中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛學(xué)分會

山東省醫(yī)學(xué)會心肺復(fù)蘇與體外生命支持多學(xué)科聯(lián)合委員會

《體外膜肺氧合輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點專家共識》專家組

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是在非直視條件下以X線和超聲等影像技術(shù)為引導(dǎo)，在導(dǎo)管內(nèi)嵌入人工生物瓣膜經(jīng)不同血管入路使其能夠在主動脈瓣病變部位釋放的微創(chuàng)技術(shù)［1-2］。2002年Cribier等［3］完成了世界首例TAVR，2010年引入我國，目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展該項技術(shù)。隨著科學(xué)發(fā)展和技術(shù)進步，TAVR已成為不能耐受外科手術(shù)治療的重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的有效替代治療手段［4-6］，2011年至2019年TAVR術(shù)的30 d死亡率為2.5%～7.2%［7］。2021年歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會指南提出，對于高齡（≥75歲）和高風(fēng)險患者推薦使用TAVR治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）［8］，與外科主動脈瓣置換術(shù)相比能夠減少1年大出血事件、延長生存時間［9-10］。但是循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者合并癥更多，圍術(shù)期發(fā)生心搏驟停、急性心力衰竭、惡性心律失常、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險也更高。對需要循環(huán)支持的循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，迫切地需要適合的輔助支持手段，以期改善該類患者預(yù)后并提高生存率。

體外膜肺氧合（ex tracorporeal m em brane oxygenation，ECMO）是一種重要的體外生命支持技術(shù)，通過完全或部分代替心肺功能進行循環(huán)支持，為患者爭取治療時間，已在危重癥循環(huán)衰竭患者中得到不同程度的應(yīng)用［11］。隨著ECMO的普及，2020年以來國內(nèi)外瓣膜病中心嘗試在循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者圍術(shù)期應(yīng)用ECMO，并且取得了不錯的效果［12-14］。對于TAVR術(shù)前存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急危重癥患者，如心原性休克、急性心力衰竭等［15］，適合應(yīng)用靜脈-動脈ECMO（venous-arterial ECM O，VA-ECM O）。預(yù)防性或緊急使用VAECMO可以維持TAVR患者血流動力學(xué)穩(wěn)定并且減輕心臟負(fù)擔(dān)［16］，對于高風(fēng)險TAVR患者術(shù)中聯(lián)合使用ECMO的效果可能更好，可在很大程度上改善患者預(yù)后［2］。根據(jù)國內(nèi)外文獻復(fù)習(xí)，需要ECMO支持的TAVR手術(shù)占總手術(shù)量的2%～5%，低左心室射血分?jǐn)?shù)TAVR患者中，應(yīng)用ECMO的比例高達10%，根據(jù)2022年全球TAVR總手術(shù)量估算，大約2 000例需要ECMO進行循環(huán)輔助裝置，因此開展TAVR的中心，建議具備提供ECMO或其他循環(huán)支持系統(tǒng)的能力。ECMO是TAVR圍術(shù)期有效、實施快速、相對安全的機械支持裝置，但目前對于ECMO輔助TAVR的技術(shù)要點尚無系統(tǒng)、規(guī)范的專家共識。為此，由中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛學(xué)分會、山東省醫(yī)學(xué)會心肺復(fù)蘇與體外生命支持多學(xué)科聯(lián)合委員會牽頭，組織國內(nèi)急危重癥醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)外科、醫(yī)學(xué)影像、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家，梳理了國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和重要進展，結(jié)合專家臨床實踐經(jīng)驗，共同制訂了《體外膜肺氧合輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點專家共識》，旨在規(guī)范TAVR圍術(shù)期ECMO的主要技術(shù)要點，以期優(yōu)化TAVR圍術(shù)期管理，進一步提高我國TAVR患者的手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。

1 專家共識制訂步驟和方法

1.1 成立共識撰寫組和專家組

共識撰寫小組成員主要負(fù)責(zé)文獻檢索與篩選，確定共識主題、臨床問題及主要內(nèi)容，組織專家論證，收集整理專家意見，并對共識內(nèi)容進行調(diào)整和修改。以“TAVR”、“TAVI”和“ECMO”為主題詞，截止至2022年10月22日，共檢索文獻460篇，其中Pubmed 89篇，Embase 298篇，Webofscience 71篇，Cochrane 2篇。

專家組主要負(fù)責(zé)共識內(nèi)容的評價、論證及審核。

1.2 共識主題和主要內(nèi)容制訂

共識的制訂方法采用共識會議以及專家投票的方式進行。主要過程包括：選定和申請題目、成立專家共識撰寫小組、明確關(guān)鍵問題、通過文獻檢索及經(jīng)驗總結(jié)制定共識框架內(nèi)容。

1.3 專家論證和撰寫終稿

撰寫專家共識初稿、初稿提交共識編寫組的專家審核、收集和整理專家反饋意見、修訂后召開專家討論會，確定終稿、再次提交共識編寫組專家審核定稿，最終專家組成員得出一致性程度較高的推薦意見。

本專家共識已經(jīng)在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.org）注冊，注冊號：PREPARE-2022CN793。專家共識計劃書可在注冊平臺獲取。

2 循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR的定義和風(fēng)險評估

TAVR已成為當(dāng)前治療重度AS的可靠方法［17］。在適合TAVR手術(shù)的患者中，一部分人群由于年齡、合并癥狀、身體基礎(chǔ)狀態(tài)及自身主動脈瓣膜解剖結(jié)構(gòu)的不同在TAVR的圍術(shù)期中存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險和較差的預(yù)后［18-20］。因此需要對這部分患者進行識別并尋求可能的輔助支持。

專家意見1：推薦將美國胸外科醫(yī)師協(xié)會評分（Society of Thoracic Surgeons，STS）≥8分，且合并急性心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停、左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%、左心室舒張末期內(nèi)徑≥70 mm、頻發(fā)室性心動過速和心室顫動等惡性心律失常、多臟器功能衰竭等其中一項及以上定義為循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR。

進行術(shù)前評估來篩選循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者繼而進行ECMO的輔助支持極為重要［21］。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）和STS評分（https：//riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculate）作為目前應(yīng)用較為廣泛的外科手術(shù)風(fēng)險評估方法可以在術(shù)前綜合判斷TAVR患者狀態(tài)，對后續(xù)ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR手術(shù)開展具有積極意義［22-23］，研究發(fā)現(xiàn)STS評分對TAVR患者長期預(yù)后的預(yù)測更好，因此本共識采用STS評分進行危險分層。但由于各種評分方法存在評估患者狀態(tài)的不足之處，因此對于循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者的充分術(shù)前評估還需要多學(xué)科團隊（multi-disciplinary team，MDT）的協(xié)同合作［22，24］。

專家意見2：術(shù)前需要使用STS評分和影像學(xué)評估綜合判斷患者接受TAVR手術(shù)的風(fēng)險，識別包括冠狀動脈閉塞高風(fēng)險的循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，并由包括急危重癥ECMO醫(yī)師團隊、心血管TAVR醫(yī)師團隊、手術(shù)麻醉醫(yī)師團隊、醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師團隊以及康復(fù)隨訪管理醫(yī)師團隊的ECMO-TAVR MDT協(xié)同執(zhí)行（圖1）。

圖1 ECMO 輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR 的MDTFigure 1 ECMO assisted hemodynam ic collapse high-risk TAVR MDT

超聲心動圖檢查具有實時成像、動態(tài)、無輻射、可床旁操作和便于長期隨訪等優(yōu)點，是心血管疾病早期識別、鑒別診斷以及預(yù)后評估最主要的無創(chuàng)輔助檢查技術(shù)［25］。超聲心動圖術(shù)前能夠評估主動脈瓣根部復(fù)雜結(jié)構(gòu)，同時能在介入手術(shù)中確定人工瓣膜支架置入位置是否正確，人工瓣膜功能是否良好，而且能在術(shù)中及術(shù)后即刻監(jiān)測和評估TAVR相關(guān)并發(fā)癥。部分高危的擬行TAVR患者，術(shù)前不能耐受CT檢查或者未完善CT檢查，使用三維超聲心動圖對主動脈根部解剖進行評估，可為手術(shù)策略的制定提供重要參考信息。但是在傳統(tǒng)診療模式下，主要依靠醫(yī)師主觀判讀影像數(shù)據(jù)，結(jié)果存在異質(zhì)性，且人力有限，難以滿足不斷增長的臨床需求。因此，使用人工智能輔助診斷系統(tǒng)有希望代替人類進行大量重復(fù)性、機械性的工作，減少圖像采集時間，同時也能加快診療進程，提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性［26］。

專家意見3：推薦在常規(guī)應(yīng)用CT評估患者病情的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲心動圖對循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者進行術(shù)前評估，術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測。

3 ECMO輔助支持循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

目前TAVR常規(guī)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證如下［22，27］。

3.1 適應(yīng)證

（1）AS包括二葉式和三葉式，并且傳統(tǒng)外科手術(shù)高危定義為STS評分≥8分、中危為STS評分≥4分或者低危但高齡（年齡＞70歲）；（2）外科手術(shù)高危的主動脈瓣反流；（3）主動脈瓣位人工生物瓣結(jié)構(gòu)衰敗。

3.2 禁忌證

嚴(yán)重感染，合并嚴(yán)重出血性疾病，Stan f o rd A型主動脈夾層等。相對禁忌證：年齡＜60歲且不具有明顯外科手術(shù)高危因素、30 d內(nèi)急性心肌梗死病史、左心室附壁血栓、合并嚴(yán)重左心室流出道梗阻、有破裂風(fēng)險的升主動脈瘤、其他解剖形態(tài)不適合行TAVR、非心臟原因?qū)е碌念A(yù)期生存期＜1年。

在此基礎(chǔ)上，若患者術(shù)前綜合評估為循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR，且術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并急性心力衰竭，建議在排除ECMO禁忌證后，考慮聯(lián)合ECMO輔助支持。循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR定義同“專家意見1”。

4 術(shù)前評估

部分循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，常因主動脈瓣病變繼發(fā)急性心力衰竭發(fā)作，甚至伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，術(shù)中進行超聲評估并直接進行手術(shù)［28］。而對于這部分需要急診TAVR干預(yù)的高?；颊?，發(fā)生圍術(shù)期血流動力學(xué)崩潰的風(fēng)險更高，常規(guī)藥物治療效果欠佳，需行急診TAVR干預(yù)，如果CT檢查尚未完善，VA-ECMO可以作為優(yōu)先選擇的機械輔助裝置［29］，因為其不僅具備呼吸支持功能，還可給予循環(huán)支持，能快速改善失代償心功能不全，維持循環(huán)穩(wěn)定。誘導(dǎo)麻醉后行ECMO置管以維持基本循環(huán)，有望改善患者預(yù)后［30］。擬行TAVR患者在ECMO輔助下的救治流程建議詳見圖2。

圖2 ECMO 輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR 流程 （TAVR 及ECPR 手術(shù)的環(huán)節(jié)見相關(guān)指南及專家共識，不在本共識討論范圍）Figure 2 Flow chart of high-risk TAVR patients w ith ECMO assisted circulatory collapse

專家意見4：推薦由麻醉醫(yī)師在TAVR術(shù)前對患者進行充分麻醉預(yù)評估，對難以藥物糾正的急性心力衰竭發(fā)作/心原性休克患者，先局部麻醉，行ECMO置管并維持基本循環(huán)后再進行全身麻醉，避免麻醉后加重血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。

5 ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR技術(shù)要點

5.1 ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR常規(guī)手術(shù)入路選擇策略

目前國內(nèi)常用TAVR入路包括經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖、經(jīng)頸動脈和升主動脈路徑等［18］。股動脈入路作為最常用的外周動脈入路，具有創(chuàng)傷小、患者易于接受且對ECMO常用入路影響小，利于手術(shù)的開展。雜交手術(shù)室是近年來新興的手術(shù)室模式，可以同時實施影像學(xué)檢查、血管介入治療和心血管外科手術(shù)，滿足了TAVR手術(shù)實施過程中的各項要求，有利于手術(shù)的順利開展［29］。

專家意見5：推薦在雜交手術(shù)室進行TAVR，建議對于圍術(shù)期血流動力學(xué)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，術(shù)前應(yīng)充分利用CT或者超聲評估外周入路情況，在TAVR主入路以外其他血管，做好ECMO入路準(zhǔn)備。TAVR手術(shù)入路為主入路，盡量選擇同側(cè)下肢動靜脈路徑，ECMO入路選擇對側(cè)的下肢動靜脈路徑，動脈導(dǎo)管選擇15 Fr以下以減少造成遠(yuǎn)端動脈缺血等血管并發(fā)癥。股動脈入路可以選擇穿刺或者切開。術(shù)前有條件者建議進行血管條件評估，根據(jù)評估血管情況適當(dāng)調(diào)整血管入路。

5.2 ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR術(shù)中管理策略

ECMO輔助TAVR術(shù)中ECMO回路及人工瓣膜易形成血栓，薈萃分析顯示：即使在ECMO運行期間進行了抗凝，血栓的發(fā)生率仍有8%～12%，其中主要以回路及氧合器血栓、腦卒中及置管側(cè)肢端缺血為主［31］。而抗凝最常見的并發(fā)癥是出血，根據(jù)國際體外生命支持組織登記和薈萃分析，ECMO患者出血發(fā)生率為17%～51%［32-33］。因此，ECMO支持期間如何選用合適的抗凝藥物，既能防止管路、氧合器血栓形成，又能減少患者出血風(fēng)險，成為ECMO抗凝關(guān)注的焦點。

專家意見6：術(shù)中根據(jù)患者血流動力學(xué)選擇合適的ECMO流量，建議在保證器官灌注前提下盡量選擇低流量輔助（1.5～2.2 L/m in），體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）患者可根據(jù)具體情況選擇較高流量輔助，必要時可聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counter-pulsation，IABP）支持。抗凝劑首選肝素，但謹(jǐn)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生，其次可選擇阿加曲班、比伐蘆定等，抗凝目標(biāo)根據(jù)TAVR術(shù)中要求，建議活化凝血時間（activated clotting time，ACT）控制在250～350 s。

5.3 ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR術(shù)后管理策略

5.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理策略 術(shù)后對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理在ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR圍術(shù)期發(fā)揮著重要作用。不僅能維持患者基礎(chǔ)生命狀態(tài)穩(wěn)定，減少疼痛躁動等導(dǎo)致的氧需求，相應(yīng)降低心肺負(fù)擔(dān)，而且對后續(xù)治療技術(shù)支持和護理也提供幫助［34］。但對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理要全面評估，慎重選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量和鎮(zhèn)靜程度，以免引發(fā)血流動力學(xué)的不穩(wěn)定［30，35］。

專家意見7：術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并采用重癥監(jiān)護患者疼痛評估（chronic pain outcome tool，CPOT評分）［36］、Richm ond鎮(zhèn)靜-躁動評分（Richmond agitation and sedation scale，RASS評分）［37］對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，在充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)患者器官功能情況選擇鎮(zhèn)靜深度。建議CPOT評分≤2，RASS評分0～-2，使患者保持淺鎮(zhèn)靜水平，并根據(jù)患者情況，盡早停用鎮(zhèn)靜藥物。

5.3.2 術(shù)后急性心力衰竭預(yù)警及重要臟器功能評估 急性心力衰竭作為循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR定義中所包含的嚴(yán)重合并癥，在ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者圍術(shù)期中備受醫(yī)療團隊重視關(guān)注［38］。盡早應(yīng)用急性心力衰竭早期預(yù)警SUPER-score評分（表1）［39］能進行早期預(yù)警，可降低圍術(shù)期急性心力衰竭發(fā)生率，有助于循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者疾病的治療和恢復(fù)。ECMO輔助支持TAVR過程中，需要密切監(jiān)測重要臟器的功能，通過表格化精細(xì)化管理（參考附件1和附件2見本刊網(wǎng)站全文下載），以保護重要臟器功能。

表1 SUPER-score 急性心力衰竭早期預(yù)警評分系統(tǒng)cTable 1 SUPER-score Early Warning Scoring System for Acute Heart Failure

專家意見8：推薦采用急性心力衰竭早期預(yù)警SUPER-score評分工具進行早期預(yù)警，預(yù)防急性心力衰竭再次發(fā)作。

專家意見9：推薦采用ECMO患者每日管理表格對患者進行精細(xì)化管理，重點關(guān)注患者重要臟器功能的早期動態(tài)監(jiān)測、評估、支持與保護。

5.3.3 術(shù)后ECMO管理策略 在TAVR術(shù)后突然發(fā)生的循環(huán)衰竭是危及生命的事件，可能導(dǎo)致心搏驟停或心原性休克［40］。這可能與瓣膜置入后立即心肌頓抑、瓣膜錯位/移位、嚴(yán)重的瓣周或瓣中反流、冠狀動脈阻塞、瓣環(huán)破裂有關(guān)［22，41］。由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，治療可能具有挑戰(zhàn)性。在這種情況下，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和氧合在治療并發(fā)癥方面發(fā)揮重要作用。ECMO可提供有效的心肺支持，為心臟功能恢復(fù)贏得時間。研究發(fā)現(xiàn)，對這類患者在術(shù)后使用ECMO進行支持性管理很有必要［42-43］，還需關(guān)注適合TAVR術(shù)后的ECMO患者的通氣設(shè)置以及凝血功能管理。

專家意見10：TAVR術(shù)后出現(xiàn)血流動力學(xué)崩潰，推薦優(yōu)先使用ECMO穩(wěn)定生命體征，后積極尋找血流動力學(xué)崩潰原因，并對因處理。推薦支持期間根據(jù)患者血流動力學(xué)選擇ECMO流量，采用低流量（1.5～2.2 L/m in）目標(biāo)，早期評估撤機，維持短程支持。應(yīng)注意下肢血運，必要時在超聲引導(dǎo)下行動脈順行灌注管置入術(shù)，改善下肢末端血運。

5.3.4 術(shù)后抗凝管理策略 出血或栓塞等凝血系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥是影響ECMO患者死亡率的主要因素之一，平衡抗凝和出血的矛盾是ECMO管理的重中之重［44］，目前在ECMO期間最常用的抗凝藥物仍是普通肝素［45］，對于存在抗凝血酶（antithrombin，AT）明顯抵抗（AT＜50%）的患者可以補充AT，其他抗凝藥物有直接凝血酶抑制劑（direct throm bin inhibitors，DTIs）如比伐蘆定、阿加曲班等?？鼓O(jiān)測的常用指標(biāo)為活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastintime，APTT）、ACT、抗Xa因子活性［46］。術(shù)后ECMO使用時必需使用抗凝措施以預(yù)防血栓形成。通常在ECMO插管前先首次給予肝素，使得ACT維持在一定范圍內(nèi)。運行過程中持續(xù)泵注肝素，維持ACT水平在140～220 s 范圍內(nèi)［47］。在出現(xiàn)過敏或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或存在普通肝素的其他禁忌證時，比伐蘆定可作為替代抗凝劑［48］。最佳的抗凝治療依賴于對多種抗凝措施的標(biāo)準(zhǔn)化全面評估，并綜合考慮患者的臨床狀態(tài)及其出血或血栓并發(fā)癥風(fēng)險［49］。

專家意見11：推薦術(shù)后抗凝的目標(biāo)維持低抗凝強度（ACT 140～160 s，APTT 60～75 s）、抗凝藥物可以選擇肝素、阿加曲班或比伐蘆定等。

5.3.5 術(shù)后呼吸功能管理策略 患者在TAVR術(shù)后常伴有一定程度的低氧血癥，如合并心功能不全或休克，可加重低氧血癥，部分患者甚至發(fā)生呼吸、心搏驟停。因此在循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR術(shù)后根據(jù)情況恰當(dāng)選擇氧療措施，對于需要機械通氣患者均需采用保護性肺通氣策略，避免繼發(fā)性肺損傷，采用措施預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生。根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果綜合評定患者心肺功能，盡早撤機。

專家意見12：TAVR術(shù)后需要機械通氣患者要采用保護性肺通氣策略，預(yù)防VAP發(fā)生，動態(tài)評估心肺功能，盡早拔除氣管插管，采取預(yù)防措施減少VAP的發(fā)生。

5.3.6 術(shù)后抗生素等藥物應(yīng)用策略 保證術(shù)中無菌操作規(guī)范化，術(shù)后合理規(guī)范地使用抗生素是預(yù)防ECMO輔助TAVR感染的重要手段。術(shù)后抗生素的應(yīng)用策略主要包括預(yù)防性抗菌藥物和治療性抗菌藥物的使用。通常不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于有術(shù)后發(fā)熱、咳痰等感染征象患者，應(yīng)進行相應(yīng)輔助檢查，實驗室確診的細(xì)菌性感染是治療性應(yīng)用抗生素的指征，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)感染部位、基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重程度、既往抗生素用藥史及治療反應(yīng)等綜合考慮給予經(jīng)驗性治療。同時應(yīng)及時留取合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，據(jù)此降階梯治療［50］。

專家意見13：不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、炎癥因子如白介素6和床旁胸片等指標(biāo)，必要時根據(jù)可疑感染部位和感染來源，經(jīng)驗性選用青霉素類或二、三代頭孢菌素。有高齡、免疫缺陷、長期住院或老年病院居住、近期（90 d內(nèi)）抗生素應(yīng)用史等耐藥菌感染高危因素患者，經(jīng)驗性選用酶抑制劑復(fù)合制劑或特殊使用級廣譜抗生素，并盡量在抗生素應(yīng)用之前采集可疑感染部位標(biāo)本送檢，盡快明確病原菌和藥敏情況并積極降階梯治療。

5.3.7 術(shù)后機械輔助裝置的撤除順序 由于循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者病情復(fù)雜，常用的輔助器械包括ECMO、IABP、有創(chuàng)呼吸機等，多種器械輔助的協(xié)調(diào)和管理尤為重要。盡早撤除呼吸機，行清醒ECMO治療，有助于早期康復(fù)、減少呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險、減少血管活性藥物用量，早期經(jīng)口進食有利于減少腸道菌群紊亂、營養(yǎng)不良和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險［51］，根據(jù)臟器功能評估確定輔助設(shè)備撤離順序。ECMO患者容易發(fā)生出血、感染、下肢動脈缺血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等各種并發(fā)癥［52］，原則上在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早撤除ECMO輔助，撤機前需對心肺功能充分評估［53］。IABP可有效減輕心臟后負(fù)荷，改善冠狀動脈灌注，提供部分心功能替代治療，且操作和監(jiān)護相對簡易，在ECMO之后撤除更安全［51］。

專家意見14：ECM O輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR圍術(shù)期患者擬撤除機械性輔助裝置時，應(yīng)根據(jù)患者血流動力學(xué)情況，可選擇TAVR術(shù)后直接撤除ECMO或短期輔助。ECPR或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，聯(lián)合氣管插管有創(chuàng)呼吸機通氣、IABP、連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等器械患者，撤機時應(yīng)根據(jù)具體情況，推薦首先撤除呼吸機行清醒ECMO。

6 ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR并發(fā)癥管理策略

循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者尤其是急診TAVR術(shù)中發(fā)生心搏驟停等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯升高，針對不同的圍術(shù)期并發(fā)癥，合理選擇機械輔助裝置，規(guī)范技術(shù)要點，能提供較好的治療效果。

6.1 心搏驟停

由于TAVR術(shù)中瓣膜釋放瞬間血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及患者高齡、心功能差等不利因素，循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者有可能出現(xiàn)心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥［20，54］，給予ECMO輔助支持治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施［42，55］。發(fā)生心搏驟停的循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，常伴有低血壓、外周灌注不足、或伴炎癥風(fēng)暴、多器官功能衰竭等多種不良情況，給予IABP、CRRT、床旁超聲指導(dǎo)、抗炎藥物等治療可改善患者預(yù)后［56］，并參照《不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識（2020版）》［47］推薦流程對患者進行管理。

專家意見15：循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR圍術(shù)期或非循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR但術(shù)中發(fā)生心搏驟停的患者，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的心搏驟停，建議根據(jù)ECPR管理策略進行管理。

專家意見15.1：推薦ECMO及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動力學(xué)平穩(wěn)時，積極進行血流動力學(xué)評估，確定休克原因及分型；可聯(lián)合應(yīng)用IABP支持治療，降低患者心臟后負(fù)荷，改善患者冠狀動脈及大腦循環(huán)血供［57-58］。如患者出現(xiàn)急性腎損傷、合并炎癥因子風(fēng)暴或有潛在對比劑腎病可能，應(yīng)早期行CRRT［59］，必要時可加用血液灌流，清除炎癥因子。推薦處于炎癥風(fēng)暴的循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者早期使用藥物［60］進行抗炎治療。采用床旁超聲評估心功能及容量，指導(dǎo)救治。推薦該類患者早期管理采用EICU方案（E：ECMO；Ⅰ：IABP；C：CRRT；U：U ltrasound）。

多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測指應(yīng)用當(dāng)前最前沿的技術(shù)實時監(jiān)測大腦病理生理變化和評估大腦功能［61］，從而減少二次腦損傷的發(fā)生［62］，通常包括顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、腦組織氧監(jiān)測、腦代謝監(jiān)測、腦電監(jiān)測、腦血流監(jiān)測等。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和普及，多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測技術(shù)開展應(yīng)用越來越普及。神經(jīng)系統(tǒng)損傷是心搏驟停最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至影響患者循環(huán)和（或）呼吸恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并且由于ECMO患者特殊的病理生理狀態(tài)，許多神經(jīng)損傷的危險因素?zé)o法輕易緩解［63-64］，因此使用多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測及早識別神經(jīng)系統(tǒng)損傷，及時干預(yù)具有重要意義。

專家意見15.2：推薦有條件的單位早期對行ECPR的患者進行多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測，動態(tài)評估神經(jīng)功能狀態(tài)，指導(dǎo)診療方案調(diào)整，改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。

6.2 下肢缺血

下肢缺血是股動脈置管時的常見并發(fā)癥，可能的原因為插管口徑選擇不當(dāng)、置管后管路阻塞、非搏動血流、全身情況或藥物引起的外周血管收縮、靜脈血流瘀滯等［65］。由于手術(shù)操作過后、病態(tài)肥胖、目標(biāo)血管管徑較細(xì)及心搏驟停、動脈無搏動或搏動較弱、大劑量血管活性藥物引起血管痙攣等，ECM O置管困難常見。經(jīng)皮穿刺時穿透血管可以引起大出血，也可形成動靜脈內(nèi)瘺或假性動脈瘤。置入導(dǎo)引鋼絲和破皮也可能引起動脈夾層，或?qū)⒐苈芬脲e誤位置導(dǎo)致血流不暢。

專家意見16：建議安裝ECMO管路前超聲測量動脈管徑選擇合適的動脈插管；必要時術(shù)中導(dǎo)管室X線指導(dǎo)下置管；術(shù)后密切監(jiān)測下肢動脈（如足背動脈）搏動，觀察下肢的皮溫、顏色、硬度、腿圍、關(guān)節(jié)活動度變化，同時可借助超聲技術(shù)測量下肢動脈血流頻譜。對于清醒ECMO的患者，可定期詢問有無肢端感覺異常。發(fā)現(xiàn)下肢缺血時建議給予8 F鞘管建立動脈側(cè)支，改善遠(yuǎn)端肢體灌注。

6.3 血栓栓塞

預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥在ECMO支持的患者管理中至關(guān)重要?？赡艿乃ㄗ觼碓窗ㄑ軆?nèi)血流瘀滯，以及ECMO管路的任何部位，尤其側(cè)支管路血流量較低更易出現(xiàn)血栓。應(yīng)經(jīng)常檢查氧合器及早發(fā)現(xiàn)血栓形成，評估氣體交換效率，監(jiān)測膜肺跨膜壓力。

專家意見17：側(cè)支管路出現(xiàn)血栓時建議更換側(cè)支導(dǎo)管；管路血栓影響ECMO正常運行時可更換整套ECMO裝置。該類并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，定期檢查ECMO管路有無血栓，動態(tài)監(jiān)測ACT、APTT、血栓分子標(biāo)記物和D-二聚體，完善抗凝治療等。

6.4 出血

經(jīng)皮穿刺時穿透血管可以引起大出血，切開置管后可能出現(xiàn)刀口大量滲血，臨床表現(xiàn)為低血壓，低流量，氧供不足甚至死亡。

專家意見18：建議視情況直接壓迫；必要時輸注紅細(xì)胞、血漿等；優(yōu)化抗凝方案；外科干預(yù)。

心律失常、瓣周漏、心臟壓塞、人工瓣膜中心性反流等TAVR常見并發(fā)癥詳見TAVR相關(guān)專家共識，不在本次討論范圍。

7 總結(jié)

ECMO在循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者中的應(yīng)用越來越廣泛，ECMO團隊及TAVR團隊的配合日益密切，在循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者中ECMO的精細(xì)化管理流程是顯著改善循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者的預(yù)后及生存率的關(guān)鍵。但目前針對ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者中的應(yīng)用尚缺乏大型、隨機對照臨床研究，僅有少量病例報道評價了ECMO輔助的可行性、有效性及安全性，目前該領(lǐng)域還需進一步開展研究、總結(jié)經(jīng)驗，完善ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR的管理流程，從而為更多循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者手術(shù)的開展提供更加安全、高效的支撐。

編寫組組長：陳玉國（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），徐峰（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），李傳保（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：安貴鵬（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），邊圓（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳文強（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），谷興華（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），韓小彤（湖南省人民醫(yī)院），姜正明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李瑞建（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），李勇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），劉汝剛（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），劉?。ū本┓e水潭醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），呂瑞娟（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），龐佼佼（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），秦歷杰（河南省人民醫(yī)院），宋光遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），王焱（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），魏捷（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），魏述建（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），邢金燕（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），薛麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），翟茜（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張國強（中日友好醫(yī)院），張海濤（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院），張勁松（江蘇省人民醫(yī)院），張俊杰（南京市第一醫(yī)院），張龍巖（武漢亞心總醫(yī)院）

執(zhí)筆人：邊圓（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），劉海雁（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），高璐瑤（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），楊秀婷（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），曹盛川（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），韓宇（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院），劉維康（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院），劉湘國（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院），夏亞楠（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突