鄧鈺玫 李藝 張麗隨*

先天性冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈主干或分支與心腔或大血管之間的異常交通，發(fā)生率約為0.002%［1］。冠狀動(dòng)脈瘤是冠狀動(dòng)脈局限或節(jié)段性瘤樣擴(kuò)張，直徑超過(guò)鄰近正常冠狀動(dòng)脈或正常冠狀動(dòng)脈參考值的1.5 倍，其發(fā)病率約在1.4%-5.3%，臨床上巨大冠狀動(dòng)脈瘤是指冠狀動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)20 mm［2］。冠狀動(dòng)脈瘺合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤是一種極其罕見的情況，鑒于其可能發(fā)生的并發(fā)癥，傾向于行手術(shù)治療［3］，目前國(guó)內(nèi)外鮮有護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，十分缺乏可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。我科2022 年3 月收治一例左冠狀動(dòng)脈-上腔靜脈瘺合并巨大冠狀動(dòng)脈瘤患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心護(hù)理，患者恢復(fù)情況良好，順利出院。本報(bào)道經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYSKY-2022-070-01），現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，59 歲，因“咳嗽偶伴胸痛半年”收治入院，診斷為“冠狀動(dòng)脈瘤，左側(cè)冠狀動(dòng)脈-上腔靜脈瘺”，有數(shù)十年吸煙史。心臟CTA 提示：左冠脈回旋支-上腔靜脈瘺，回旋支管腔不同程度瘤樣擴(kuò)張，并近段動(dòng)脈瘤形成，大小約68 mm×62 mm；左冠脈主干瘤樣擴(kuò)張。入院后患者一般情況可，完善相關(guān)檢查后，擇期于全麻體外循環(huán)下行“左冠狀動(dòng)脈-上腔靜脈瘺縫閉、左冠狀動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤切除、卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)”?；颊咝g(shù)后返回心血管外科ICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)。術(shù)后第5 日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入心血管外科病區(qū)繼續(xù)治療。術(shù)后20 日患者順利出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 出血控制心血管外科手術(shù)本身創(chuàng)傷大，且術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)，可導(dǎo)致凝血異常，因此出血是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，通常會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?；颊咝g(shù)中留置心包、縱膈引流管，術(shù)后返回心外ICU 后即進(jìn)行凝血功能評(píng)估，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)。給予維生素KI、速樂(lè)涓、氨甲苯酸等止血藥物，并補(bǔ)充人纖維蛋白原及人凝血酶原復(fù)合物。每小時(shí)記錄引流液情況，定時(shí)從近心端往遠(yuǎn)心端擠捏引流管，避免形成凝血塊堵管，預(yù)防心包壓塞?；颊咝g(shù)后出血情況控制滿意，于第5 日拔除引流管。

2.2 血栓預(yù)防繼發(fā)性血栓的形成是冠狀動(dòng)脈瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥。為避免血栓形成導(dǎo)致心肌缺血及心肌梗死，需嚴(yán)密關(guān)注心電圖有無(wú)心肌缺血征象。患者術(shù)后24小時(shí)，因引流量滿意，開始抗凝治療，使用克賽0.4 ml Q12h皮下注射。術(shù)后第三日，加用波立維75 mg qd 口服，重疊后停用克賽。該患者術(shù)后心電圖未出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，肌鈣蛋白逐日下降，用藥期間未發(fā)生出血傾向或其他不良反應(yīng)。

2.3 液體管理及循環(huán)監(jiān)測(cè)心血管外科術(shù)后因受到體外循環(huán)血液稀釋、術(shù)中出血及創(chuàng)傷反應(yīng)等影響，可使水在血管間轉(zhuǎn)移以及電解質(zhì)成分或分布發(fā)生異常，導(dǎo)致全身器官功能紊亂［4］。該患者術(shù)后持續(xù)使用心電、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)。術(shù)后24 小時(shí)，患者中心靜脈壓為15-20 mmHg，尿量為60-130 ml/h，使用新活素靜脈泵入維持，次日加用利尿合劑加強(qiáng)利尿，中心靜脈壓可逐漸降至理想水平（8-10 mmHg）。需注意的是，加強(qiáng)利尿會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥和高鈉血癥，每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度。心臟術(shù)后鉀離子需維持在4.0-4.5 mmol/L，并適當(dāng)補(bǔ)充鎂離子，以防低鉀低鎂引起的心律失常；盡量避免鈉離子攝入，配藥溶劑參照藥物說(shuō)明書，減少使用生理鹽水，食物少放鹽或醬油。該患者經(jīng)強(qiáng)心利尿治療，口渴主訴明顯，此時(shí)向患者反復(fù)宣教，采用少量多次飲水及棉簽潤(rùn)唇、噴霧瓶濕潤(rùn)口腔的方式協(xié)助緩解。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的液體管理和監(jiān)測(cè)，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，于術(shù)后第9 天停止心電監(jiān)測(cè)。

2.4 呼吸系統(tǒng)管理患者術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，期間嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防策略。由于患者有長(zhǎng)期吸煙史，且戒煙時(shí)間短，肺部情況不理想，入室后呼吸機(jī)參數(shù)條件較高（氧濃度80%），動(dòng)脈血?dú)馐狙鹾现笖?shù)在73.7-152 mmHg 之間，指尖血氧飽和度最低為96%，早期拔管失敗。術(shù)后第一天的胸片顯示雙肺滲出性改變，考慮肺部炎癥，以左肺顯著。加強(qiáng)氣道管理，每2 小時(shí)進(jìn)行翻身叩背排痰，尤其是左肺，并按需吸痰。術(shù)后第2 日行纖支鏡治療。加強(qiáng)利尿脫水也有助于減輕肺部滲出，改善呼吸功能。經(jīng)過(guò)以上處理，患者血氧飽和度可升至99%-100%。術(shù)后第3 日的胸片示肺滲出情況較前緩解，考慮脫機(jī)拔管。拔管前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，醫(yī)生改呼吸機(jī)為CPAP 模式、氣管插管內(nèi)吸氧等步驟循序漸進(jìn)，順利拔除氣管插管。有循證報(bào)道推薦［5］，拔管后建議使用無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合肺復(fù)張預(yù)防術(shù)后肺不張和低氧血癥。該患者拔管后，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣11 小時(shí)后改為高頻氧療。除此之外，指導(dǎo)患者正確使用信必可都保吸入治療，在叩背的基礎(chǔ)上指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽［6］，并使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行練習(xí)，每組吹/吸球10-15 次，每輪3-5組，每日3-5 輪。經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患者肺部情況較前明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第8 天改為高流量吸氧，并逐日降低氧流量，肺部情況較前明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可使患者獲益，已得到醫(yī)學(xué)界的肯定。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征平穩(wěn)后，過(guò)去8 小時(shí)無(wú)新發(fā)明顯的心律失?；蛐碾妶D改變，即可循序漸進(jìn)分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉［5］。針對(duì)該患者的情況，第一階段，氣管插管拔管前，為避免非計(jì)劃性拔管，雙上肢仍予約束，保持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每日3 次給予四肢被動(dòng)活動(dòng)；下肢肌力達(dá)到3-4 級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，并可按其舒適程度自行活動(dòng)下肢。第二階段，拔除氣管插管后，雙上肢約束解除，四肢肌力可恢復(fù)至4-5 級(jí)，此時(shí)給予患者使用胸帶保護(hù)傷口，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)?；颊呋顒?dòng)耐力增強(qiáng)后，協(xié)助其床上坐起，行床上腳踏車鍛煉，從5 分鐘起逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，阻力逐漸增加。第三階段，術(shù)后第5 日轉(zhuǎn)入病房，因心電監(jiān)測(cè)和高頻氧療的限制，只能在床上和床邊活動(dòng)，除繼續(xù)上一階段的鍛煉外，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食及刷牙，每日均協(xié)助其下床，行床邊站立、原地踏步和床邊坐立。第四階段，術(shù)后第14 日，患者病情已基本穩(wěn)定，在家屬和護(hù)工的陪同幫助下，手扶手推桿在病區(qū)內(nèi)行走散步，并逐漸進(jìn)行入廁訓(xùn)練。經(jīng)過(guò)以上階段的運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者康復(fù)情況良好，未發(fā)生不良事件及嚴(yán)重病情變化。

2.6 心理社會(huì)支持術(shù)前通過(guò)與患者深入交談得知，患者因自身疾病為罕見病，除擔(dān)憂自身疾病預(yù)后外，還因妻子十多年前進(jìn)行了乳腺癌手術(shù)，擔(dān)心萬(wàn)一手術(shù)失敗會(huì)給妻子帶來(lái)致命打擊。因疫情防控，家屬未能入院陪護(hù)。護(hù)理人員主動(dòng)指導(dǎo)患者使用手機(jī)與妻子進(jìn)行溝通，緩解其焦慮情緒，增強(qiáng)患者的手術(shù)信心。術(shù)后入住心血管外科ICU 期間，因封閉式管理，每日可通過(guò)手機(jī)微信讓患者與家屬進(jìn)行10-15 min 的視頻對(duì)話，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行支持，以提高患者的依從性，也減輕家屬的擔(dān)憂。

冠狀動(dòng)脈瘤合并冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，既往文獻(xiàn)多為單中心回顧性病例報(bào)告，尚缺乏證據(jù)等級(jí)高的文獻(xiàn)以提供護(hù)理上的參考。該患者為罕見病種，本次手術(shù)取得成功，術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，最主要為肺部并發(fā)癥，與患者本身長(zhǎng)期吸煙、肺部情況不佳有關(guān)。盡管患者結(jié)局良好，仍有需反思之處，可建立特殊病例的長(zhǎng)期隨訪，以觀察遠(yuǎn)期的療效，希望能使護(hù)理工作從中得到更多啟發(fā)。