田卓英 郭欽 林幕芬 何月玲 姜朝新

血流感染（bloodstream infection，BSI）是一種嚴重的全身感染性疾病，由于病原微生物侵入血流并在其中生長繁殖，可導致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，嚴重者可引起休克、多臟器功能衰竭，病死率增加[1-2]。近年來，隨著各類侵入性處置和臨床抗菌藥物、免疫抑制劑等的廣泛應用，BSI 發(fā)生率呈增長趨勢[3]。血培養(yǎng)是明確BSI 病原菌的“金標準”，及時正確地使用抗菌藥物可有效控制BSI 及改善患者預后[4-6]?；|輔助激光解吸電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技術是近年來臨床微生物鑒定領域最具代表性的技術之一，極大擴展了微生物室的鑒定速度和鑒定范圍，具有快速、準確、靈敏等特點。本研究回顧性分析廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院2021 年6 月1 日—2022 年5 月31 日住院及門診科室送檢的3 265 例血培養(yǎng)標本中病原菌的質譜鑒定、菌株分布及耐藥性分布，旨在及時為臨床提供可靠的參考數(shù)據(jù)，指導臨床抗生素的合理使用，同時減少耐藥菌的產(chǎn)生。本研究體現(xiàn)了《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范WS/T503—2017》[7]《腸桿菌目細菌碳青霉烯酶的實驗室檢測和臨床報告規(guī)范專家共識（第二版）》[8]《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識（2015 年版）》[9]等相關標準及指南。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院2021 年6 月1 日—2022年5 月31 日住院及門診患者的血培養(yǎng)標本3 265 例。剔除同一患者檢測到的重復病原菌株。納入標準：（1）經(jīng)血培養(yǎng)分離出病原菌。（2）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無明顯的其他感染來源。（3）臨床資料完整。排除標準：（1）排除同一患者相同部位的重復菌株。（2）經(jīng)血培養(yǎng)未分離出病原菌。

1.2 儀器與試劑

采用美國BD 公司BACTEC 9120/FX40 血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶；法國生物梅里埃公司VITEK MS IVD V3.0 質譜鑒定儀及配套試劑；法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及其藥敏分析系統(tǒng)及配套鑒定藥敏卡、ATBFungus3 真菌藥敏試驗條。藥敏紙片（康泰公司）。培養(yǎng)基來自廣州迪景微生物科技公司。

1.3 質控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、大腸埃希菌（ATCC25922）、大腸埃希菌（ATCC35218）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和糞腸球菌（ATCC29212）。質控菌株來源于廣東省臨床檢驗中心。

1.4 方法

無菌采集患者靜脈血注入專用血培養(yǎng)瓶，置于血培養(yǎng)儀中進行孵育培養(yǎng)。儀器報警陽性后，立即轉種血平板、巧克力平板，同時涂片進行革蘭染色，并初步報告，若發(fā)現(xiàn)有真菌孢子或菌絲時補充轉種沙保氏平板。平板置35℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)4～6 h，觀察菌落生長情況，挑取肉眼可見的菌膜進行涂靶板，生長緩慢的菌需要適當延長培養(yǎng)時間再做鑒定。

培養(yǎng)出的菌株采用法國生物梅里埃公司VITEK MS 全自動快速生物質譜儀鑒定、法國生物VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)進行鑒定及藥敏試驗；補充藥敏試驗采用紙片擴散法；真菌藥敏試驗用法國生物梅里埃公司的ATBFungus3 藥敏板條。藥敏結果的判定標準按照美國臨床實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標準，其中替加環(huán)素的判定折點參照美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）推薦的折點。培養(yǎng)5 d 儀器仍未報陽則判為該血標本無菌生長。

1.5 觀察指標

（1）血培養(yǎng)分離菌株檢測分布情況。（2）血培養(yǎng)陽性標本檢出科室分布情況。（3）主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況。（4）主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況。（5）腸球菌屬耐藥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6 軟件對病原菌的分布特征及藥敏數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，剔除同一患者的重復菌株。

2 結果

2.1 血培養(yǎng)陽性分離菌株分布及構成比

抽取的3 265 例血培養(yǎng)標本共分離出病原菌268 株，陽性率為8.21%，其中147 株革蘭陰性菌，占54.85%；111株革蘭陽性菌，占41.42%；10 株真菌，占3.73%。分離出的前4 位病原菌株分別為大腸埃希菌（75 株）、肺炎克雷伯菌（31 株）、表皮葡萄球菌（15 株）、金黃色葡萄球菌（14株）。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性分離菌株分布及構成比（n＝268）

2.2 血培養(yǎng)陽性標本檢出科室分布

268 例血培養(yǎng)陽性標本中，占比最高的科室是重癥醫(yī)學科（52 例，19.40%），其次是呼吸內科（42 例，15.67%）、腫瘤內科（40 例，14.93%）、內分泌科（12 例，4.48%）。見圖1。

圖1 血培養(yǎng)陽性菌株來源科室構成比

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林的耐藥率較高（＞80.00%），對氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率＞40.00%，對碳青霉烯類耐藥率較低（＜3.00%）。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性較高（＞80.00%）。肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、呋喃妥因耐藥率達40.00%或以上，對碳青霉烯類、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低（≤10.00%）。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率比較（%）

2.4 革蘭陽性菌耐藥情況

金黃色葡萄球菌對大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率普遍低于凝固酶陰性葡萄球菌。金黃色葡萄球菌除對青霉素G 有較高的耐藥率（＞75.00%）外，對利福平、喹諾酮類等保持高度敏感性（敏感率達100%）。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺以及替加環(huán)素的葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌株（methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS）檢出率分別為11.11%、72.50%（判斷標準為對苯唑西林耐藥，或對頭孢西丁耐藥誘導實驗陽性）。MRSA 檢出率有所下降。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高（＞55.00%）。革蘭陽性球菌的藥敏試驗檢測情況見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率比較（%）

2.5 腸球菌屬

屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率達25.00%，未有糞腸球菌對萬古霉素耐藥株發(fā)現(xiàn)。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺和替加環(huán)素均無耐藥。除四環(huán)素外，屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、喹諾酮類、紅霉素、呋喃妥恩等的耐藥率均遠高于糞腸球菌。糞腸球菌對青霉素類、喹諾酮類、呋喃妥恩、替加環(huán)素高度敏感，但對四環(huán)素的耐藥率為100%。對高濃度慶大霉素，屎腸球菌耐藥率為37.50%，糞腸球菌為25.00%。見表4。

表4 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率比較（%）

3 討論

BSI 作為一種嚴重的全身感染性疾病，具有起病急、病情兇險的特點，易誘發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，病死率可高達27%～28%，已經(jīng)成為全球范圍內主要的公共衛(wèi)生負擔之一[10-11]。本研究中，血培養(yǎng)共分離出病原菌268 株，陽性率為8.21%，主要以革蘭陰性桿菌147 例（54.85%）和革蘭陽性球菌111 例（41.42%）為主，真菌10 例（3.73%），與國內多個研究結果相近[12-14]。其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌為首，第二為肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為首，其次為金黃色葡萄球菌，與朱孟等[15]報道一致。排名前3 的依次為大腸埃希菌（75 株，27.99%）、肺炎克雷伯菌（31 株，11.57%）、表皮葡萄球菌（15株，5.60%），與文獻[16]報道相符。本研究結果顯示，BSI患者來源的科室主要集中在重癥醫(yī)學科、呼吸內科、腫瘤內科。其原因在于這些科室的患者有復雜的基礎疾病加之免疫功能低下以及采取的各種侵入性診療操作相關。

BSI 中分離率最高的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。兩者均對頭孢唑啉100%耐藥。對于大腸埃希菌，超80.00%菌株氨芐西林耐藥，耐藥率均高于50.00%的有頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、復方新諾明，但對四代頭孢菌素類、氨基糖苷類、β-內酰胺類加酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類等藥物具有較高的敏感性，可選擇這些藥物用于該菌BSI 感染的經(jīng)驗治療。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高于大腸埃希菌，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapene-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率為10%。與CARSS 統(tǒng)計的6.6%～11.7%一致[17]。CRKP 檢出率有所上升，分布在ICU 和神經(jīng)外科，本研究中檢出的CRKP 除對復方新諾明的敏感性為33.33%外，對其余檢測的抗菌藥物的耐藥率達100%，在治療上帶來巨大挑戰(zhàn)，應引起重視。對于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療，目前碳青霉烯類藥物是其中最有效的藥物之一，因此臨床對抗生素的使用應嚴格把控，做到合理應用，避免過度使用[18]。

本研究血培養(yǎng)檢出的革蘭陽性菌中，總體凝固酶陰性葡萄球菌（Cpagulase negative staphylococcus，CNS）的構成比較高，其中表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌頭狀亞種依次位于第1、第3、第5 位。MRSA、MRCNS 檢出率分別為11.11%、72.50%。本研究檢出的葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普汀的敏感性均為100%，因此可將這些藥物作為重癥感染的治療用藥。CNS 屬人體皮膚表皮正常菌群，在采血消毒不徹底或內置導管使用增加時常作為污染菌而被帶入血培養(yǎng)瓶，導致檢出率高。同時，隨著老年人口的遞增以及免疫抑制劑、侵襲性操作等治療手段的廣泛應用，即使CNS 的致病力和毒力較低，但近年來CNS 被愈來愈多的文獻報道可引起感染性疾病[19-20]。需通過結合報陽時間、報陽瓶數(shù)、生長曲線，并通過與臨床的及時溝通了解相關情況，來綜合判讀是污染菌還是實質性致病菌。同時，通過與臨床的溝通強化血液無菌采集的質量控制，以減少正常菌群的污染。

本研究中由腸球菌引起的BSI 占全部病原菌的4.1%，排名第6 位。其中發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin resistant enterococcus，VRE）2 株，均為屎腸球菌，分布在ICU 和呼吸內科。有相關研究報道顯示，可導致VRE BSI 的相關因素有：入住ICU、住院至BSI 時間、靜脈導管、預防性使用碳青霉烯類抗菌藥物和萬古霉素/去甲萬古霉素[21]。世界衛(wèi)生組織提出VRE 是優(yōu)先級關注的耐藥細菌，臨床上通常選用達托霉素和利奈唑胺治療VRE[22-23]。本研究中腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率為100%，值得注意的是，VRE 已成為院內感染的重要致病菌，且其引起的菌血癥具有較高的病死率，應進一步做好利奈唑胺耐藥株和VRE 株的監(jiān)測，嚴防院內感染的發(fā)生。

綜上所述，通過定期回顧性總結分析血培養(yǎng)陽性的相關數(shù)據(jù)，了解本地區(qū)病原菌分布特點及耐藥情況，對BSI 患者的臨床診治有著重要意義，可為臨床BSI 患者的病原學診斷和合理治療提供指導和依據(jù)，遏制多重耐藥菌的傳播。結合MALDI-TOF MS 技術對血培養(yǎng)分離出的純菌落/菌膜快速鑒定BSI 病原菌，指導臨床早期有針對性地合理選擇抗菌藥物。另外，院感與臨床需重視并提高血培養(yǎng)等無菌標本的送檢及標本采集送檢的質量，加強抗菌藥物使用前病原學送檢率，及時獲得培養(yǎng)結果，進行精準治療，從而提高臨床治愈率，降低病死率。建立多學科協(xié)作管理模式，有利于醫(yī)院感染及多耐菌的預防和控制。