鄧蘭輝

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折患者的臨床效果比較。方法 選取2020年1月—2022年2月于南城縣中醫(yī)院接受手術(shù)治療的73例脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)雙盲法將患者分為對(duì)照組與觀察組。其中對(duì)照組36例接受切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組37例接受經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，比較分析2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、臨床療效、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、患肢腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯更短，術(shù)中出血量更少（P<0.05）。與對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率77.78%相比，觀察組手術(shù)優(yōu)良率94.59%明顯更高（P<0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（hospital special surgery knee score，HSS）評(píng)分及踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Kofoed）評(píng)分均明顯更高（P<0.05）。與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.67%相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.70%明顯更低（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)脛骨骨折患者，選擇經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療比切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)療效及安全性更優(yōu)，更有助于患者踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)后更佳。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折；經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)；關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào)：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.011

脛骨骨折為常見的骨折類型之一，多由交通事故、沖撞等外界暴力性損傷引起，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以腫脹與疼痛等為主要癥狀。人體脛骨前內(nèi)側(cè)血供相對(duì)于其他骨骼較差，一旦骨折發(fā)生，將會(huì)造成骨折血供不足，嚴(yán)重影響患者肢體功能，甚至骨折端延遲愈合或者不愈合[1]。手術(shù)是脛骨骨折患者治療的主要方式。既往應(yīng)用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療雖能取得一定的效果，但該術(shù)式需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力對(duì)骨折端進(jìn)行固定，對(duì)骨折端血管的壓迫較大，極易影響血供，易引起諸多不良現(xiàn)象，如內(nèi)固定斷裂、切口感染等[2]。隨著新型固體材料的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)為治療脛骨骨折提供了新思路[3]。基于此，本研究對(duì)2020年1月—2022年2月于南城縣中醫(yī)院接受手術(shù)治療的73例脛骨骨折患者分別開展經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年2月于南城縣中醫(yī)院接受手術(shù)治療的73例脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)雙盲法將患者分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組36例，觀察組37例。對(duì)照組男性20例，女性16例；年齡23～60歲，平均（45.12±6.75）歲；致傷原因，交通事故12例，跌倒扭傷11例，重物砸傷10例，其他3例；脛骨干骨折20例、脛骨平臺(tái)骨折16例。觀察組男性23例，女性14例；年齡23～60歲，平均（45.29±6.53）歲；致傷原因，交通事故10例，跌倒扭傷15例，重物砸傷8例，其他4例；脛骨干骨折22例、脛骨平臺(tái)骨折15例。2組各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比價(jià)值高。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《實(shí)用骨科治療與康復(fù)》[4]制定的脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；因外傷導(dǎo)致脛骨骨折，且既往無脛骨損傷史；患者具備手術(shù)治療指征；患者及其家屬知情同意加入研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能疾病者；因病理性因素導(dǎo)致脛骨骨折者；合并肺部感染、急性心肌梗死等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；骨折區(qū)存在急性感染者。

1.2 方法 2組患者術(shù)前先進(jìn)行脛骨全長正側(cè)位X射線檢查，觀察骨折情況及周圍軟組織受損情況。術(shù)前均實(shí)施跟骨結(jié)節(jié)骨牽引、消腫與清創(chuàng)等處理，將患者患肢抬高，觀察骨折周圍軟組織腫脹是否消除并達(dá)到手術(shù)要求，待骨折四周水皰消失且皮膚有褶皺出現(xiàn)即可進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組行切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，予以患者連續(xù)硬膜外麻醉，同時(shí)常規(guī)鋪巾，綁好止血帶后根據(jù)患者骨折部位選擇手術(shù)切口，充分暴露患者骨折端后，盡可能解剖復(fù)位并放置長度合理的解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。觀察組行經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外麻醉后在患者患肢上部做止血處理，在C型臂透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，保證骨折端無旋轉(zhuǎn)移位。觀察患者復(fù)位情況，若難以復(fù)位，于骨折處做小切口，拉出軟組織后復(fù)位；針對(duì)骨折處明顯移位者，將單枚拉力螺釘固定于合適位置，在皮外端對(duì)遠(yuǎn)端與近端的螺釘位置進(jìn)行定位，在鋼板置入一端處做切口，長度為3 cm，直至患者骨膜，在另一端做2 cm切口，將鋼板放置后利用透視觀察并確認(rèn)骨折端復(fù)位情況，在放置良好的情況下分別于兩端置入3～4枚螺釘，沖洗切口后做縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、患肢腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。（2）療效判定。于術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者骨折完全愈合，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)85%以上，對(duì)抗力量良好且行走步態(tài)正常為優(yōu)；患者骨折基本愈合，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)50%～85%，對(duì)抗力量稍弱且行走步態(tài)基本正常為良；患者骨折愈合不良，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不足50%，無對(duì)抗力量且跛行明顯為差。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）關(guān)節(jié)功能。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，以踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Kofoed）和改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表（hospital special surgery knee score，HSS）為評(píng)價(jià)工具，主要評(píng)價(jià)疼痛、活動(dòng)度及功能方面，各項(xiàng)評(píng)分總分均為100分，評(píng)分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。（4）記錄2組患者術(shù)后發(fā)生的切口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、患肢腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組臨床療效比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率較對(duì)照組高（P<0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月Kofoed、HSS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Kofoed及HSS評(píng)分均較對(duì)照組高（P<0.05），見表3。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨是具有傳導(dǎo)下肢力量作用的重要骨骼，一旦受到暴力作用，將會(huì)導(dǎo)致脛骨骨質(zhì)不連續(xù)而發(fā)生骨折，導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈疼痛等癥狀。若骨折線未涉及關(guān)節(jié)面，可通過保守治療促進(jìn)對(duì)位與對(duì)線的良好恢復(fù)；若骨折線已涉及關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)移位，并且嚴(yán)重影響下肢功能，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，預(yù)防后遺癥的發(fā)生[5]。切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床為脛骨骨折患者開展手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用的術(shù)式之一，該手術(shù)在治療中可維持脛骨骨折患者正常的解剖結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后畸形，但脛骨附近軟組織較多，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)在術(shù)中需做較長切口，會(huì)加重患者周圍組織創(chuàng)傷程度，從而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。為了克服切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)的弊端，臨床不斷探尋可替代該術(shù)式治療脛骨骨折的內(nèi)固定方法。

經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)所使用的鎖定鋼板材料較為特殊，可在一定程度上提升脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性。固定鋼板為自帶螺紋的骨折固定器械，可保障螺釘和鋼板融為一體，達(dá)到穩(wěn)定的作用，有利于進(jìn)一步提高脛骨骨折患者的臨床治療效果[7]。劉少亮[8]研究發(fā)現(xiàn)，在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定術(shù)，患者住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)相比明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、患肢腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間明顯更短，術(shù)中出血量明顯更少（P<0.05），提示經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)療效更理想，可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。而經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，術(shù)中采用小切口，在C形臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下觀察患者骨折端情況，不剝離骨膜，盡可能減少骨折端暴露以及周圍軟組織的分離，保證骨折端四周軟組織的完整性，減輕對(duì)骨膜的壓迫，有利于縮短手術(shù)治療時(shí)間，避免切口過大或手術(shù)時(shí)間過長而增加患者術(shù)中出血量[9]。同時(shí)，應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)為患者治療時(shí)，使用的螺釘相對(duì)較少，不會(huì)對(duì)骨折端造成過大的壓力，可保護(hù)骨折端的血運(yùn)，為骨骼生長發(fā)育的生理環(huán)境創(chuàng)造游離條件，再加上該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可進(jìn)一步加快術(shù)后康復(fù)速度。

本研究分析2組術(shù)后不同階段的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示觀察組Kofoed及HSS評(píng)分明顯更高（P<0.05），提示與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，采用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)更有助于改善患者踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)樵诠潭ㄦi定鋼板時(shí)，骨骼和接骨板中間留有一定間隙，一定程度上避免了對(duì)血管的壓迫，保障骨折區(qū)域的血流供給正常，可有效促進(jìn)骨折的愈合，有助于加快骨痂生成及骨折的恢復(fù)速度[10]。同時(shí)，鎖定鋼板為內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)面重合，且不會(huì)對(duì)骨面造成過大的壓迫，相對(duì)于切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)而言更有利于改善患者的踝、膝關(guān)節(jié)功能。相關(guān)研究指出[11]，人體脛骨前軟組織較為薄弱，尤其是脛前內(nèi)側(cè)僅存在皮膚與較薄的皮下組織，骨折發(fā)生將會(huì)直接破壞髓腔、骨內(nèi)外膜，顯著減少骨折部位與骨折遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨感染、骨不連接發(fā)生等不良事件的發(fā)生，對(duì)預(yù)后造成不利影響。本研究結(jié)果提示，觀察組行經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低（P<0.05），這與陳超等[12]研究結(jié)果基本符合。由此可見，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠降低患者術(shù)后切口感染、骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因?yàn)閼?yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，醫(yī)務(wù)人員在設(shè)計(jì)切口與手術(shù)操作上對(duì)軟組織的剝離較少；鎖定鋼板的內(nèi)支架無需借助鋼板與骨之間的加壓摩擦力發(fā)揮維持效果，能夠保護(hù)骨皮質(zhì)的血液循環(huán)與骨折端血運(yùn)；患者術(shù)后早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠增加術(shù)后活動(dòng)量，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨骨折患者治療中的臨床效果優(yōu)于切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。該術(shù)式一方面具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，可有效加快患者恢復(fù)速度；另一方面能夠促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 王曉飛，馬躍，王苗，等.脛骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮置入鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的臨床比較[J].河北醫(yī)藥，2021，43（15）：2316-2319.

[2] 胡超華，朱寧，劉華之，等.切開復(fù)位內(nèi)固定法和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板法治療脛骨骨折的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（13）：112-114.

[3] 張景玉.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折治療療效及術(shù)后恢復(fù)影響的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2020，28（7）：3-5.

[4] 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5] 黃新周，吳波，李園園，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定與髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折的隱性失血量對(duì)比[J].中國骨傷，2020，33（8）：721-724.

[6] 余金林.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與常規(guī)解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折的臨床療效比較分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2020，49（3）：72-73.

[7] 范立洪.傳統(tǒng)切開復(fù)位普通鋼板和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2020，37（2）：245-248.

[8] 劉少亮.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2020，29（9）：1605-1607.

[9] XIANG G，DONG X，JIANG X，et al.Comparison of percutaneous cross screw fixation versus open reduction and internal fixation for pelvic day type Ⅱ crescent fracture-dislocation：case-control study[J].J Orthop Surg Res，2021，16（1）：36.

[10] 楊輝，鄔夏榮.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在脛骨干骨折患者治療中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)療裝備，2020， 33（10）：88-89.

[11] 孫軍，疏致富，羅輝耀.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在脛骨骨折治療中的比較[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2020，5（12）：36-38.

[12] 陳超，羅家良，楊輝，等.經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨骨折患者的效果研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（1）：109- 111.

（收稿日期：2023-09-22）