楊小苗

【摘要】 目的 探究前置胎盤(pán)（placenta previa，PP）孕婦臨床特點(diǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）組25例和普通前置胎盤(pán)（PP）組35例，再根據(jù)產(chǎn)后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對(duì)照組?；仡櫡治?0例PP孕婦的臨床基本信息、臨床特征，采用多因素Logistic回歸分析造成PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 孕婦剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、輸血、產(chǎn)前出血人數(shù)、子宮切除占比由高至低為PPP組>PP組>對(duì)照組（P<0.05），終止妊娠孕周由短至長(zhǎng)為PPP組PP組>對(duì)照組（P<0.05），產(chǎn)前出血時(shí)間由早至晚為PPP組>PP組>對(duì)照組（P<0.05），出血量由多至少為PPP組>PP組>對(duì)照組（P<0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，PPP組和PP組孕婦在流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類型、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)附著部位比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論 前置胎盤(pán)尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)會(huì)顯著提高剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)前出血早，增加產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的并發(fā)癥；產(chǎn)后出血是前置胎盤(pán)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；前置胎盤(pán)危險(xiǎn)因素有流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)附著前壁。

【關(guān)鍵詞】 前置胎盤(pán)；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血

中圖分類號(hào)：R714.56? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0062-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.020

前置胎盤(pán)（PP）是指妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口[1]。前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（PPP）是指孕婦有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)瘢痕處。前置胎盤(pán)與子宮內(nèi)膜損傷或病變、宮腔手術(shù)史、多次流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史和輔助生殖技術(shù)等有關(guān)[2]，近年來(lái)其發(fā)病率不斷升高，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.24%～1.57%，國(guó)際發(fā)病率為0.3%～0.5%[3]。前置胎盤(pán)常表現(xiàn)為孕晚期無(wú)痛性出血，易引起植入性胎盤(pán)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、凝血功能異常等并發(fā)癥，是圍生期急診子宮切除的重要原因，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[4-5]。本研究回顧性分析芮城縣人民醫(yī)院收治的60例PP孕婦的臨床基本信息，總結(jié)PP孕婦的臨床特征，并對(duì)造成PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2022年12月于芮城縣人民醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例PP孕婦，將孕婦分為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（PPP）組25例和普通前置胎盤(pán)（PP）組35例，再根據(jù)產(chǎn)后出血量分為出血組22例（出血量≥500 mL）與非出血組38例（出血量<500 mL），選取同期體檢正常孕婦25名為對(duì)照組。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，孕婦分娩周期均≥20周；孕婦及其家屬知情同意本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類疾病、重度子癇前期或溝通有障礙的孕婦；雙胎；孕婦分娩周期均<20周。

1.2 方法 依據(jù)《前置胎盤(pán)的診斷與處理指南（2020）》[6]進(jìn)行PP的診斷及分類，分為2類。（1）前置胎盤(pán)。胎盤(pán)完全或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口，包含以往的完全性和部分性PP。（2）低置胎盤(pán)。胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離<20 mm，包括既往的邊緣性PP，通過(guò)最后1次檢查確定分型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行非條件Logistic多元逐步回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PP組、PPP組及對(duì)照組前置胎盤(pán)臨床特征比較 PP組、PPP組孕婦剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、輸血、產(chǎn)前出血人數(shù)、子宮切除占比均高于對(duì)照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對(duì)照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且PPP組長(zhǎng)于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產(chǎn)前出血時(shí)間均早于對(duì)照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對(duì)照組，且PPP組大于PP組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血單因素分析 2組孕婦流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類型、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)附著部位比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 賦值 將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為自變量，以產(chǎn)后出血作為因變量，進(jìn)行賦值，見(jiàn)表3。

2.4 PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 前置胎盤(pán)臨床特征 PP是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，不同類型PP具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（如無(wú)痛性陰道流血）、終止妊娠方式及妊娠結(jié)局[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PP組、PPP組孕婦剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、輸血、產(chǎn)前出血人數(shù)、子宮切除占比均高于對(duì)照組，且PPP組高于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組終止妊娠孕周短于對(duì)照組，且PPP組短于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且PPP組長(zhǎng)于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組產(chǎn)前出血時(shí)間均早于對(duì)照組，且PPP組早于PP組（P<0.05）；PP組、PPP組出血量均大于對(duì)照組，且PPP組大于PP組（P<0.05）。表明PP尤其是PPP會(huì)顯著提高剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)前出血早，導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的并發(fā)癥增加。PP組在孕26周時(shí)、PPP組在孕13周時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)陰道出血，表明產(chǎn)前出血時(shí)間與胎盤(pán)位置有關(guān)，即胎盤(pán)下緣越靠近宮頸口，出血發(fā)生時(shí)間越早，隨著妊娠周期不斷延長(zhǎng)，靠近子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)在子宮下段伸展?fàn)坷^(guò)程中，易與附著的子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離，引起血竇破裂出血。PPP胎盤(pán)附著位置異常，導(dǎo)致胎盤(pán)植入及產(chǎn)后出血率提高，合并胎盤(pán)植入易發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（dessiminated intiavascular coagulation，DIC）、子宮切除等不良妊娠結(jié)局[9]。

3.2 PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素 隨著產(chǎn)科技術(shù)不斷發(fā)展，PP診斷及治療技術(shù)明顯提高，延長(zhǎng)了孕婦妊娠時(shí)間，降低產(chǎn)后出血量及子宮切除率，改善了母嬰結(jié)局。但剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率仍較高，常引起失血性休克、DIC等并發(fā)癥，甚至需切除子宮以止血。本研究Logistic多因素分析結(jié)果顯示，流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)附著前壁均是造成PP孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。多次宮腔操作及分娩會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，發(fā)生血液供給障礙，前置胎盤(pán)及胎盤(pán)粘連以此為基礎(chǔ)，延伸胎盤(pán)發(fā)育面積及附著深度，導(dǎo)致胎盤(pán)植入[10]，而粘連、植入的胎盤(pán)無(wú)法自然剝離，需人工清除植入子宮肌層的胎盤(pán)組織，從而造成出血量增加；胎盤(pán)廣泛植入者需行子宮切除，導(dǎo)致出血增加；剖宮產(chǎn)術(shù)后會(huì)形成瘢痕子宮，瘢痕愈合后存在凹陷，孕囊著床后形成瘢痕妊娠，胎盤(pán)極易附著于瘢痕部位，形成PPP，羊水會(huì)通過(guò)胎盤(pán)剝離創(chuàng)面進(jìn)入血竇，引發(fā)急性DIC，提高產(chǎn)婦術(shù)后凝血障礙性大出血發(fā)生率[11]。故臨床應(yīng)重視多次宮腔操作、既往有剖宮產(chǎn)史對(duì)術(shù)后出血的影響。完全性前置胎盤(pán)附著于子宮前壁下段，壁層局部肌層菲薄，胎盤(pán)娩出后收縮力低，血竇無(wú)法正常關(guān)閉，導(dǎo)致出血量增加[12]。

綜上所述，前置胎盤(pán)尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)會(huì)顯著提高剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致產(chǎn)前出血早、孕周短、出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血及子宮切除率高。產(chǎn)后出血是前置胎盤(pán)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。造成前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素有流產(chǎn)或?qū)m腔操作次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)附著前壁。

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（收稿日期：2023-09-28）