吳碧瑜 林萍珍 楊士來

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種疾病，它涉及靜脈內(nèi)的異常凝血過程，導(dǎo)致血管內(nèi)部完全或部分被血栓物質(zhì)堵塞，從而引發(fā)靜脈回流障礙。骨折手術(shù)后，患者需要較長時間的休息和康復(fù)，而長時間的臥床導(dǎo)致下肢的運(yùn)動和肌肉收縮減少，從而減緩了靜脈血流速度，缺乏活動可以使靜脈血液在下肢的回流減弱，增加了血液淤積和血栓形成的風(fēng)險，導(dǎo)致患者肢體腫脹與活動受限，甚至肺栓塞。骨科術(shù)后VTE 的發(fā)生率及致死率日益增加，VTE 已成為骨科術(shù)后最常見且嚴(yán)重危害患者生命安全的并發(fā)癥之一，因此預(yù)防骨科術(shù)后VTE 具有重要價值[1]。VTE 預(yù)防包含一級預(yù)防、二級預(yù)防，這些措施旨在減少血栓形成和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。一級預(yù)防的重要性在于它能夠減少住院期間患者VTE 的發(fā)生率，降低肺栓塞等嚴(yán)重后果的風(fēng)險[2]。這種預(yù)防措施可以包括藥物抗凝治療，如肝素或華法林，以及物理預(yù)防措施，如患肢的主動和被動運(yùn)動、彈力襪的佩戴、氣壓治療裝置的使用等。同時各指南對血栓預(yù)防藥物的選擇及時機(jī)選擇也缺乏循證證據(jù)支持，不合理使用抗血栓藥物也伴隨出血風(fēng)險[3-4]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，護(hù)理質(zhì)量管理可以有效提高護(hù)理質(zhì)量，同時也有助于提高成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。這種集體協(xié)作的方法可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，通過標(biāo)準(zhǔn)化的評估和預(yù)防程序來減少VTE 風(fēng)險[5-7]。本研究旨在探討基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省泉州市第一醫(yī)院2019 年1 月—2022 年1月共86 例骨折手術(shù)患者作為研究對象。男性51 例，占59.3%，女性35 例，占40.7%；平均年齡（56.51±1.82）歲；其中上肢骨折45 例，占52.3%，下肢骨折41 例，占47.7%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥40 歲；初中及以上學(xué)歷；順利完成骨折手術(shù)；術(shù)前無VTE 發(fā)生；住院時間≥5 d；患者病情穩(wěn)定；患者知情同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有高危傳染性疾病者；合并肝臟、腎臟類疾病者；非首次手術(shù)骨折者；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重精神疾病者；入院半個月內(nèi)，服用過抗凝類藥物者。

采用隨機(jī)信封法（按照1∶1 比例）把研究對象分為醫(yī)聯(lián)體組（n＝43）和對照組（n＝43）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得福建省泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 醫(yī)聯(lián)體組與對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

在術(shù)后，給予常規(guī)護(hù)理，向患者提供合理的膳食建議，并加強(qiáng)對病房環(huán)境的護(hù)理以及進(jìn)行健康教育。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體組

在對照組常規(guī)預(yù)防護(hù)理的基礎(chǔ)上，再實(shí)施基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理。（1）成立基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理小組。由合作共建護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，相關(guān)骨科專家、護(hù)理專家定期督導(dǎo)，制定了各級人員職責(zé)，各級考核標(biāo)準(zhǔn)、考評制度，各級管理體系對目標(biāo)任務(wù)完成情況作自我評價并積極進(jìn)行落實(shí)與管理，有效保障管理目標(biāo)落實(shí)到位。（2）評估患者的VTE 風(fēng)險，為患者制定針對性的風(fēng)險護(hù)理方案。以嚴(yán)重程度為依據(jù)將患者分為4 個風(fēng)險類型，極高危：≥5 分；高危：3～4 分；中危：2 分；低危：0～1 分[9]。（3）護(hù)理方案。低?；颊撸菏滓蝿?wù)是提供一個清潔、寧靜的術(shù)后護(hù)理環(huán)境，以最小化外界不適因素。指導(dǎo)并督促進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動以及按摩肌肉產(chǎn)生輕微運(yùn)動。中?；颊撸撼瞬扇〉惋L(fēng)險的預(yù)防護(hù)理措施，根據(jù)患者病情給予藥物預(yù)防；并鼓勵患者在病情允許下早期進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，甚至下床活動，同時結(jié)合患者病情及需求，使用合適型號彈力襪。高危患者：在中風(fēng)險患者的預(yù)防護(hù)理措施基礎(chǔ)上，同時對患者加強(qiáng)健康教育，如VTE 風(fēng)險因素、預(yù)防方法、早期識別等相關(guān)知識，提高患者對VTE 的認(rèn)識，引起重視。此外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行個性化的功能鍛煉，并對鍛煉強(qiáng)度、鍛煉量等進(jìn)行合理控制。極高?；颊撸簩τ跇O高危患者，應(yīng)采取與高?；颊呦嗨频念A(yù)防護(hù)理措施，并在告知醫(yī)生的前提下，采取干預(yù)措施，下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑，以最大程度減少VTE 的發(fā)生風(fēng)險。

兩組護(hù)理觀察時間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）VTE 發(fā)生情況：依據(jù)VTE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肢體超聲靜脈管腔內(nèi)可視化的回聲血栓，脈沖多普勒不能顯示血流信號，探頭不能壓閉靜脈管腔。（2）在護(hù)理第1、3、5、7 天采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）對患者主觀疼痛進(jìn)行評分，評分采用0～10 分表示，其中0分為“無痛”；1～3 分為“有輕微的疼痛，尚可以忍受”；4～6 分為“患者疼痛，且影響睡眠，但在可忍受范圍內(nèi)”；7～10 分為“患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠”，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[9]。（3）檢測與記錄護(hù)理前后患者的血清活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP），APTT 正常值范圍：23～37 s，F(xiàn)DP 正常值范圍：3～8 μg/mL。（4）采用護(hù)理滿意度量表，分為非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE 發(fā)生率比較

醫(yī)聯(lián)體組在護(hù)理期間VTE 發(fā)生率為2.33%（1/43），低于對照組（16.28%，7/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.962，P＝0.025）。

2.2 兩組護(hù)理不同時間點(diǎn)疼痛評分比較

醫(yī)聯(lián)體組在護(hù)理第1、3、5、7 天的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護(hù)理不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

表2 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護(hù)理不同時間點(diǎn)VAS 評分比較（分，）

2.3 兩組護(hù)理前后APTT 與FDP 變化比較

兩組護(hù)理后的APTT 值均顯著高于護(hù)理前（P＜0.05），F(xiàn)DP 值均顯著低于護(hù)理前（P＜0.05）；護(hù)理后，醫(yī)聯(lián)體組APTT 值高于對照組（P＜0.05），F(xiàn)DP 值低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護(hù)理前后APTT 與FDP 變化比較（）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

出院時，醫(yī)聯(lián)體組護(hù)理滿意度（100%）高于對照組（88.37%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 醫(yī)聯(lián)體組與對照組出院時護(hù)理滿意度比較

3 討論

近年來，醫(yī)護(hù)人員開始著力于VTE 的臨床研究，并越來越重視VTE 的預(yù)防[8-9]。有研究表明，中老年骨折患者運(yùn)動受限，術(shù)后VTE 的發(fā)生率高于其他疾病住院患者[10]。護(hù)理措施、肢體制動、長期臥床等也是其發(fā)生VTE 的高危因素。骨折術(shù)后患者發(fā)生VTE 的危害嚴(yán)重，臨床上已對VTE 的防治進(jìn)行了相關(guān)研究，提出多種護(hù)理措施來指導(dǎo)臨床工作[11-12]。

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量管理對于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要，同時也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的潛力和價值的核心要素[13]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體組護(hù)理期間的VTE 發(fā)生率為2.33%，低于對照組的16.28%（P＜0.05）；在醫(yī)聯(lián)體框架下，VTE護(hù)理風(fēng)險管理可以顯著降低其發(fā)生率。通過機(jī)制性分析，傳統(tǒng)護(hù)理方法存在一些缺陷。這主要是因?yàn)樗狈颊遃TE 危險性的準(zhǔn)確評估，導(dǎo)致護(hù)理措施通常是被動的。這一情況導(dǎo)致了中高危患者未能獲得足夠的關(guān)注，而低危患者可能接受了過多的護(hù)理，因此難以達(dá)到預(yù)期水平[14]。然而，在醫(yī)聯(lián)體框架下，VTE 護(hù)理風(fēng)險管理采取了一種截然不同的方式?；卺t(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理建立了VTE 預(yù)警管理小組，準(zhǔn)確判定中、高風(fēng)險患者并盡早采取合理的護(hù)理，在護(hù)理措施的多方合作、培訓(xùn)考核、循證制定、質(zhì)量控制等多個環(huán)節(jié)均發(fā)揮關(guān)鍵作用。這有助于提高患者治療的依從性，從而有效地提高了VTE 預(yù)防的效果[15-16]。

異常的FDP 和APTT 水平可能會引發(fā)纖維蛋白降解的異常。當(dāng)APTT 下降時，可能導(dǎo)致肢體血流減緩和淤滯，從而導(dǎo)致局部組織氧供不足。靜脈血栓形成前，常有FDP含量升高，其為高凝狀態(tài)重要指標(biāo)之一[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組研究對象在護(hù)理后的APTT 值均顯高于護(hù)理前（P＜0.05），F(xiàn)DP 值低于護(hù)理前（P＜0.05）；兩組護(hù)理后的APTT 和FDP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理能改善患者的凝血狀態(tài)。分析其原因，可能是在醫(yī)聯(lián)體框架下，低風(fēng)險患者采取實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防護(hù)理，中、高風(fēng)險以及極高風(fēng)險患者采用重點(diǎn)預(yù)防，進(jìn)行針對性地采取分級預(yù)警護(hù)理干預(yù)措施，可以幫助確?；颊叩哪δ鼙３终?，提升患肢血流動力[19]。另一方面，醫(yī)聯(lián)體框架有助于改變各醫(yī)院護(hù)理理念和模式，提升護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人員的素質(zhì)，有利于改善患者的預(yù)后[20]。

骨折手術(shù)可能造成血管內(nèi)膜損傷，同時低溫麻醉、輸血、手術(shù)時間過長也可會增加患者VTE 的發(fā)生率，使患者在術(shù)后產(chǎn)生劇烈疼痛。主要是由于醫(yī)聯(lián)體框架要求做好護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)和護(hù)理質(zhì)量控制等核心工作，深入推進(jìn)三級醫(yī)聯(lián)體服務(wù)建設(shè)，可提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，將醫(yī)聯(lián)體建成管理、服務(wù)、責(zé)任共同體，從而持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量[21]。

本研究借助醫(yī)聯(lián)體框架進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理，有利于了解醫(yī)療成員機(jī)構(gòu)的護(hù)理風(fēng)險，形成并執(zhí)行護(hù)理風(fēng)險管理體系，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和各醫(yī)療成員機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，及時識別和發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后患者血栓形成的風(fēng)險，保障患者安全，對推動VTE 預(yù)防護(hù)理工作發(fā)展也起到了促進(jìn)作用。但本研究為單中心研究，樣本量有限，有待在將來的研究中采用多中心、大樣本的臨床研究中進(jìn)一步分析探討。

VTE 可以引發(fā)肺栓塞，這是一種危及生命的情況，可能導(dǎo)致突然病死。即使VTE 沒有致命，它也可能導(dǎo)致患者長期的健康問題，治療VTE 和其并發(fā)癥通常需要昂貴的醫(yī)療資源，進(jìn)而造成了患者及醫(yī)療系統(tǒng)的巨大壓力[22]。因此，預(yù)防VTE 的發(fā)生有助于保護(hù)患者的健康、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率，對于改善公共衛(wèi)生和促進(jìn)健康社會具有重要作用。

綜上所述，本研究基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護(hù)理風(fēng)險管理能有效降低VTE 發(fā)生率，還可改善患者的凝血功能，緩解患者的疼痛水平。