連桂真 王新玲 謝春紅 李淑珠 陳嵐楓 陳榮輝 張莉莉 黃新華

世界衛(wèi)生組織于2009 年推動“拯救生命，清潔雙手”計劃，提出包括加強手衛(wèi)生培訓與教育、監(jiān)控與反饋手依從性等多種干預(yù)措施。該措施旨在提高手衛(wèi)生執(zhí)行率，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生[1]。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測現(xiàn)已成為控制院內(nèi)感染的常規(guī)監(jiān)督手段。在醫(yī)療機構(gòu)中兒科交叉感染是醫(yī)院目前十分重視的問題之一。兒童的免疫系統(tǒng)還處于發(fā)育期，相對來說對疾病的抵抗力是比較弱的。尤其是新生兒由于免疫功能低下，對病毒、致病微生物特別易感，因而交叉感染率很高，是醫(yī)院感染危險人群[2]。通過醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接接觸，在醫(yī)療機構(gòu)傳播病菌的危害性比通過空氣傳播的危害更大[3]。有資料報道，兒科病區(qū)交叉感染的病原菌65%是通過醫(yī)務(wù)人員手直接傳播的[4]。所以，對于兒科病區(qū)來說，采取切實可行的手部衛(wèi)生管理方法是非常有必要的。為了解廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院兒科病區(qū)醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性和規(guī)范性并探究其相關(guān)影響因素，以為手衛(wèi)生管理及醫(yī)院感染控制提供有效依據(jù)，于2021 年9 月開展了《關(guān)于我院兒科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和規(guī)范性的調(diào)查》（以下簡稱《調(diào)查》），現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院兒科病區(qū)醫(yī)師（99 名）、護士（112 名）、工勤（13 名）3 類人員作為研究對象，采用單盲、便于抽樣觀察的方式，于2021 年9 月13—24 日進行。納入標準：所有在兒科病區(qū)在職的工作人員，人員類別包括醫(yī)生、護士、工勤人員。排除標準：因會診、輔助檢查、輔助治療、維修等臨時在兒科病區(qū)工作的人員。

1.2 方法

1.2.1 手衛(wèi)生調(diào)查表

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313—2019）[5]設(shè)計。內(nèi)容包括調(diào)查日期、職業(yè)類別、5 個手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方式、注意事項等。對于采取“洗手”或“衛(wèi)生手消毒”的，對其措施的規(guī)范性進行判斷。洗手不規(guī)范原因：揉搓時間小于15 s、洗手全過程少于40 s、洗手步驟不完整、關(guān)水龍頭不規(guī)范、指甲太長、未摘除戒指手表、干手不規(guī)范、未使用洗手液或皂液、洗手時機掌握不對。衛(wèi)生手消毒不規(guī)范原因：揉搓時間少于15 s，步驟不全，手消毒液取用量不夠，手被血液、體液污染或有污物未洗手，衛(wèi)生手消毒時機不對。

1.2.2 調(diào)查者培訓

調(diào)查者組成及培訓為了減少影響因素，此次調(diào)查向護理部借調(diào)2 名實習生當調(diào)查員，經(jīng)過專門培訓并考核合格后開展調(diào)查。由醫(yī)院感染管理科人員向2 名實習生調(diào)查員講解本次調(diào)查的意義和觀察的方法，對其進行培訓并考核。為保證調(diào)查能夠順利開展，提前2 d 進行預(yù)測試，及時發(fā)現(xiàn)問題，并調(diào)整解決，確保研究質(zhì)量。

1.2.3 采用單盲觀察法

直接觀察能直觀地了解手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。每天上午的8:00-12:00 為查房與治療、護理時間，兒科醫(yī)務(wù)人員在上述時間段的操作最為頻繁。本研究設(shè)定觀察時間為每天（周末除外）上午的8:30-12:00，在設(shè)定時間內(nèi)每日安排1名經(jīng)培訓考核合格的調(diào)查員（2 名調(diào)查員輪流，1 人/d，，調(diào)查不穿工作服）到兒科病房，隨機選擇納入研究的觀察對象，根據(jù)手衛(wèi)生指征判斷醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，每個被觀察對象只能被連續(xù)觀察3 次手衛(wèi)生時機，并記錄相應(yīng)的情況。觀察期為2021 年9 月13—24 日。

1.3 觀察指標

記錄觀察期間不同職業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性、5 個手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生措施不規(guī)范的原因。兒科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)落實的手衛(wèi)生總次數(shù)和實際落實的手衛(wèi)生總次數(shù)，計算出手衛(wèi)生依從率＝執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)×100%。

1.4 偏倚控制

為避免出現(xiàn)霍桑效應(yīng)，要求觀察員在隱秘的位置觀察，調(diào)查正式開始前進行預(yù)試驗以保證觀察質(zhì)量減小偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，主要采用描述統(tǒng)計分析方法。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查人員基本情況

2021 年9 月13—24 日共觀察醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生224 人次，其中醫(yī)生99 人次（44.20%），護士112 人次（50.00%），工勤人員13 人次（5.80%）。

2.2 手衛(wèi)生依從性情況

觀察期間，醫(yī)務(wù)人員累計應(yīng)落實手部衛(wèi)生224 人次，實際僅落實167 人次，手部衛(wèi)生依從率為74.55%。在采取手衛(wèi)生的167 人次中，選用洗手的31 人次，占18.56%，選用衛(wèi)生手消毒的136 人次，占81.44%。

2.3 不同職業(yè)類別的手部衛(wèi)生依從率比較

不同職業(yè)手部衛(wèi)生依從率護士最高，為81.25%；工勤人員最低，為46.15%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)生的依從率（70.71%）比護士低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同職業(yè)類別的手部衛(wèi)生依從率比較

2.4 手衛(wèi)生措施正確率比較

對采取手部衛(wèi)生的醫(yī)務(wù)人員進行手部衛(wèi)生措施規(guī)范性觀察，共觀察167 人次，手部衛(wèi)生執(zhí)行正確109 人次，正確率為65.27%。護士的手衛(wèi)生正確率（78.02%）比醫(yī)生（51.43%）高（P＜0.05），且比工勤人員（33.33%）高（P＜0.05）。衛(wèi)生手消毒正確率（69.12%）高于洗手正確率（48.39%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手衛(wèi)生措施正確率比較

2.5 5 個手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生依從率比較

接觸患者后手衛(wèi)生依從率（82.71%）高于接觸患者前（67.07%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時高于接觸患者周圍環(huán)境后（58.62%），且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 5 個手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生依從率比較

2.6 手衛(wèi)生措施不規(guī)范的原因

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施不規(guī)范共58 人次，其中洗手16人次，占27.59%；衛(wèi)生手消毒42 人次，占72.41%。個別醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)兩種或多種不規(guī)范原因同時存在。洗手不規(guī)范主要原因是未使用洗手液或皂液占43.75%；衛(wèi)生手消毒不規(guī)范主要原因是步驟不全占64.29%。洗手及衛(wèi)生手消毒不規(guī)范原因具體見表4、表5。

表4 洗手不規(guī)范原因

表5 衛(wèi)生手消毒不規(guī)范原因

3 討論

兒科患者大多發(fā)病急、病情變化迅速，受氣候、季節(jié)變化等因素影響大，病情類型也各不相同。很多患兒消化道、呼吸道疾病都是同時發(fā)病，相對來說在醫(yī)院感染的概率比較高。合理規(guī)范實施手部衛(wèi)生預(yù)防交叉感染顯得尤其重要[6]。

本研究顯示，兒科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為74.55%，低于劉思娣等[7]報道的84.16%（2020 年1—8 月）。對手衛(wèi)生的重要性認識不足，認為手衛(wèi)生操作可做可不做，工作繁忙無暇顧及手衛(wèi)生操作，是當前影響兒科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的一大因素。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，護士在為患兒輸液時，手部衛(wèi)生的依從度不夠好。醫(yī)生在手部沒有可見污染物時查房多數(shù)會忽略手衛(wèi)生步驟。工勤人員工作過程中很少執(zhí)行手衛(wèi)生，除非被血液、體液污染。個別醫(yī)護人員甚至對手部衛(wèi)生不重視，認為這與醫(yī)院感染并無直接聯(lián)系，缺乏對手部衛(wèi)生重視程度的了解。也有不少醫(yī)護人員誤以為戴手套可以代替手衛(wèi)生，在操作后脫掉手套就不需要再洗手。此外，也會有個別醫(yī)務(wù)人員在為多例患兒診治時，從頭到尾戴著同樣一副手套。因此，從思想上改變兒科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員錯誤的手衛(wèi)生認識，建立正確的手衛(wèi)生思維，做到知行合一，自覺規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，是兒科醫(yī)務(wù)人員需要去做、去學習的，將正確的手衛(wèi)生行為內(nèi)化于心。

調(diào)查顯示，在執(zhí)行手衛(wèi)生的醫(yī)務(wù)人員中選擇衛(wèi)生手消毒的醫(yī)務(wù)人員占到了4/5，這與衛(wèi)生手消毒便捷快速有很大的關(guān)系，尤其是在病房查房和開展各種操作的時候；同時，快速手消毒液配備在各病房門口、查房車、治療車、護理車、清潔車等處，也便于醫(yī)護人員隨取隨用。

本調(diào)查顯示，護士手衛(wèi)生依從率和正確率高于醫(yī)生，與相關(guān)文獻報道一致[8-9]。首先，可能與護士對手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范、制度的認知程度以及各種培訓、監(jiān)督檢查的接受程度，以及手衛(wèi)生的執(zhí)行力要高于醫(yī)生有關(guān)；其次，護士經(jīng)常接受各種操作技能的培訓和考核，并且在每一項技能操作過程中基本包含了手衛(wèi)生步驟，經(jīng)過反復不斷的培訓和考核，護士的手衛(wèi)生意識也在不斷加強；第三，護士執(zhí)行無菌技術(shù)等各種操作機會比較多，需要進行手衛(wèi)生的機會也比較多。與黃小鵬等[10]報道一致，工勤人員手部衛(wèi)生的依從率和正確率最低。工勤人員負責整個病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的保潔和消毒，處理醫(yī)療垃圾等污染比較嚴重的工作，手部攜帶各種病菌，若未執(zhí)行手衛(wèi)生容易在患兒之間造成交叉感染。工勤人員文化知識水平偏低，年齡大多在50～60 歲，對手衛(wèi)生知識和技能的接受程度較低，多數(shù)人無法獨立規(guī)范完成手衛(wèi)生步驟，手衛(wèi)生時機把握不準，他們是醫(yī)院手衛(wèi)生最薄弱的群體。因此，在進行手衛(wèi)生培訓時，應(yīng)針對不同職業(yè)類別提出相應(yīng)的手衛(wèi)生培訓方案，采取對應(yīng)的手衛(wèi)生措施，才能從根本上穩(wěn)定地提高手衛(wèi)生依從性。

在5 個手衛(wèi)生指征中接觸患者體液后的手部衛(wèi)生依從率最高，與相關(guān)文獻的相關(guān)報道是一致的[11]。暴露患者血液體液后的手衛(wèi)生是對自身的一種保護措施。每個人在人身安全受到威脅時自我保護警惕性會提高。當醫(yī)護人員的手可能被致病微生物污染時，就會自覺進行手部衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。正如本調(diào)查結(jié)果，接觸患者后手衛(wèi)生依從率（82.71%）高于接觸患者前（67.07%），反映了類似情況。這一結(jié)果也說明醫(yī)務(wù)人員對患兒的防護意識弱于自我防護，沒有真正認識到手衛(wèi)生是雙向防護，既防止病原從患兒向醫(yī)務(wù)人員傳播，又防止病原從醫(yī)務(wù)人員向患兒傳播。接觸患者周圍環(huán)境后，手部衛(wèi)生依從率最低，為58.62%，與文細毛等[8]報道相同。病區(qū)各類患兒都有，是各種病原微生物集中的場所，病區(qū)內(nèi)各種公共設(shè)施、儀器設(shè)備表面、辦公設(shè)施等受到微生物的污染嚴重，如呼吸機觸摸屏、各種儀器按鈕、治療車、電腦鍵盤、鼠標、電話機、醫(yī)生護士用筆、門把手、開關(guān)按鈕等。同時在診療操作過程中，患者床單元周圍環(huán)境容易受到患者的血液、體液形成的氣溶膠污染。這些污染大部分是無肉眼可見的污染物，容易被忽視，也是醫(yī)護人員手部的污染源。多數(shù)醫(yī)護人員缺乏對這一潛在危險的認識，接觸患者周圍環(huán)境后往往忽視必要的手衛(wèi)生步驟，極易導致交叉感染的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織5個手衛(wèi)生指征的重要性應(yīng)引起重視，特別是接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生。

醫(yī)護人員手部衛(wèi)生合格，對減少院內(nèi)感染意義重大。本研究顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率為65.27%，低于文獻報道的82.77%[8]。衛(wèi)生手消毒正確率為69.12%，高于洗手正確率48.39%，可能與洗手步驟較衛(wèi)生手消毒更為煩瑣有關(guān)。洗手不規(guī)范的主要原因是未使用洗手液或皂液占43.75%。有的醫(yī)務(wù)人員對洗手認識不夠，認為洗手可以不用洗手液或皂液，有的認為洗手液或皂液對皮膚有刺激而不用，有的對洗手液過敏不愿意使用。衛(wèi)生手消毒不規(guī)范的原因主要是步驟不全占64.29%。大部分醫(yī)務(wù)人員雖然有手衛(wèi)生的意識，但是由于工作緊張、時間不夠等因素導致不能完全按照六步法洗手步驟完成衛(wèi)生手的消毒[12]。手衛(wèi)生（洗手、衛(wèi)生手消毒）時間和方法都會影響手衛(wèi)生的效果，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生是十分必要的，也是十分重要的。

綜上所述，為提高廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院兒科病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性、正確性，應(yīng)加強以下3 個薄弱環(huán)節(jié)和一個薄弱人群的管理，即提高接觸患者環(huán)境后手衛(wèi)生依從性、規(guī)范使用洗手液或皂液、按步驟完成衛(wèi)生手消毒；加強工勤人員的培訓、督查、隊伍穩(wěn)定年輕化、提高整體文化水平等。本研究結(jié)果為進一步修訂廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》提供了相關(guān)依據(jù)。