主要包括眼底血管瘤體積、出血斑面積、黃斑厚度、視野灰度值等指標(biāo)。

1.3.3 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)測(cè)評(píng)量表（Pittsburgh sheep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量[10]。該量表共由19 個(gè)條目構(gòu)成，涉及主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、安眠藥物的應(yīng)用和日間功能等7 個(gè)因子，原始分經(jīng)過校正后，量表最終得分為0～21 分，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 得分超過6 分，代表患者存在明顯的睡眠質(zhì)量問題，需要給予積極干預(yù)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 4.2.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

聯(lián)合治療組總有效率為87.04%（47/54），而常規(guī)治療組為73.58%（39/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者主要眼科檢查指標(biāo)及睡眠質(zhì)量比較

治療前，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者血管瘤體積、黃斑厚度、視野灰度值及出血斑面積等眼底檢查指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4 個(gè)療程藥物治療后，兩組患者上述眼底檢查指標(biāo)均比治療前改善（P＜0.001），且聯(lián)合治療組的指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的PSQI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過4 個(gè)療程藥物治療后，聯(lián)合治療組患者的PSQI 評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 聯(lián)合治療組與常規(guī)治療組患者主要眼科檢查指標(biāo)及睡眠質(zhì)量比較（）

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見的眼部微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)生早于其他部位微血管病變，其發(fā)病機(jī)制為患者眼部微血管在長(zhǎng)期高血糖刺激下，出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損壞，微循環(huán)障礙并誘發(fā)局部微血管瘤形成[11]。反復(fù)發(fā)作的微循環(huán)障礙及持續(xù)內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致病變毛細(xì)血管閉塞、組織缺氧、新生血管形成，最終導(dǎo)致視力下降[12]。早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病基礎(chǔ)是由于高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈不同程度阻塞，包括視網(wǎng)膜中央靜脈或其分支靜脈阻塞，眼底檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲，可以合并不同程度的視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，其病程較長(zhǎng)[13]。早期糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見的發(fā)病部位位于篩板區(qū)和動(dòng)靜脈交叉處，系該部位血管垂直迂曲所致；因此，此處也是視網(wǎng)膜血管瘤形成的好發(fā)部位之一[14]。臨床上早期糖尿病視網(wǎng)膜病變以羥苯磺酸鈣片治療為主，因?yàn)樵撍幘哂懈纳埔暰W(wǎng)膜靜脈血流、降低血管阻力、改善血管柔韌性的作用，是目前主要治療藥物之一[4]。但單一羥苯磺酸鈣片治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果有限。

現(xiàn)有病理生理學(xué)研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變是由于高血糖高滲性引起的眼底出血性疾病，屬于中醫(yī)范疇中的“暴盲”“血虧”病癥，系消渴日久、脾虛氣弱、陰虛燥熱、情志失調(diào)等因素引起的癥候。從中醫(yī)角度，涼血止血、養(yǎng)肝明目及活血化瘀可達(dá)到改善早期糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀的目的。因此，吳福進(jìn)等[8]采用和血明目片聯(lián)合羥苯磺酸鈣來(lái)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，其報(bào)道的總有效率為96.77%。說(shuō)明該聯(lián)合治療方案具有極佳應(yīng)用前景。方美釵等[15]也采用類似的方案治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，取得了類似的治療效果。雷新建[16]研究發(fā)現(xiàn)，和血明目片對(duì)糖尿病眼底病變患者具有很好的治療效果，不僅可以有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，而且可以逆轉(zhuǎn)眼底病變，改善視力，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本研究中，筆者采用與吳福進(jìn)等[8，15]類似的治療方案，對(duì)54 例糖尿病合并早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者進(jìn)行治療和隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純接受羥苯磺酸鈣片治療相比，聯(lián)合和血明目片提高了治療效果，與先前報(bào)道結(jié)果一致。從主要的眼底檢查指標(biāo)來(lái)看，聯(lián)合和血明目片明顯減少了眼底血管瘤體積，縮小出血斑面積，減少黃斑厚度和視野灰度值，提示患者病變改善。本研究結(jié)果再次證明和血明目片與羥苯磺酸鈣片聯(lián)合使用，可以提高糖尿病早期視網(wǎng)膜病變患者的治療效果，改善患者視力功能。從藥理學(xué)角度來(lái)看，和血明目片包含蒲黃、地黃、黃芩、赤芍、丹參、決明子、車前子等19 味中藥，具有擴(kuò)張血管、增加血流量、改善微循環(huán)、降低血液黏度、解除微循環(huán)阻塞等藥理作用；因此，增加和血明目片可以提高羥苯磺酸鈣片的藥理作用，二者藥理相互促進(jìn)，提高了治療效果[17]。

早期糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致患者眼底病變顯著，眼球不適感增加，會(huì)導(dǎo)致不少患者夜間出現(xiàn)明顯睡眠障礙，然而這一臨床問題尚未得到學(xué)者重視。本研究中，筆者采用PSQI 調(diào)查了患者的睡眠問題，從研究數(shù)據(jù)來(lái)看，治療前，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者PSQI 得分均＞6 分，代表患者存在明顯的睡眠質(zhì)量問題，需要給予積極干預(yù)。而從藥物治療角度來(lái)看，經(jīng)過治療后聯(lián)合治療組PSQI 得分低于常規(guī)治療組，提示和血明目片改善了患者的睡眠質(zhì)量，這對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

綜上所述，早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在羥苯磺酸鈣片治療的基礎(chǔ)上給予和血明目片，可有效提高治療效果，改善眼底康復(fù)指標(biāo)，提高患者睡眠質(zhì)量。