雷艷 鄭偉浩 張輝 張爽 汪海芹 李超梁 林志敏

在世界范圍內(nèi)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克繼續(xù)成為日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)，其相關(guān)死亡率和資源消耗高于非嚴(yán)重膿毒癥，是危重病患者主要死亡原因之一［1］。由于膿毒癥休克導(dǎo)致明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲漏，血容量不足是急性循環(huán)衰竭的常見原因，維持適當(dāng)?shù)男呐K前負(fù)荷仍然是優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)的主要目標(biāo)。而指南及研究［2］表明，對(duì)尚未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療以及對(duì)膿毒癥休克患者快速液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率。因此，通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)化前負(fù)荷和評(píng)估液體反應(yīng)性，可防止有害的低灌注和液體超負(fù)荷。雖然指南中仍把中心靜脈壓（CVP）作為初始液體復(fù)蘇的目標(biāo)之一，但最近的研究［3］表明，與客觀血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相比，CVP 這個(gè)血流動(dòng)力學(xué)靜態(tài)評(píng)估方法并不準(zhǔn)確。

近年來，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，它可以監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷的容積指標(biāo)—全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）及評(píng)價(jià)肺水腫程度的指標(biāo)—血管外肺水指數(shù)（EVLWI），準(zhǔn)確性相對(duì)較高，有利于膿毒癥休克患者的液體管理及預(yù)后評(píng)價(jià)。近年來多項(xiàng)研究表明PiCCO 監(jiān)測(cè)下血管外肺水指數(shù)、全心舒張末期容積指數(shù)與患者病情密切相關(guān)，但膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇過程中GEDI、EVLWI 與CVP 的相關(guān)性研究甚少。本課題旨在通過對(duì)膿毒癥休克液體復(fù)蘇的患者進(jìn)行PiCCO 監(jiān)測(cè)，分析CVP 與GEDI 及EVLWI 的相關(guān)性，探討相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)膿毒休克患者液體復(fù)蘇的意義，為膿毒癥休克的液體管理篩選更好的管理指標(biāo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究選取2017 年5 月-2020 年5 月入住江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)施PiCOO 監(jiān)測(cè)的膿毒癥休克患者為研究對(duì)象。39 例患者中男性32 例（82%），女性7例（18%），年齡32-88 歲，平均年齡（67.2±10.4）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《2012 年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗塞、心源性休克、存在心內(nèi)解剖分流（房間隔或室間隔缺損）、主動(dòng)脈瘤、大面積肺栓塞、嚴(yán)重凝血功能異常、股動(dòng)脈穿刺及導(dǎo)管置入禁忌癥的患者。研究對(duì)象均被告知本研究的目的、方法及注意事項(xiàng)；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（江心醫(yī)倫理審查［2023］130），并獲的患者家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 方法（1）治療原則：膿毒癥休克的患者按照2012膿毒癥治療指南進(jìn)行集束化治療。所有患者均按照病情需要給予治療，本研究不對(duì)患者治療作任何干預(yù)。（2）一般資料收集：記錄患者入住重癥醫(yī)學(xué)科的一般資料，年齡、性別、病史、入住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間以及28 天死亡率等。（3）APACHEⅡ評(píng)分：患者入住重癥醫(yī)學(xué)科的第1 天的APACHEⅡ評(píng)分。（4）中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)：留置頸內(nèi)或鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管?；颊卟捎醚雠P位，并在腋中線測(cè)量零壓力。在整個(gè)呼吸周期中記錄CVP，并在呼氣末測(cè)量CVP。（5）PiCCO 監(jiān)測(cè)：股動(dòng)脈留置PiCCO，利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)定GEDI 和EVLWI 數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)所有患者每6 小時(shí)定標(biāo)1 次，每次測(cè)量重復(fù)3 次，取其平均值。收集入科以后第0，6，12，18，24 小時(shí)監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)記錄CVP、GEDI，EVLWI 等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒性休克患者的臨床特征見表1。

表1 膿毒性休克患者的臨床特征

有39 名患者納入我們的研究，APACHEⅡ評(píng)分（24.2±8.1）分，SOFA 評(píng)分（12.3±4.0）分，28 天病死率為53.8%。

2.2 CVP與GEDI的相關(guān)性見表2。

表2 CVP 與GEDI 的相關(guān)性

2.3 CVP與EVLWI的相關(guān)性見表3。

表3 CVP 與EVLWI 的相關(guān)性

2.4 GEDI與EVLWI的相關(guān)性見表4。

表4 GEDI 與EVLWI 的相關(guān)性

3 討 論

膿毒癥休克患者炎癥反應(yīng)失調(diào)的主要影響之一是血管張力降低，導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈血管舒張［4，5］。這種情況與絕對(duì)和相對(duì)低血容量的狀態(tài)有關(guān)。補(bǔ)液是膿毒性休克患者的一線治療［6］。該治療的目的是通過增加血容量來糾正低血容量，從而增加靜脈回流和心臟前負(fù)荷。因此膿毒癥休克患者進(jìn)行EGDT 的液體管理策略寫入了膿毒癥管理指南。但EGDT 治療差異性較大，尤其是應(yīng)用CVP 達(dá)到8-12 mmHg 作為早期目標(biāo)，這一治療目標(biāo)就存在不少局限，受PEEP、心肌收縮力及血管順應(yīng)性等多種因素影響［7］。研究表明［7］，將CVP 水平作為EGDT 的治療目標(biāo)可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷［8］。在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中，它存在兩個(gè)問題：它具有不一致和短暫的療效，并且它可能導(dǎo)致肺水腫。因此需要在循環(huán)衰竭的各個(gè)階段，根據(jù)患者的特點(diǎn)和臨床情況進(jìn)行個(gè)性化治療。那么，臨床工作中使用更可靠的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)來指導(dǎo)液體管理就顯得尤為重要。

臨床實(shí)踐中，肺水腫的陽(yáng)性診斷基于胸部影像學(xué)改變及床旁肺部超聲改變間接反應(yīng)肺水腫［9，10］，但超聲檢查可能受到以下事實(shí)的限制：它評(píng)估的是某些特定區(qū)域的肺水腫，而不是整個(gè)器官的肺水腫。EVLWI 預(yù)測(cè)了重度膿毒癥或膿毒性休克的死亡率［11，12］。GEDI 是反應(yīng)心臟前負(fù)荷的容量指標(biāo)，比壓力指標(biāo)更能直接、更準(zhǔn)確地反映血容量。使用GEDI 及EVLWI 指標(biāo)，可以更好地指導(dǎo)膿毒癥休克患者的液體管理，降低膿毒癥休克患者的病死率［13］。一些臨床研究［14］證實(shí)使用PiCCO 監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行膿毒癥休克患者的液體管理能降低患者死亡率。本文研究對(duì)象為膿毒性休克患者，其中94.9%的患者在PiCCO 插入前使用機(jī)械通氣。PiCCO 監(jiān)測(cè)平均持續(xù)4.2±4.7 天。實(shí)際死亡率為53.8%。通過對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的CVP 與GEDI、EVLWI數(shù)值，進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，進(jìn)一步證實(shí)了GEDI 與EVLWI 有良好相關(guān)性，而CVP 與GEDI、EVLWI 數(shù)值相關(guān)性差。GEDI 與EVLWI 有良好相關(guān)性，這與既往研究結(jié)果基本一致，因此利用GEDI 與EVLWI 相結(jié)合指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇有利于患者早期液體復(fù)蘇，并減少肺水腫的發(fā)生。

同時(shí)我們觀察到，在CVP＞12 mmHg 組，CVP 與GEDI無線性相關(guān)，CVP＜8 mmHg 組CVP 與GEDI 有微弱線性相關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致，表明在CVP＜8 mmHg 時(shí)大部分膿毒癥休克患者存在液體反應(yīng)性，此時(shí)使用CVP 指導(dǎo)液體復(fù)蘇，盡早達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)是可行的。但在CVP＞8 mmHg甚至＞12 mmHg 時(shí)指導(dǎo)意義有限；需結(jié)合更好的容量指標(biāo)GEDI 及監(jiān)測(cè)EVLWI 來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，從而降低患者病死率。

那膿毒癥休克時(shí)需不需要測(cè)量CVP 呢？研究顯示，CVP 是一個(gè)復(fù)雜變量，反映右心室前負(fù)荷和升高時(shí)的功能，并受胸腔內(nèi)壓影響［15］。盡管其精確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力受到質(zhì)疑，但它仍能提供有關(guān)液體狀態(tài)和右心室儲(chǔ)備的重要信息，應(yīng)在休克時(shí)進(jìn)行測(cè)量［16］。CVP 可能是右心室衰竭的重要早期指標(biāo)。即使器官灌注壓力保持恒定，CVP＞12 mmHg 持續(xù)升高（與器官功能障礙有關(guān)），提示靜脈淤血在器官功能障礙中起作用。CVP 不應(yīng)有目標(biāo)值，因?yàn)槔硐氲腃VP 是與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相關(guān)的最低CVP。然而，使用這些CVP 值來指導(dǎo)液體給藥遠(yuǎn)非完美，只有在無法獲得更準(zhǔn)確的液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)時(shí)才應(yīng)用［17］。

綜上所述，在CVP 的基礎(chǔ)上結(jié)合GEDI 和EVLWI，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者的前負(fù)荷和肺水腫的情況，可以更好地進(jìn)行膿毒癥休克患者早期復(fù)蘇的液體管理，能迅速達(dá)到早期液體復(fù)蘇終點(diǎn)，又不顯著增加肺水腫，減少氣管插管機(jī)械通氣比例，減少器官功能障礙，從而降低患者病死率，改善預(yù)后。