陳鐿境 梁曉君 陳松發(fā) 韓玉樂 楊昕悅 余科*

急性椎基底動脈閉塞（vertebrobasilar arterial occlusion，VBAO）引起的急性缺血性卒中為一種相對少見的腦梗塞類型，約占所有類型急性缺血性卒中20%，而基底動脈閉塞（Basilar artery occlusion，BAO）是其中最嚴(yán)重類型，約占1%［1］。它具有癥狀重，死亡率高和預(yù)后差的特點［1］。隨著靜脈組織纖溶酶原激活劑使用及血管內(nèi)治療（Endovascular Therapies，EVT）的開展，急性椎基底動脈閉塞患者的神經(jīng)功能和存活率得到一定改善，但其死亡率仍高達(dá)25%［1］。

基于機械取栓術(shù)的血管內(nèi)治療已成為治療前循環(huán)大血管閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。而對椎基底動脈閉塞相關(guān)卒中患者的療效仍具有較大爭議。有研究表明接受后循環(huán)血管內(nèi)治療的患者相較于前循環(huán)患者有更高的無效再通率［1］。本文總結(jié)了近十年來后循環(huán)血管內(nèi)治療的臨床研究結(jié)果，為后續(xù)相關(guān)研究和治療策略提供參考依據(jù)。

1 血管內(nèi)機械取栓治療急性椎基底動脈閉塞的研究現(xiàn)狀

1.1 血管內(nèi)治療椎基底動脈閉塞的隨機對照試驗根據(jù)現(xiàn)在已有的四項關(guān)于血管內(nèi)治療VBAO 或BAO 療效和安全性的大型隨機對照試驗。BASICS 研究招募發(fā)病6 小時內(nèi)BAO 患者，評估其90 天mRS=0-3、腦出血率、死亡率［2］。44.2%EVT 組和37.7%藥物組的90 天mRS 為0-3，但其結(jié)果無明顯差異，另外兩組腦出血率和死亡率也無明顯統(tǒng)計學(xué)差異性［2］。值得注意的是，BASICS 研究最初納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜85 歲且NIHSS≥10 分，在研究前4 年僅招募91 例VBAO患者，將納入標(biāo)準(zhǔn)擴大為年齡＞85 歲、NIHSS≤10、靜脈溶栓禁忌癥的VBAO 患者［2］。藥物組中NIHSS＜10 的患者90 天良好結(jié)局率（80%）顯著高于EVT 組（65%）［2］。BEST 研究納入131 例發(fā)病8 小時內(nèi)的VBAO 患者（66 例EVT，65 例藥物治療）［3］。其納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲，基線期影像學(xué)未見顱內(nèi)出血、小腦顯著腫脹、急性腦積水以及廣泛雙側(cè)的腦干缺血跡象的患者。其中EVT 組42%的患者和32%藥物組的患者達(dá)到良好結(jié)果（90 天mRS≤3），但無差異性，兩組腦出血率及死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。BEST 研究及BASICS研究均未對納入樣本進(jìn)行術(shù)前臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評判，并且BEST 研究由于交叉率高和入組率低被迫提前終止，這些原因可能導(dǎo)致結(jié)果選擇性偏倚。

ATTENTION 納入了發(fā)病12 小時內(nèi)就診的342 例名BAO 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)包括NIHSS ≥10；年齡＜80，PC-ASPECTS ≥6；年齡≥80，PC-ASPECTS ≥8［4］。再灌注率達(dá)93%，其中46%的EVT 組和23%的對照組的90 天mRS 評分達(dá)到0-3 分［4］。5%EVT 組90 天死亡率為37%，對照組則高達(dá)55%［4］。14%EVT 組出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥［4］。BAOCHE 研究招募了318 例發(fā)病6-24 小時之間的BAO 患者，臨床嚴(yán)重程度以NIHSS＞6 為標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為PC-ASPECTS≥6 和橋腦中腦指數(shù)≤2［5］。EVT 組的良好臨床結(jié)局（mRS=0-3）率（46.4%）優(yōu)于對照組（24.3%），且EVT 組（30.9）90 天死亡率低于對照組（42.1%）［5］。ATTENTION 和BAOCHE 研究應(yīng)用了特定的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，這兩項試驗得出陽性結(jié)論強調(diào)了血管內(nèi)治療VBAO 選擇標(biāo)準(zhǔn)的重要性。

1.2 導(dǎo)管抽吸與支架取栓Gory 等［6］對100 例采取抽吸與支架回收取栓技術(shù)治療的VBAO 患者的一項回顧性研究顯示抽吸組與支架取栓組的血管再通率無明顯差異，但予以支架取栓的患者發(fā)生栓塞到新的腦區(qū)域的概率更高。使用支架取栓術(shù)式時，導(dǎo)絲需要先穿過血栓，這一過程可能導(dǎo)致血栓碎裂，導(dǎo)致血管下游區(qū)域發(fā)生栓塞［1］。另外，由于椎基底動脈走行相對于前循環(huán)較直，將大口徑抽吸導(dǎo)管輸送到基底動脈更容易［6］。MRCLEAN 登記數(shù)據(jù)顯示接觸式抽吸與支架取栓相比神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，再灌注成功率更高，手術(shù)耗時更短［7］。大口徑抽吸導(dǎo)管直接抽吸可能適用于血管解剖結(jié)構(gòu)良好的VBAO 患者，而支架取栓可能適用于抽吸不適用的患者。最近兩項前瞻性研究觀察到相較支架取栓或單獨抽吸，使用聯(lián)合支架取栓和抽吸實現(xiàn)后循環(huán)血管完全再通的成功率更高［1］。由于大部分患者的后循環(huán)為雙側(cè)椎動脈供血，使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管阻滯血流達(dá)到預(yù)防遠(yuǎn)端血管栓塞是行不通的。大口徑抽吸導(dǎo)管可能會阻斷進(jìn)入椎動脈的血流或減少順行性血流，從而降低血栓逃逸的發(fā)生率，而聯(lián)合支架回收器可增加血管再通概率。

1.3 嚴(yán)重的椎基底動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化為急性基底動脈閉塞的最常見的原因［1］。一些研究報告在VBAO患者中，顱內(nèi)動脈狹窄相關(guān)大血管閉塞（intracranial artery stenosis-large vessel occlusion，ICAS-LVO）患者血管內(nèi)治療后臨床結(jié)局較病因為栓塞的患者更差。［8］較長的手術(shù)時間和手術(shù)難度增大可能是造成不良結(jié)果的原因［8］。如果在術(shù)前可以識別ICAS LVO，則支架取栓可能優(yōu)于抽吸方式［8］。

1.4 串聯(lián)病變部分VBAO 可能是由串聯(lián)病變引起，椎動脈近端可能存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，限制了遠(yuǎn)端血流。在目前研究結(jié)果中顯示與非串聯(lián)病變的VBAO 相比，串聯(lián)病變的手術(shù)耗時更久和臨床結(jié)果更差［9］。在對側(cè)椎動脈管徑較細(xì)，且無法選擇股動脈路徑或?qū)Ыz不能穿過椎動脈殘端時，可從肱動脈穿刺，將微導(dǎo)絲從對側(cè)椎動脈至椎基底動脈交叉處，逆行穿過病灶建立路徑［9］，另外，若病變側(cè)椎動脈狹窄處微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管可通過，對于椎動脈串聯(lián)病變可行球囊血管成形術(shù)輔助治療［9］。

2 椎基底動脈閉塞血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥研究進(jìn)展

2.1 NIHSS評分根據(jù)目前研究提示NIHSS 評分≥6 分的前循環(huán)大動脈閉塞患者進(jìn)行EVT 對預(yù)后是有益的。但椎基底動脈閉塞患者進(jìn)行EVT 尚無明確的NIHSS 評分標(biāo)準(zhǔn)。BASICS 研究觀察到在血管內(nèi)治療組中NIHSS 評分≥10 分的BAO 患者中約65%能獲得良好預(yù)后，口服藥物或靜脈溶栓組中NIHSS 評分＜10 分的BAO 患者約80%有良好臨床結(jié)局［2］。在輕-中度的患者中觀察到血管內(nèi)治療組死亡率與靜脈溶栓組相比上升20%［2］?？赡芎笱h(huán)中進(jìn)行血管內(nèi)操作更容易發(fā)生Willis 側(cè)支循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。因較低NIHSS 評分VBAO 患者中，其基底動脈遠(yuǎn)端的Willis 側(cè)支循環(huán)可能仍存在血供，而血管內(nèi)治療可能會導(dǎo)致椎動脈或基底動脈近端的血栓逃逸到遠(yuǎn)端大血管并堵塞側(cè)支循環(huán)血管［10］。此類患者有良好的側(cè)支循環(huán)代償可能性高，予以靜脈溶栓的療效較血管內(nèi)治療更優(yōu)［11］。然而Raymond 等［12］發(fā)現(xiàn)率多于30%較低NIHSS評分的VBAO 患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，此類患者可能從EVT 中獲益。而BAO 發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測因子包括高血壓、椎基底動脈不完全閉塞、核心梗死體積大、遠(yuǎn)端血管側(cè)支循環(huán)不佳［12］。一項來于芬蘭的臨床研究發(fā)現(xiàn)約20%的接受EVT 的昏迷VBAO 患者90 天后mRS 評分可達(dá)0-3 分［13］。BASILAR 研究觀察到NIHSS≥21 分的BAO患者行血管內(nèi)治療有益于遠(yuǎn)期臨床預(yù)后［2］。

2.2 血管內(nèi)治療的時機對于動脈內(nèi)溶栓或機械取栓的VBAO 時間窗仍無共識。大部分介入醫(yī)師在VBAO 發(fā)病24小時內(nèi)嘗試動脈溶栓或機械取栓。部分個案報道甚至采用了更長的時間窗，可達(dá)發(fā)病后2 至3 天［1］。最近一項納入3015 例VBAO 患者薈萃研究納入觀察到，發(fā)病至血管內(nèi)治療的時間低于6 小時患者的mRS（0-3 分）顯著高于超出6 小時的患者，且在6 小時內(nèi)行血管內(nèi)治療的患者中發(fā)現(xiàn)預(yù)后與治療時間窗顯著相關(guān)［14］。ATTENTION 研究納入發(fā)病12 小時內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，其中46%的血管內(nèi)治療組患者mRS 評分達(dá)到0-3 分［4］。最近BAOCHE 研究納入發(fā)病6 至24 小時的急性椎基底動脈閉塞的患者（NIHSS＞10），發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療組的mRS（0-3 分）率高于藥物治療組［5］。在VBAO 中，一些研究提示血管內(nèi)治療的時間窗可能和基線梗死體積相關(guān)。根據(jù)DWI 測量梗死體積、發(fā)病至穿刺時間（onset to puncture time，OPT）、血管堵塞類型作為參數(shù)的預(yù)測模型顯示OPT 低于8 小時、病因栓塞、基線梗死體積＜10 ml 的病例可有良好的預(yù)后［15］。BASICS研究分析在側(cè)支循環(huán)不佳的BAO 患者中，治療時間窗低于6 小時可改善臨床預(yù)后，而對于具有良好側(cè)支循環(huán)或不全閉塞并發(fā)病時間超過6 小時的VBAO 患者，血管內(nèi)治療可能與90 天mRS（0-3 分）有關(guān)［2］。

綜上所述，目前文獻(xiàn)表明在發(fā)病6 小時時間窗內(nèi)血管內(nèi)治療是對VBAO 患者有益的，對于核心梗死面積小及發(fā)病機制為栓塞或有良好側(cè)支循環(huán)的VBAO 患者可適當(dāng)延長至24 小時。

雖然BEST、BASICS 研究顯示出EVT 治療VBAO 的未得出陽性結(jié)果，但BAOCHE、ATTENTION 等后續(xù)研究得出到EVT 的積極結(jié)論。這些研究提示通過嚴(yán)格選擇病例，優(yōu)化EVT 操作方式及影像學(xué)評估提高椎基底動脈閉塞腦梗死EVT 的治療效果。未來可繼續(xù)進(jìn)行優(yōu)化納入排除標(biāo)準(zhǔn)的的隨機對照試驗，使更多的該類病人在治療中獲益。