羅慧君 於兆穎

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，做胃腸鏡檢查的老年群體增多，對(duì)胃腸鏡檢查的舒適性和安全性要求越來越高，無痛胃腸鏡應(yīng)時(shí)而生，通過使用麻醉藥物使患者處于鎮(zhèn)靜/麻醉狀態(tài)下進(jìn)行胃腸鏡檢查。老年高血壓患者在麻醉過程中容易出現(xiàn)呼吸抑制及明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率增高［1］。依托咪酯常用于無痛胃腸鏡檢查中，但大劑量使用發(fā)生肌陣攣，血壓下降和皮質(zhì)醇一過性抑制的風(fēng)險(xiǎn)略高［2］。瑞馬唑侖是一種新型的超短效的水溶性苯二氮卓類藥物，且有拮抗劑，但其單獨(dú)使用時(shí)鎮(zhèn)靜成功率較低［3］。本文探討小劑量瑞馬唑侖復(fù)合依托咪酯在老年高血壓患者無痛胃腸鏡手術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓（1-3 級(jí)）；男女不限，年齡65-75 歲；體重指數(shù)（BMI）18-30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能或不愿意簽署同意書；有無痛胃腸鏡檢查禁忌癥；麻醉藥物過敏；未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓，帶心臟起搏器，心律失常，不穩(wěn)定心絞痛；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥等。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：檢查時(shí)間超過30 min，或需要做進(jìn)一步治療。2020 年1 月至2023 年6 月廣州新海醫(yī)院胃腸鏡室行無痛胃腸鏡的符合研究要求者共70 例，并隨機(jī)均分為瑞馬唑侖-依托咪酯組（RE 組）和依托咪酯組（E 組）。RE組中男20 例，女15 例；年齡（70.20±4.30）歲；BMI（23.27±6.21）kg/m2；ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4 例、28例、3 例。E 組中男18 例，女17 例；年齡（70.70±4.50）歲；BMI（23.51±5.33）kg/m2；ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）3 例、30 例、2 例。兩組一般資料比較均無明顯差異，P均＞0.05。

1.2 麻醉方法術(shù)前均進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，禁食8 h，禁水2 h。入室前10 min 含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml。入室后建立外周靜脈通道，左側(cè)臥位，經(jīng)鼻氧管吸氧（3-5 L/min），固定口咬。持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、指脈氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min 后RE 組和E 組分別靜脈注射瑞馬唑侖7 mg（＞1 min）復(fù)合依托咪酯0.1-0.15 mg/kg 和依托咪酯0.25-0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后開始入鏡。術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)情況追加依托咪酯0.05-0.2 ug/kg。其中，兩次藥物追加間隔時(shí)間至少1 min，追加次數(shù)不超過6 次。記錄總的依托咪酯用藥量。若患者血壓低于基礎(chǔ)值的30%給予麻黃堿6 mg。SpO2低于90%時(shí)，行抬下頜面罩輔助吸氧通氣。若患者心率低于50 次/分給予阿托品0.3-0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)依托咪酯總用量、鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間（到睫毛反射消失時(shí)間）、總檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間（呼之動(dòng)眼時(shí)間）、離院時(shí)間。記錄各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率、SpO2。記錄不良反應(yīng)：注射痛、肌陣攣、嗆咳、體動(dòng)、低氧血癥、低血壓、心動(dòng)過緩（＜50 次/分）、術(shù)后惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（%）表示，使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間t檢驗(yàn)比較，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=35，±s）

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=35，±s）

注：與E 組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05。

指標(biāo)SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR(次/分)SpO2（%）T3 123.5±15.3*116.5±10.7 73.3±12.6*67.5±9.8 71.5±11.6 71.3±10.7 99.1±1.3 99.0±1.2組別RE 組E 組RE 組E 組RE 組E 組RE 組E 組T0 137.2±14.9 138.7±15.6 84.3±12.2 84.2±12.3 77.5±12.5 77.3±10.6 97.5±1.3 97.3±1.7 T1 127.2±15.3*123.9±14.5 74.8±11.1*71.7±11.6 74.0±10.3 74.1±9.6 99.2±1.7 98.8±1.7 T2 122.±15.5*117.±11.6 74.5±11.4*70.2±9.6 72.3±10.9 72.1±10.2 98.7±2.2 99.0±1.1

2.2 兩組麻醉臨床指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組麻醉臨床指標(biāo)比較（n=35，±s）

表2 兩組麻醉臨床指標(biāo)比較（n=35，±s）

注：與E 組比較，*P＜0.05。

組別RE 組E 組離院時(shí)間（min）25.3±6.85*32.89±4.77依托咪酯總量（mg）19.87±4.69*29.09±6.27誘導(dǎo)時(shí)間（s）84.5±24.6*88.5±18.3蘇醒時(shí)間（min）5.81±1.66*8.37±1.39

2.3 兩組不良反應(yīng)見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較［（n=35，例（%）］

3 討 論

胃腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病診斷和治療的一種重要手段，老年高血壓患者合并需行胃腸鏡檢查的消化道炎癥、潰瘍、腫瘤等疾病越來越多。胃鏡檢查過咽喉時(shí)容易出現(xiàn)明顯的嗆咳反應(yīng)，腸鏡檢查容易脹氣、痙攣，增加患者痛苦。老年高血壓患者由于自身血管順應(yīng)性下降，血管調(diào)節(jié)能力減弱，行胃鏡檢查時(shí)會(huì)因強(qiáng)烈咽喉部刺激而引起嗆咳、嘔吐導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，使該類患者在診療過程中可能出現(xiàn)心腦血管意外［4］。術(shù)前禁水時(shí)間延長(zhǎng)、年齡增長(zhǎng)是無痛胃腸鏡診療老年患者PACU 低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者由于心血管功能下降，血容量成為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的主要因素，血容量的變化將顯著影響血壓［5］，這在需要禁飲禁食和胃腸道準(zhǔn)備的老年高血壓患者中尤為明顯。

無痛胃腸鏡是在麻醉狀態(tài)下實(shí)施胃腸鏡檢查，它可以有效減少患者的不適感，減少痛苦。傳統(tǒng)的麻醉用藥多為阿片類藥+丙泊酚。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用良好，起效快，恢復(fù)迅速，但用于老年患者可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，如低血壓，呼吸抑制，心律失常，注射痛等［6］。在接受丙泊酚鎮(zhèn)靜的內(nèi)鏡檢查中，無痛胃腸鏡診療老年患者PACU 低血壓發(fā)生率為38.8%［5］。術(shù)中低血壓與不良預(yù)后、出院時(shí)間延長(zhǎng)、生存質(zhì)量下降有關(guān)［7］。依托咪酯有良好的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)特性，注射痛更少，用于老年高血壓患者無痛內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)及呼吸的抑制作用小于丙泊酚，但肌陣攣、體動(dòng)等發(fā)生率高，但與用藥量正相關(guān)。瑞馬唑侖是一種新型短效的苯二氮卓類藥物，通過激動(dòng)r-氨基丁酸A 型受體（GABAAR）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，并經(jīng)組織非特異性酯酶水解，快速降解為非活性的代謝產(chǎn)物，具有起效快、失效快、長(zhǎng)期使用后不易累積、對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微等特點(diǎn)，還有特異性拮抗藥氟馬西尼［8］。一個(gè)多中心試驗(yàn)研究表明瑞馬唑侖導(dǎo)致低血壓、呼吸抑制和血氧飽和度降低的發(fā)生率均低于明顯丙泊酚［9］。瑞馬唑侖清除率與體重之間沒有明顯的相關(guān)性，按固定劑量給藥可能會(huì)比按體重給藥更具優(yōu)勢(shì)?？紤]本研究的患者群體為老年高血壓患者，由于依托咪酯對(duì)循環(huán)和呼吸的影響比丙泊酚輕微，所以選擇固定劑量的瑞馬唑侖復(fù)合依托咪酯用于無痛胃腸鏡檢查。

本研究結(jié)果顯示，使用固定小劑量的瑞馬唑侖，可明顯減少患者無痛胃腸鏡檢查過程中依托咪酯的總用量，減少老年患者注射痛、肌陣攣、低血壓和呼吸抑制等總不良反應(yīng)發(fā)生率，蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間更短，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，這可能與依托咪酯的用量少及瑞馬唑侖對(duì)循環(huán)呼吸的影響較小有關(guān)。在產(chǎn)生相同鎮(zhèn)靜效果的前提下，ER 組小劑量瑞馬唑侖復(fù)合依托咪酯有協(xié)同作用，復(fù)合用藥時(shí)兩者的用量雖比單獨(dú)使用時(shí)均明顯減少，但獲得滿意的麻醉效果。

綜上所述，老年高血壓患者使用固定小劑量的瑞馬唑侖復(fù)合依托咪酯用于無痛胃腸鏡檢查可以有效減少依托咪酯的總用量，蘇醒快，離院時(shí)間短，安全性高。由于本文為單中心小樣本臨床研究，其確切的結(jié)論有待進(jìn)一步前瞻性多中心大樣本臨床研究。